小兒咳嗽PPT課件

1、.,1,.,2,一、咳嗽的利弊 咳嗽是氣道重要的防御反射?？人阅墚a(chǎn)生強(qiáng)大的呼氣氣流，對(duì)清除氣道黏液和異物是有益的。,但是劇烈咳嗽所形成的胸腔內(nèi)壓可高達(dá)300 mmHg，呼氣流速達(dá)500碼/小時(shí)（音速的85%）和腹內(nèi)壓增加，可導(dǎo)致心血管、神經(jīng)、胃腸道、泌尿生殖、骨骼肌和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。常見(jiàn)有煩躁、疲憊無(wú)力、夜間失眠、肌肉酸痛、聲音沙啞和尿失禁等。所以當(dāng)咳嗽影響工作、學(xué)習(xí)、睡眠、進(jìn)食等，則成為病態(tài)，是呼吸系統(tǒng)的重要癥狀。,.,3,二、咳嗽的產(chǎn)生機(jī)制,咳嗽是一種神經(jīng)反射過(guò)程，大部分咳嗽刺激來(lái)自于呼吸道粘膜表面的感受器，這些刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維傳入咳嗽中樞（延髓）。部分刺

2、激來(lái)自于呼吸道以外的器官和組織，一般由迷走神經(jīng)傳到咳嗽中樞。迷走神經(jīng)廣泛分布于耳、咽、喉、支氣管、胸膜、肺及內(nèi)臟各處。這些部位的刺激作用于迷走神經(jīng)的感覺(jué)支而傳到咳嗽中樞?？人灾袠袀鞒錾窠?jīng)沖動(dòng)經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)至咽肌、聲門(mén)和膈肌等呼吸肌引起咳嗽動(dòng)作，清除各類刺激物。,.,4,咳嗽刺激是由一些病原體、致病因子、理化刺激因素等作用于咳嗽受體，而產(chǎn)生的?？人允荏w包括兩大類：A纖維，屬快調(diào)節(jié)延伸受體，主要集中在氣管隆突,受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發(fā)生反應(yīng)；C纖維，其末梢位于咽部、支氣管樹(shù)和肺泡，主要對(duì)化學(xué)性刺激物，如巰甲丙脯酸、某些炎癥介質(zhì)(如緩激肽)等發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)也受某些機(jī)械力的刺激，C纖維

3、所含神經(jīng)肽類物質(zhì)(如P物質(zhì))的釋放又可以增強(qiáng)A纖維的活化。,.,5,三、咳嗽的分類與定義,1、急性咳嗽4周,2、慢性咳嗽4周,3、干性咳嗽,4、濕性咳嗽（有痰）,不明原因慢性咳嗽定義（非特異性咳嗽）,（咳嗽時(shí)間超過(guò)4周，X線胸片無(wú)明顯異常者）,.,6,01,咳嗽變異性哮喘,04,02,06,感染后咳嗽,異物吸入,四、兒童慢性咳嗽(胸片正常)的常見(jiàn)原因,03,05,上氣道咳嗽綜合征,胃食管反流性咳嗽,心因性咳嗽,04,.,7,咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一或主要癥狀的一種特殊類型的哮喘。機(jī)制是輕微的氣道收縮并不伴有肺功能的減弱或喘鳴；咳嗽受體敏感性增加。 持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)

4、、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)。有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷。,咳嗽變異性哮喘（CVA）,01,.,8,.,9,案例一,.,10,案例二,.,11,案例三,.,12,咳嗽變異性哮喘治療與預(yù)后 避免接觸過(guò)敏原。采取與典型哮喘相似的治療方案。吸入激素的治療時(shí)間不少于6-8周。 如果顯示氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多，考慮附加白三烯受體拮抗劑治療。大部分患兒經(jīng)過(guò)治療后咳嗽癥狀消失，但有部分停藥后咳嗽重現(xiàn)，30%會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷南?.

5、,13,02,上氣道咳嗽綜合征,各種鼻炎（過(guò)敏性及非過(guò)敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽。既往診斷鼻后滴漏綜合征，意即鼻腔炎癥分泌物通過(guò)鼻后孔倒流入咽，甚至氣管，并刺激其咳嗽感受器而產(chǎn)生慢性咳嗽。 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體味改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁粘液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛、頭暈、低熱等。檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁粘液樣物附著。針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT

6、片可見(jiàn)相應(yīng)改變。,.,14,.,15,案例一,.,16,案例二,.,17,治療方法,過(guò)敏性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征，抗組胺藥物+減充血?jiǎng)┦亲畛Ｓ玫某跏贾委煟鹦r(shí)間多需1周。對(duì)抗組胺藥物效果不佳者可加用白三烯受體拮抗劑。 盡可能避免接觸過(guò)敏原，必要時(shí)脫敏治療。 鼻用糖皮質(zhì)激素是控制過(guò)敏性鼻炎最有效的藥物，一般主張?jiān)诎Y狀控制后逐漸降級(jí)至最低需要量并維持一段時(shí)間。較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療仍然是目前兒童慢性鼻竇炎的主要治療手段。療程可能需要4-6周甚至更長(zhǎng)，一般需要用至癥狀緩解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入減充血?jiǎng)┛扇〉幂^好的輔助作用。鼻竇內(nèi)規(guī)鏡手術(shù)、腺樣體切除等。 兒童的鼻炎與鼻竇炎常合并存在，稱之

7、為鼻-鼻竇炎。鼻竇炎大多先有過(guò)敏性鼻炎，由于鼻竇開(kāi)口受炎癥影響而引流不暢，并導(dǎo)致細(xì)菌繼發(fā)感染，因而常需加用抗過(guò)敏治療，必要時(shí)加用鼻吸入激素治療。,.,18,03,感染后咳嗽,感染所致氣道上皮的完整性受到破壞，粘膜下神經(jīng)末梢暴露，對(duì)各種刺激包括冷空氣、煙霧的敏感性增高。氣道炎癥持續(xù)，暫時(shí)的氣道高反應(yīng)存在 隨著氣道粘膜上皮修復(fù)和炎癥的消退，氣道反應(yīng)性恢復(fù)正常，咳嗽自然緩解，此過(guò)程多需要1-3周，10%可能在4周后仍有癥狀導(dǎo)致慢性咳嗽。 近期有明確的呼吸道感染史，咳嗽呈刺激性干咳或伴有少量白色粘痰，胸部X線檢查無(wú)異常，肺通氣功能正常，咳嗽通常具有自限性 如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。 某些病

8、原感染可導(dǎo)致慢性咳嗽，如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、巨細(xì)胞包涵體病毒。肺炎支原體引起的咳嗽常為陣發(fā)性痙攣性干咳、夜間重，而肺部體征常不明顯。遷延性細(xì)菌性支氣管炎引起兒童慢性咳嗽的比例高達(dá)39.8%。,.,19,案例,.,20,治療方法,主要是針對(duì)病原治療，輔以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理。多數(shù)患兒可隨時(shí)間而減輕無(wú)需特殊處理，對(duì)癥狀明顯且持續(xù)存在者可考慮使用抗膽堿能藥物或皮質(zhì)激素霧化吸入或抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑。部分患兒難以區(qū)別感染性與感染后咳嗽，可適當(dāng)試用相應(yīng)的抗菌藥物。,.,21,胃食管反流性咳嗽,04,胃食管反流在嬰兒期是一種生理現(xiàn)象，健康兒童胃食管反流發(fā)生率為40%-65%，1-

9、4月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時(shí)就會(huì)成為疾病即胃食管反流病，胃食管反流病在兒童患病率約15% 胃食管反流病會(huì)同時(shí)伴有慢性咳嗽。 陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生在夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形 可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或遲滯。,.,22,案例一,.,23,案例二,.,24,治療癥狀較輕者，通過(guò)改變飲食和體位達(dá)到治療目的。藥物治療要求時(shí)間長(zhǎng)，強(qiáng)度足夠大，一般2-4周起效，無(wú)消化道癥狀的咳嗽需要2-3個(gè)月才有效果，咳嗽終止后再繼續(xù)治療3月：奧美拉唑、雷尼

10、替丁、嗎丁啉。手術(shù)治療：藥物治療3月無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)。,.,25,異物吸入,咳嗽是氣道異物吸入后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。70%的氣道異物吸入患兒表現(xiàn)為咳嗽，其他的癥狀有呼吸音降低、喘息、窒息等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張。異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。,05,.,26,心因性咳嗽,年長(zhǎng)兒多見(jiàn)。日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失。常伴有焦慮癥狀。不伴有器質(zhì)性疾病。必須排除抽動(dòng)性疾病。經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療咳嗽明顯改善。,06,.,27,兒童慢性咳嗽病因診斷原則 重視病史與

11、體檢，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)病史與體檢結(jié)果選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行，如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。 常用輔助診斷措施 胸片和（或）肺通氣功能。選擇性的檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)、過(guò)敏原檢查、鼻竇X片或CT、誘導(dǎo)痰檢查、支氣管鏡、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)。,.,28,五、常見(jiàn)誤區(qū),1、咳嗽必須使用鎮(zhèn)咳藥？ 慢性咳嗽在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥。可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。非那根可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用后會(huì)減少孩子的哭鬧而忽視了不良反應(yīng)：煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常，甚至呼吸暫停。 慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則。不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?。常用藥物有：沐舒坦（鹽酸氨溴索）、艾舒（愈創(chuàng)木酚甘油醚）、吉諾通（桃金娘油）、中藥?kù)钐祫?2、咳嗽必須使用抗生素？ 咳嗽分為感染性咳嗽和非感染性咳嗽。抗生素?zé)o法治愈過(guò)敏性疾病相關(guān)的咳嗽和消化道疾病引起的咳嗽?？股?zé)o鎮(zhèn)咳作用。,.,29,3、中藥的鎮(zhèn)咳藥更好嗎？,.,30,4、川貝+冰糖+生梨有鎮(zhèn)咳作用嗎？ 川貝母性味苦，具有清熱散結(jié)、潤(rùn)肺的功效。燥熱咳嗽表現(xiàn)為口干、痰少稠黏、