嬰幼兒食物過敏及牛奶蛋白過敏的預防和診治ppt課件

1、.,1,嬰幼兒食物過敏 及牛奶蛋白過敏的預防和診治,.,2,過敏的流行病學趨勢及嬰兒 期常見過敏原 過敏的發(fā)病機理 過敏預防 過敏預防總體建議 CMPA的診斷和治療,內(nèi)容,.,3,過敏 全球性的健康問題,過敏：位于全球疾病的第六位，WHO 哮喘：3億 特應性皮炎：30%（2歲以下的兒童） 美國每年特應性皮炎醫(yī)藥費用：3億6千4百萬美元 食物過敏發(fā)生率:4-6%兒童 中國和發(fā)達國家一樣也呈快速上升趨勢,.,4,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1998;351:1225,5%,兒 童 哮 喘 與 過 敏-國際流行病學研究,.,5,兒童過敏人數(shù)急劇增加-1,近幾十年西方

2、工業(yè)國家兒童特應性皮炎的流行狀況,Elchenfield 2003,.,6,上海市0歲14歲兒童支氣管哮喘患病率10 年內(nèi)上升了153%,上海醫(yī)學會兒科呼吸組. 上海市0 歲14 歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查. 臨床兒科雜志, 2002, 20(3): 146-149,兒童過敏人數(shù)急劇增加-2,.,7,過敏性鼻結(jié)膜炎,特應性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）,早期阻斷過敏歷程非常重要！,過敏歷程,食物過敏的 胃腸道癥狀,特應性皮炎,支氣管哮喘,食物過敏的胃腸道癥狀和特應性皮炎是過敏歷程的早期癥狀,.,8,易導致過敏的過敏原,5種最常見的過敏原(90%),其他,牛奶 大

3、豆 小麥 花生 / 堅果 雞蛋,牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原 大多數(shù)普通配方由牛乳改進而來,.,9,食物過敏交叉反應,同類食物交叉反應 對牛奶過敏, 對羊奶、馬奶也可能過敏 對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏 不同類食物交叉過敏 對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏（歐洲） 因此，當嬰兒發(fā)生食物過敏時， 食物替代是不安全的,.,10,IgE誘導過敏的簡化機理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細胞，Th2=T輔助細胞-2淋巴 B=B淋巴細胞；TCR=T細胞抗原受體；IL-4=白細胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,過敏的機制:致敏階段和發(fā)敏階段,無臨床癥狀,.,11,過敏發(fā)生的進展,出生時,T

4、h2 過敏,Th1 耐受,Th 調(diào)節(jié),.,12,大分子抗原,腸道屏障功能不成熟,.,13,嬰兒免疫應答不平衡,出生后增強Th1的優(yōu)勢和/或削弱Th2優(yōu)勢，有利于減低過敏的發(fā)生,.,14,過敏風險與遺傳因素,嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風險與遺傳史的關系,（Croner1992）,.,15,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母親 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食,一級預防的營養(yǎng)措施,.,16,母乳喂養(yǎng) 最佳過敏預防措施,.,17,母乳喂養(yǎng)可以預防過敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic dis

5、ease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂養(yǎng)明顯降低特應性皮炎和呼吸道過敏發(fā)病率,年,.,18,母乳與過敏預防,母乳喂養(yǎng)需至 少4個月以上才 會對預防過敏 產(chǎn)生作用,.,19,“不能純母乳喂養(yǎng)，怎么辦？”,產(chǎn)房,過 敏,Host, 1988,應選擇低敏水解配方，越早越好！,.,20,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食,一級預防的營養(yǎng)措施,.,21,致敏潛力 Potential for Hypersensit

6、ivity,蛋白質(zhì)分子大小和致敏性,免疫系統(tǒng) Immune System,.,22,如何降低蛋白質(zhì)的致敏性?,加熱處理-打斷構(gòu)象性抗原決定基 Heat treatment 酶解處理-打斷順序性抗原決定基 Enzymatic hydrolysis,.,23,根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為： 適度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：幾乎沒有抗原性（致敏性） 根據(jù)蛋白質(zhì)來源，可分為： 乳清蛋白或酪蛋白水解產(chǎn)物,低敏蛋白水解產(chǎn)物,.,24,適度水解/完全水解的不同作用,完全水解 eHF,.,25,各試驗組1周歲時致敏反應的發(fā)生率 (n=904),百分比,A

7、ccepted for publication , JACI,適度水解乳清蛋白配方 可誘導口服免疫耐受,.,26,適度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的預防過敏研究,特應性皮炎的累積發(fā)病率,.,27,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食,一級預防的營養(yǎng)措施,.,28,益生菌的特點,非致病性 不會被機械消化過程所破壞 不會被胃酸和膽汁消化 可以粘附于腸道上皮或在腸道內(nèi)形成細菌集落 對宿主有一定益處,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,.,29,厭

8、氧菌，無活力，革蘭氏陽性彎曲桿菌 產(chǎn)酸：醋酸和乳酸 pH = 5.5時生長受抑 不被腸道消化，在糞便中存在 母乳喂養(yǎng)的嬰兒的微生物群中大部分是雙歧桿菌,雙歧桿菌,雙歧桿菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12,.,30,益生菌預防特應性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079. Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51 CI (0

9、.32-0.84),RR=0.57 CI (0.33-0.97),* P0.05,*,*,.,31,益生菌治療特應性皮炎,* P = 0.01 compared to EHF; SCORAD range in parenthesis,Isolauri E., et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1604-1610.,*,(4.5 - 18.2),(0.1 - 8.7),(0.0 - 3.8),*,.,32,雙歧桿菌的安全性,含雙歧桿菌B.lactis 的嬰兒配方:15年，30個國家 15項臨床試驗，研究對象1800多名嬰兒，半數(shù)接受了雙歧桿菌B.lactis 從出生

10、開始給嬰兒喂養(yǎng)含雙歧桿菌B.lactis 的配方奶被認為是安全的 (Generally Regarded as Safe，GRAS) 美國FDA，歐洲EFSSA，法國AFSSA已經(jīng)批準其使用于初生嬰兒配方 其用量和質(zhì)量控制不同于其他添加物,.,33,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食,一級預防的營養(yǎng)措施,.,34,4個月前不添加固體食物 4-6個月無研究 6個月后存在爭議 APP 建議（過敏高風險嬰兒） 延遲添加固體食物至6個月后 延遲高致敏食物的引入至一歲以后,固體食物引入與過敏預防,有證據(jù)證明早期引入固體食物可能增加濕

11、疹的風險,.,35,純母乳喂養(yǎng)至少6個月 如不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足，建議至少從出生至6個月使用適度水解配方 6個月后引入固體食物,過敏預防總體建議,牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷與 治療,陳同辛 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 上海市兒科醫(yī)學研究所,在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應 5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀 發(fā)病率實際為2%-3%（激發(fā)試驗結(jié)果）,牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率,兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應性疾病的臨床過程,1749嬰兒（1年中出生）,117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀,39（2.2%）（1.5-2.9%）

12、確診CMPA/I,78未確診CMPA/I,9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMP,Fig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) dur

13、ing the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows mi

14、lk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of 0.20.9%),Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的預后（1）,Host A, et al. Clinical

15、course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的預后（2）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15):

16、2328,CMPA/I的預后（3）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,Fig1 疑似食物過敏患兒的臨床評估,病史,發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素所致的相關癥狀、家族或個體特應性疾病史,體格檢查,檢查食物過敏的體征、與相關疾病鑒別,篩查試驗,血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑

17、貼試驗、膳食回避試驗,診斷確定,對照的口服激發(fā)試驗,*必要行胃腸病學試驗 （內(nèi)窺鏡、組織學、炎性標記、胃腸動力）,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,牛乳蛋白過敏的表現(xiàn) (CMPA),大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀,大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀 癥狀: 嘔吐, 胃腸道癥狀: 食用后最快1-2小時 腹瀉: 食用后2-6 小時,Host et al., Allergy 1990,食物過敏: 癥狀,急性過敏綜合征 !,喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎,濕

18、疹 搔癢 皮疹 蕁麻疹 水腫 干燥,腹瀉 直腸出血 嘔吐 拒食 生長發(fā)育遲緩 反流 便秘 腹痛,口腔過敏綜合征 咽/ 唇 /舌 水腫 / 搔癢,特應性皮炎（AD）與CMPA/I,單純AD（平均年齡17.6m） : CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例） 1 歲內(nèi)CMPA/I兒童 : AD發(fā)生率40%-50 %,Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8,吞咽困難，嘔血，黑便 反芻，惡心/噯氣 弓腰，心動過緩 呃逆， SANDIFERS 綜合征 吸入，喉炎/喘鳴 感染，聲嘶,腹瀉， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血， 過敏癥 便秘，濕疹/皮炎 血管性水腫，

19、嘴唇水腫 蕁麻疹/搔癢,易激惹 腸絞痛 拒食 生長發(fā)育障礙 嘔吐 反流 缺鐵性貧血 呼吸暫停/嬰兒猝死綜合 征 喘息 睡眠障礙,胃食管返流,牛奶蛋白過敏,胃食管返流和牛奶蛋白過敏,Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,16%-42%胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀,食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影響,19例CMPA/I嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、9例胃/十二指腸炎性 AAF治療3個月，2周內(nèi)癥狀緩解 激發(fā)試驗：12/19 不耐受普通嬰兒奶粉,牛奶蛋白過敏,嬰兒腸痙攣,胃食管返流癥,食物過敏嬰兒的胃食

20、管返流性疾病、腸痙攣和便秘,CMPA/I或食物過敏可能導致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應 需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標,最常為IgE識別: 酪蛋白和-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原 75% 牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏,牛乳,乳清蛋白 20%,酪蛋白 80%,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002,牛乳蛋白過敏原,體內(nèi)、外過敏原檢測,皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整CMP提取液 血清特異性IgE水平檢測：RAST 斑貼試驗（APT）：非IgE介導的過敏反應 食物激發(fā)試驗

21、：金標準,皮膚點刺試驗（SPT）,風團3mm，伴有皮膚潮紅 風團陰性對照的風團3mm，且陽性對照風團50% 風團8mm（牛奶蛋白過敏100 %特異性）,Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.,對IgE介導的過敏反應的檢測 何為陽性 ?,* SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚并不一定過敏 * 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介導的過敏 * 特異性低：陽性反映對于激發(fā)

22、試驗的預期不確定,RAST 特異性IgE檢測,特異性強，敏感性差 高陰性預測值 低陽性預測值，通常不如皮膚試驗敏感 優(yōu)點：,Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24,不受藥物和過敏癥狀影響 可排除皮膚假陽性結(jié)果 用于嚴重皮炎不能做皮試者,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,特異性IgE水平與激發(fā)試驗存在相關性，可預測激發(fā)試驗的結(jié)果（95%）,診斷性食物激發(fā)試驗,（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準

23、）,激發(fā)之前首先應回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預期值確定是否性激發(fā)試驗 方法（CPMA）：,先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無反應后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性,對于牛奶過敏的嬰兒和兒童必需有一種替代配方,預防牛乳過敏的最新方案,科學與消費者益處,益處,一級預防: “高風險嬰兒” (長期預防) 二級預防/治療,科學理論,適度水解蛋白配方誘導免疫口服耐受 完全水解蛋白配方避免激活肥大細胞,應用,適度水解蛋白配方 (pHF),完全水解蛋白配方 (eHF),蛋

24、白質(zhì)水解片段,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營養(yǎng) (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) 此外, 由于存在交叉過敏的危險- 不建議用于已被證實或懷疑為牛奶過敏的嬰兒,食物過敏的治療,大豆蛋白配方:,沒被改良的哺乳動物和豆與米類奶制品,可能的致敏原 牛奶過敏的嬰兒對大豆蛋白有過敏反應 (Klemola et al, J Pediatr, 2002) 通常不建議使用于嬰兒和兒童,單純母乳喂養(yǎng) 嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA） 的診斷和治療方案,適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師,Vandenplas Y

25、, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀： 胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺鐵性貧血 皮膚：特應性皮炎 全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)

26、持續(xù)3w 其他：少見,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)： 但母親膳食回避：不攝入CMP 2w（伴有特應性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應達4w），同時補充鈣劑，不食用雞蛋,癥狀有改善,癥狀無改善,母親恢復正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避,癥狀有改善,癥狀無改善,重新攝入CMP,癥狀再現(xiàn)： 母親繼續(xù)膳食回避 補充鈣劑,癥狀未再現(xiàn)： 重新攝入雞蛋并隨訪觀察,轉(zhuǎn)奶后應食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到912m大小，但持續(xù)時間至少需

27、6m,疑似CMPA,臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀： 胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病 皮膚：重度特應性皮炎伴發(fā)育不良,由兒科?？漆t(yī)師進行診治，同時母親應膳食回避（無CMP）并補充鈣劑,牛奶配方奶粉喂養(yǎng) 嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA） 的診斷和治療方案,適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. A