感染性休克指南PPT

1、2016感染性休克治療指南概要,背景,國(guó)外的流行病學(xué)研究顯示，急診患者中，7.3% 在入院4 h 內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染（severe sepsis），12% 的嚴(yán)重感染患者在入院 48 h 內(nèi)發(fā)展為感染性休克。 感染性休克患者的病死率平均高達(dá) 42. 9% 早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率。,定義,感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜、變化的過(guò)程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個(gè)體化、同一個(gè)體階段化調(diào)整和干預(yù)。,危險(xiǎn)因素,感染性休克致病原因?yàn)椴≡⑸锔腥?，臨床上表現(xiàn)為以早期 SI

2、RS、CARS 為特征的一系列病理生理學(xué)變化，最終導(dǎo)致微循環(huán)改變和器官功能障礙。 早期診斷，并針對(duì)性地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。,病理生理變化,感染性休克病理生理變化,當(dāng)病原微生物入侵時(shí)，機(jī)體同時(shí)啟動(dòng)固有免疫及獲得性免疫反應(yīng)，最大限度地清除病原微生物。 當(dāng)感染在可控制的范圍內(nèi)時(shí)，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 感染性休克時(shí)，致病微生物作用于機(jī)體，激活免疫細(xì)胞并釋放、分泌細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致 SIRS 反應(yīng)；炎癥反應(yīng)加重的同時(shí)，抗炎反應(yīng)也隨之加強(qiáng)，機(jī)體啟動(dòng) CARS 反應(yīng)，部分患者呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無(wú)應(yīng)答，甚至出現(xiàn)

3、混合拮抗反應(yīng)綜合征（mixed antagonist response syndrome， MARS）。 免疫反應(yīng)過(guò)度，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。,病理生理變化：免疫反應(yīng),SIRS/CARS 造成的組織器官功能障礙反過(guò)來(lái)影響炎癥反應(yīng)的過(guò)程。感染性休克可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)急性全身感染的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。 SIRS/CARS 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程存在個(gè)體差異。 在治療感染性休克時(shí)，應(yīng)正確評(píng)價(jià)個(gè)體的免疫狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。,病理生理變化：免疫反應(yīng),病理生理變化：免疫反應(yīng),感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化,心血管功能障礙 呼吸系統(tǒng)功能障

4、礙 腎功能障礙 胃腸道功能障礙 肝功能障礙 腦功能障礙 血液系統(tǒng)功能障礙 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙,感染性休克時(shí)各器官功能的改變,在診斷感染性休克后 6 h 內(nèi)約有20% 的患者會(huì)出現(xiàn)左心室功能障礙，到發(fā)病后 1-3 d 該發(fā)生率可增加至 60%，甚至發(fā)生心源性休克。 心肌功能障礙和心血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦利鈉肽和肌酸激酶升高。,心血管功能障礙,感染性休克時(shí)由于 SIRS 反應(yīng)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）。 臨床上表現(xiàn)為容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣 / 血流比例失調(diào)、進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。 肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性

5、的滲出性等病變，大部分患者需要呼吸支持。,呼吸系統(tǒng)功能障礙,近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時(shí)腎血流量正常甚至增加，然而腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流出現(xiàn)再分布，腎血流增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率反而降低，腎血管阻力增加 / 毛細(xì)血管滲漏以及炎癥導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。,腎功能障礙,感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液供應(yīng)。 造成胃腸道缺血缺氧，上皮壞死、脫落，腸道屏障功能受損，通透性增高，細(xì)菌、內(nèi)毒素和其他炎癥介質(zhì)擴(kuò)散，加重全身炎癥反應(yīng)和導(dǎo)致其他器官功能障礙。,胃腸道功能障礙,肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關(guān)，導(dǎo)致肝損傷標(biāo)志物如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素升高，通常經(jīng)充分的支持治療后恢

6、復(fù)； 晚期的肝功能障礙比較隱蔽，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和功能的異常，與細(xì)菌、內(nèi)毒素和炎癥因子有關(guān)。,肝功能障礙,腦功能障礙是感染性休克患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與病死率增加和長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害有關(guān)。 臨床上表現(xiàn)為急性意識(shí)改變，包括昏迷和神志失常，以及少見(jiàn)的癲癇和局部神經(jīng)體征。 影像學(xué)可表現(xiàn)為缺血性腦卒中和腦白質(zhì)病變。,腦功能障礙,感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（ prothrombin time，PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)（activatedpartial thromboplastin time，APTT），血小板計(jì)數(shù)降低，血漿纖溶蛋白水平降低。,血液系統(tǒng)功能障

7、礙,感染性休克早期內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，炎癥介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致部分激素分泌量絕對(duì)或相對(duì)減少，如血管加壓素水平降低，甲狀腺功能癥候群，腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)降低，胰島素抵抗和高血糖等。,內(nèi)分泌系統(tǒng),休克的分期及表現(xiàn),（1）感染的診斷 存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。 （2）SIRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn) a. 體溫 38 或36； b.心率 90 次 /min； c. 過(guò)度通氣：呼吸 20 次 /min 或二氧化碳分壓（PC02）12109L）；或白細(xì)胞減少（4 x109L）；或有超過(guò) 10% 的幼稚白細(xì)胞。 （3）低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) ：成人收縮壓 (systolic bloodpressure

8、，SBP) 40 mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1,（4）組織低灌注標(biāo)準(zhǔn) a. 高乳酸血癥：血清乳酸水平 2 mmol/L； b. 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑或瘀斑。 （5）器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染性休克患者的預(yù)后極差，病死率高，因此在臨床上，要盡快評(píng)估各器官功能，有助于判斷預(yù)后，并給予針對(duì)性的措施。,感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2,（1）低氧血癥 氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）300 （2）急性少尿：即使給予及時(shí)的液體復(fù)蘇，尿量仍0.5ml/Kg.h，且至少持續(xù)2小時(shí)以上 （3）血肌酐升高0.5mg/dl，44.2umol/l （4）凝血功能

9、異常 INR1.5，APTT60s （5）腸梗阻，腸鳴音消失 （6）血小板減少100 （7）高膽紅素血癥 ，血漿TBiL70umol/l,感染性休克器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn),首先盡快評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，評(píng)估病理生理狀態(tài)及器官功能 感染性休克的治療包括初始治療、抗微生物治療、組織器官功能支持 治療過(guò)程中應(yīng)個(gè)體化,感染性休克治療原則,循環(huán)功能支持：容量復(fù)蘇 目標(biāo)：一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行。 包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分： CVP 8 12 mmHg； MAP 65 mmHg； 尿量 30 mL/h；Scv02 0. 70 或混合靜脈血氧飽和度（Sv02

10、） 0.65。 對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。,器官功能的支持：循環(huán)功能支持,感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類，掌握輸液的速度。首選晶體，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。 容量復(fù)蘇的途徑：胃腸、靜脈 準(zhǔn)確記錄出入量：出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。 監(jiān)測(cè) CVP，每小時(shí) 1 次，維持 812 mmHg。,容量復(fù)

11、蘇的原則,治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂 治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。 以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。 多巴胺常用劑量 2 20 g/（kgmin），小劑量 14 g/（kgmin）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用，510 g/（kgmin）時(shí)主要興奮 受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，1020 g/（kgmin）時(shí) 受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。去甲腎上腺素：靜脈輸注時(shí)在 0.1 1 g/（kgmin）劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，而在劑量 1 g/（kgmin）時(shí)，其導(dǎo)致炎癥、心律不

12、齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。,循環(huán)功能支持： 血管活性藥的使用1,經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使 MAP 65 mmHg 需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺。 為將 MAP 提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量 0. 03 U/min）。,循環(huán)功能支持： 血管活性藥的使用2,多巴酚丁胺使用指針：a、心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；b、盡管循環(huán)容量充足和 MAP 達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象。 用法：2 g/（kmin）開(kāi)始，最大劑量 20 g/（kgm

13、in），或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺。,循環(huán)功能支持： 正性肌力藥物治療,感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r(shí) 1 次。 如氧飽和度不穩(wěn)定時(shí)，或存在難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。,器官功能的支持：呼吸功能支持,ALI、ARDS的機(jī)械通氣,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí)) 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí), 允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí)) 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別:E級(jí)),ALI

14、、ARDS的機(jī)械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí)) 機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位 (推薦級(jí)別:C級(jí)),ALI、ARDS的機(jī)械通氣,當(dāng)滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí)),清醒 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥) 無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變 需要低的通氣條件及PEEP 面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2,充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持。 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacem

15、enttherapy，CRRT）和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)。 碳酸氫鹽治療：對(duì)低灌注導(dǎo)致的 pH 7.15 的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求。,器官功能的支持：腎功能支持,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者，推薦使用 H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防 SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。 沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療。,器官功能的支持：消化功能支持,目標(biāo)血糖上限 10.0 mmol/L（180 mg/dL）。 推薦應(yīng)該在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。 當(dāng)連續(xù) 2 次血糖水平 10.0 mmol/

16、L（180 mg/dL）時(shí)，開(kāi)始使用胰島素定量治療。推薦每 12 h 監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4 h 監(jiān)測(cè) 1 次。,器官功能的支持：內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié),紅懸使用指針：組織低灌注得到改善，無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病 推薦：血紅蛋白 70 g/L 時(shí)輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)HGB:7090 g/L。 不推薦使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重感染相關(guān)性貧血的特殊治療。 不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。 如果無(wú)出血或無(wú)侵人性操作計(jì)劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克。,器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持1,血液制品的應(yīng)用,不

17、推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級(jí)別:B級(jí)) 血小板計(jì)數(shù)50109/L(推薦級(jí)別:E級(jí)),深靜脈血栓的預(yù)防 推薦嚴(yán)重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。 推薦每日皮下注射低分子肝素。當(dāng)肌酐清除率 30 mL/min 時(shí)，使用達(dá)肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。 建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行預(yù)防。,器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持2,對(duì)成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。 如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 氫化可的松持

18、續(xù)滴注而非間斷靜脈推注；需要強(qiáng)調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；,免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療1,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓者,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí)) 氫化可的松劑量300mg/日(推薦級(jí)別:A級(jí)) 無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí)),在 SIRS 反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對(duì)患者具有積極的作用；但對(duì)于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 其他免疫調(diào)節(jié)藥物推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，

19、保護(hù)血管內(nèi)皮，改善毛細(xì)血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護(hù)臟器功能，有效降低急性感染患者的 28 d 病死率。 胸腺肽 1,免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療2,原則：經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持需要在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進(jìn)。 在確診嚴(yán)重感染 / 感染性休克最初的 48 h 內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如果需要）。 在第 1 周內(nèi)避免強(qiáng)制給予全熱量營(yíng)養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng) 如每日最高 2092 kJ（500 kcal），僅在可以耐受的情況下加量。 建議在確診嚴(yán)重感染 / 感染性休克的最初 7d 內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非單獨(dú)使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,營(yíng)養(yǎng)支持,感染性休克院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素：是否有合并癥、致病原因?yàn)獒t(yī)院獲得性感染、嚴(yán)重程度高、組織器官功能不全評(píng)分、出現(xiàn)ARDS、放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并給予積極的治療。 感染性休克的預(yù)后評(píng)價(jià)方法： a. 6 h 乳酸清除率 10 ng/mL，被認(rèn)為是預(yù)后不佳的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo); b. 急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiolo