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文檔簡(jiǎn)介

1、PBL案例分析,第三組成員: 李德行、李政芳、李尚賓、李有程、黃勝波、黃鈺清、梁侃、胡芳芳、姜穎,案例,患者,女性,65歲,工人。反復(fù)左上臂疼痛、發(fā)麻3周,因加重并出現(xiàn)上腹不適而住院 ;入院前3周開(kāi)始反復(fù)左上臂疼痛、發(fā)麻,多于夜間發(fā)作,持續(xù)3-10多分鐘不等,癥狀都能自行緩解。今晨3時(shí)50分左上胳臂疼痛發(fā)作,持續(xù)不緩解,胸悶、出汗;同時(shí)上腹部飽脹不適。入院時(shí),T36.5、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg(急診已用血管擴(kuò)張劑)鞏膜不黃,口唇不紺,頸靜脈無(wú)怒張,右下肺中濕性羅音 ,心界不大,早搏2次/分,腹軟,下肢輕度凹陷性水腫。,病史,有高血壓史5年,血壓190/90

2、mmHg,一直服尼福達(dá)。 (尼福達(dá),又稱(chēng)硝苯地平緩釋片,為抗心絞痛藥。適用于高血壓,可單獨(dú)或與其它降壓藥合用。也可治療心絞痛,尤其是變異型心絞痛。),檢查與診斷,檢查:血壓160/100mmHg,脈搏60次/min,心電圖示“心肌缺血” 。 診斷:心絞痛,問(wèn)題,1、患者反復(fù)左上臂疼痛、發(fā)麻,伴有胸悶、出汗,應(yīng)考慮是哪一器官的病變?為什么? 2、牽涉性痛的發(fā)生機(jī)理是什么? 3、什么是冠心???其臨床表現(xiàn)哪些主要癥狀?可分為哪幾種類(lèi)型? 4、左、右冠狀動(dòng)脈的來(lái)源、行程及主要分支? 5、竇房結(jié)動(dòng)脈發(fā)自何處? 6、什么是動(dòng)脈粥樣硬化?它與高血壓、冠心病有何關(guān)系? 7 、目前冠心病的最佳診斷方法有哪些?,

3、懷疑心臟冠心病,冠心病臨床表現(xiàn)為典型胸痛: 因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā),突感心前區(qū)疼痛,多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛,也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和無(wú)名指,休息或含服硝酸甘油可緩解。,牽涉性痛,牽涉性痛是內(nèi)臟受到了傷害性刺激或者發(fā)生病變時(shí),疼痛的定位很不明確,有時(shí)可以涉及體表部位。例如心肌缺血時(shí)疼痛可發(fā)生在心前區(qū)、左臂或左肩等體表部位,此種現(xiàn)象稱(chēng)為牽涉性痛。,如圖所示,內(nèi)臟痛覺(jué)傳入纖維的分支在脊髓背角中與某些接受皮膚痛覺(jué)傳入纖維的相同的第二級(jí)神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系。當(dāng)內(nèi)臟痛覺(jué)傳入纖維受到強(qiáng)烈刺激時(shí),來(lái)自?xún)?nèi)臟的疼痛感覺(jué)可擴(kuò)散到在正常情況下只傳導(dǎo)來(lái)自皮膚的疼痛感覺(jué)的某

4、些神經(jīng)元中去,導(dǎo)致人們感到痛覺(jué)似乎是起源于皮膚部位本身。,冠心病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病,常常被稱(chēng)為“冠心病”。,癥狀: 1、心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀。 2、在運(yùn)動(dòng)時(shí)有胸悶、心悸、氣短 、頭痛、牙痛、腿痛 。 3、在聽(tīng)噪聲時(shí)有心慌、胸悶的癥狀 。 4、脈搏不齊反復(fù)出現(xiàn)以及心跳過(guò)速或過(guò)緩的癥狀。 冠心病類(lèi)型: 1、心絞痛型;2、心肌梗塞型;3、無(wú)癥狀性心肌缺血型;4、心力衰竭和心律失常型;5、猝死型。,左冠狀動(dòng)脈為一短干,發(fā)自左主動(dòng)脈竇,經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間,沿冠狀溝向左前方行35mm后,

5、分為前室間支和旋支。前室間支沿前室間溝下行,繞過(guò)心尖切跡至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支相吻合。,右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇,長(zhǎng)度13mm,經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間,沿右冠狀溝行走,繞過(guò)心右緣,繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走,在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支,即后室間支。,竇房結(jié)動(dòng)脈,竇房結(jié)動(dòng)脈是竇房結(jié)的主要供血血管,是左、右冠狀動(dòng)脈的一個(gè)或兩個(gè)分支 。,竇房結(jié)動(dòng)脈上腔靜脈支,動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱(chēng)為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn)、最重要的一種。其特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小,由于在動(dòng)脈內(nèi)膜上積聚的脂質(zhì)外觀(guān)呈黃色粥樣,因此稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。,動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠心病,血壓過(guò)高,血流對(duì)血

6、管壁的沖擊會(huì)損害血管內(nèi)膜,內(nèi)皮的功能受到損傷后,血液中的脂質(zhì)更加容易沉積在血管壁,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化波及到冠狀動(dòng)脈時(shí)即所謂的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,也就是冠心病。,診斷方法,心電圖 :通過(guò)體表記錄的心電信號(hào),來(lái)了解心肌電生理變化,以波型的改變判定缺血、梗死的范圍,并推斷冠狀動(dòng)脈病變的部位。 放射性核素檢查 :通過(guò)發(fā)射正電子的核素來(lái)標(biāo)記心臟受體激活劑或拮抗劑來(lái)反映心肌血流。 血管造影 :通過(guò)心導(dǎo)管注入顯影劑,通過(guò)觀(guān)察在X線(xiàn)下顯示的顯影劑充盈情況來(lái)反映冠狀動(dòng)脈的病變程度 。 血管內(nèi)超聲 :通過(guò)導(dǎo)管上的超聲探頭來(lái)觀(guān)察冠狀動(dòng)脈的層次結(jié)構(gòu),粥樣硬化斑塊的部位、大小、類(lèi)型、組織學(xué)特征,

7、血管造影,血管內(nèi)超聲,心電圖,冠心病治療,1、藥物治療 2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈搭橋術(shù),CABG),心身健康,幸福一生!,患者:T36.5、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg 正常值:T36.237.2 、P60100次/ min 、R1620次 /min、BP120 /80mmHg T:體溫,P:脈搏 R:呼吸 BP:血壓,頸靜脈怒張,正常人立位或坐位時(shí),頸外靜脈不顯露,平臥位時(shí)稍見(jiàn)充盈,但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處,若超過(guò)上述水平或半臥位45度時(shí),頸靜脈充盈、脹大、飽滿(mǎn)則稱(chēng)頸靜脈怒張,表明靜脈壓增高,為不正常現(xiàn)

8、象。 頸靜脈是右心房的壓力計(jì),它可以反映右心房壓力變化及容量變化。,機(jī)理,1、右心衰竭:肺心病、先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病均可導(dǎo)致右室前負(fù)荷過(guò)度而引起右心衰竭,使體循環(huán)淤血; 2、心腔充盈受限:正常時(shí)心包腔內(nèi)壓力低于大氣壓,也低于心房壓和心室舒張壓。當(dāng)心包滲出液迅速積聚和(或)滲液量超過(guò)一定水平時(shí),心包內(nèi)壓力即急驟上升,或心包增厚、僵硬。纖維化,使心包縮窄,整個(gè)心臟和大血管出口均受到壓迫,妨礙心室舒張和充盈影響血液回流到右心,使靜脈壓升高; 3、上腔靜脈阻塞,使上腔靜脈回流受阻,造成頸靜脈怒張 。,濕羅音,由于吸氣時(shí),氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物(如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等)形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音;或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉,當(dāng)吸氣時(shí),突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音 。,濕羅音臨床意義,濕羅音是肺與支氣管病變的表現(xiàn)。濕羅音散在性分布常見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫;在兩肺底分布,多見(jiàn)于肺淤

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