急性胸痛的診斷和處理流程03975ppt課件

1、急性胸痛的診斷和處理流程重慶開州安康醫(yī)院胡俊生主任醫(yī)師，急性胸痛約占急救內(nèi)科患者的5-20%，三級(jí)醫(yī)院達(dá)到20-30%。 病情復(fù)雜多樣，部分胸痛病情嚴(yán)重危險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。 急診科醫(yī)師的任務(wù)是給急性胸痛患者提供快速的鑒別診斷，正確評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)性，及時(shí)正確處理。 首先認(rèn)識(shí)到高風(fēng)險(xiǎn)胸痛(especiallywiththoselifethreatening )，迅速編入“綠色通道”。急性胸痛的病因、皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉疲勞包括頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、狹心癥、心肌梗死動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食道膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)功能癥、 淺

2、高風(fēng)險(xiǎn)心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: (UAP，AMI )高風(fēng)險(xiǎn)非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Non cardiogenic pain:肺栓塞張力性心氣胸壓塞食管破裂，急性胸痛處理原則，如果確診不能明確診斷的患者出現(xiàn)危及生命的胸痛首先迅速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病，1、4、2、消除低危險(xiǎn)胸痛，避免盲目的住院，降低醫(yī)療費(fèi)，3、急性胸痛的診斷和處理流程，首先立即評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，識(shí)別致命疾病的突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓90立即進(jìn)行靜脈通路、血壓監(jiān)測(cè)穩(wěn)定生命體征.評(píng)價(jià)胸痛評(píng)價(jià)病史10分鐘內(nèi)EKG檢查(STEMI識(shí)別)心肌損傷標(biāo)志物(ACS識(shí)別) .病史1，年齡、性別2，皮肉之苦、

3、生命體征，1，生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2，皮膚：濕冷，皮疹，局部紅腫3，頸部：頸靜脈曲張氣管位置4，胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起，經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急救處理流程”，不明確診斷者需要進(jìn)一步排除其他可能的高風(fēng)險(xiǎn)胸痛。ACS急救處理流程、STEMI急救處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延遲，必須努力達(dá)到以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：從第一次醫(yī)療接觸到記錄第一次心電圖的時(shí)間為10分鐘從第一次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：血栓溶解30分鐘2012 ESC STEMI指南，STEMI的急救處理，吸氧(SaO294% )鎮(zhèn)痛(持續(xù)性胸痛):嗎啡1/3-1/2針皮下注射， 15分鐘后血管可

4、擴(kuò)張：硝酸甘油10mg靜脈滴氯吡格雷300mg嚼服可執(zhí)行PCI轉(zhuǎn)送醫(yī)院：考慮90分鐘內(nèi)當(dāng)?shù)匮ㄈ芙猓?90分鐘內(nèi)不能完成轉(zhuǎn)送的當(dāng)?shù)匮ㄈ芙?尿激酶or rtPA )，盡量降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，預(yù)后早期PCI、早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)、() PCI、(-)藥物治療、抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg、100mg是氯吡格雷負(fù)荷300mg， 75mg不能明確診斷維持抗凝血肝素or低分子肝素ACS的患者還要排除其它高風(fēng)險(xiǎn)胸痛，主動(dòng)脈夾層、高血壓病史突然地胸背及上腹部撕裂樣疼痛伴有休克樣癥狀， 血壓反而在上升或正?；蛏缘偷亩唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣閉鎖不全或二尖瓣閉鎖不全的體征，伴有心力衰竭的突然地胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障

5、礙、急性腎功能不全或急性心包埋等雙側(cè)血壓非對(duì)稱胸部x光片顯示主動(dòng)脈的擴(kuò)大或外形不規(guī)則D-Dimer上升，診斷為主動(dòng)脈CTA， 依賴于MRI或造影檢查，主動(dòng)脈夾層急救處理、第一頭地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、處理吸氧、建立靜脈通道的第二步驟是特羅爾血壓(硝普鈉金屬釷、尿嘧啶等)、抑制心肌收縮(接納體受體阻滯劑)、干預(yù)(心臟支架)、外科手術(shù)、肺栓塞的診斷， Wells評(píng)價(jià)表、2008ESC肺栓塞的危險(xiǎn)階層化、注、可疑的非高風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞的診斷流程、可疑的非高風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞患者(不伴有低血壓或休克)做評(píng)估肺栓塞的臨床可能性(根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)價(jià))低或中等的可能性高、 診斷可疑高風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞流程可疑高風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞患

6、者(伴有低血壓或休克)是否立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查具備不增加陽性陰性的增強(qiáng)CT檢查條件，病情穩(wěn)定尋找其他原因經(jīng)肺栓塞治療其他原因或病情不穩(wěn)定而血栓溶解or血栓切除.自發(fā)性食道破裂是指腹內(nèi)壓急劇上升時(shí)劇烈嘔吐后，出現(xiàn)突然地胸背部、腹部裂開的皮肉之苦，吞咽或呼吸時(shí)皮肉之苦經(jīng)常惡化。 縱隔氣腫、縱隔膿腫、伴胸腔積液或膿氣胸，病情重癥，如不及時(shí)治療，可迅速進(jìn)展為MODS。 x線攝影圖片： 90%有一側(cè)或兩側(cè)的液氣胸或胸腔積液。 胸腔穿刺確定后必須馬上手術(shù)。 張力性氣胸多見于大肺氣泡破裂或大深肺裂傷或支氣管破裂，其裂縫與胸膜腔連通，形成單向式活瓣。 臨床上，患者極度呼吸困

7、難，端坐呼吸缺氧嚴(yán)重者，會(huì)出現(xiàn)噻菌靈、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 在體格檢查，傷口側(cè)胸部充實(shí)，肋間擴(kuò)大，呼吸幅度降低，可見皮下氣腫。 敲診呈現(xiàn)出很高的鼓聲。 聽診呼吸音消失了。 急救措施：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。經(jīng)過上述檢查，明確的病因、癥狀仍未發(fā)現(xiàn)懷疑ACS，需要?jiǎng)討B(tài)觀察。 對(duì)于就診時(shí)的心電圖和肌紅蛋白正?；颊?，需要反復(fù)6h后的心電圖或肌紅蛋白變化。在患者持續(xù)胸痛時(shí)，或需要用硝酸甘油緩解并提示高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議對(duì)心電圖和肌紅蛋白進(jìn)行短期、連續(xù)的研究。 患者探討心電圖，如果有ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌紅蛋白上升或血流動(dòng)力學(xué)異常，請(qǐng)用UA/NSTEMI流程進(jìn)行處理。 患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h

8、心電圖無ST-T動(dòng)態(tài)變化，或肌紅蛋白無升高，提示患者近期心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)低或中危險(xiǎn)，建議患者使用心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，后兩者陰性即可出院，社區(qū)醫(yī)生30休息胸痛復(fù)發(fā)評(píng)估。胸痛、病史、生命體征、ECG、生命體征不穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定、迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救計(jì)程儀程序，病因分析、病史、生命體征、輔助檢查、心源性胸痛、非心源性胸痛、對(duì)病因處理高血壓病史5年。 查體：神志清楚，面色蒼白，出汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音。 HR105次/分，未聞及齊、心臟雜音。 雙下肢對(duì)稱，無浮腫。 竇性心動(dòng)過速105次/分，ST-T變化。 心肌酶催化劑譜：反常的，急診思考患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心肌診斷依據(jù)不足，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)EKG、心肌酶催化劑，云同步需要除外其他可能的高風(fēng)險(xiǎn)胸痛，如主動(dòng)脈夾層。 靜脈滴注硝酸甘油10mg，云同步與