藥源性腎臟疾病課件

1、第二節(jié)藥源性腎臟疾病，1，學(xué)習(xí)交流PPT是腎臟在體內(nèi)藥物代謝和排泄的重要器官，是腎臟容易發(fā)生藥源性損傷的重要因素之一。由于各種化學(xué)藥品的出現(xiàn)和各種抗菌素的廣泛應(yīng)用或藥物濫用，有關(guān)藥物引起的急性慢性腎功能衰竭的報道越來越多。2，學(xué)習(xí)交流PPT，藥物引起的急性腎功能衰竭(ARF)占約34.2%。老年人原來腎臟疾病患者的發(fā)生率更高。臨床醫(yī)生對藥物引起的腎臟損害認(rèn)識不足，部分藥物引起的腎臟疾病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及對腎臟的巨大儲備力，很難早期發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害。很多人把藥物中毒癥狀誤認(rèn)為尿毒癥的癥狀。診療延遲，甚至發(fā)展成不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭死亡。3，因為學(xué)習(xí)PPT交流，如何正確合理服藥，避免毒副作用，減

2、少藥源性腎病的發(fā)生，藥物達(dá)到治療目的很重要。對臨床醫(yī)生來說，了解藥源性損傷的原因、發(fā)病機制及相關(guān)藥物，了解藥物性腎損害的林爽表現(xiàn)及預(yù)防措施很重要。4，學(xué)習(xí)交流PPT，藥物為什么容易引起腎臟損傷？原因與腎臟的解剖和生理特性有關(guān)。(1)腎臟血流約占心輸出量的四分之一，是接受循環(huán)灌注最多的器官，因此通過腎臟的藥量也相對較多。(。(2)腎毛細(xì)血管豐富，腎臟有非常豐富的毛細(xì)血管，抗原抗體復(fù)合物沉積，容易發(fā)生過敏血管炎。5，學(xué)習(xí)交流PPT，(3)近端小管的重吸收和分泌功能可以分泌和重吸收多種藥物。(4)腎髓質(zhì)的逆流倍增作用，導(dǎo)致水質(zhì)和乳頭部藥物濃度顯著提高，部分藥物性腎損害可能導(dǎo)致腎乳頭壞死。(5)在酸化

3、過程中，腎小管的pH變化會影響某些藥物的溶解性，導(dǎo)致腎臟沉積，對腎小管造成損傷。6，學(xué)習(xí)交流PPT，(6)腎濃縮尿提高小管內(nèi)溶液濃度，藥物接觸小管上皮細(xì)胞表面，造成損傷。(7)藥物排泄時，腎臟各種酶的活性被抑制或消滅。7，學(xué)習(xí)交流PPT，1，腎血管收縮和腎血流減少，非甾體抗炎藥抑制前列腺素合成，減少PGE2等的生成，降低腎血管擴張作用，降低腎血流和腎小球過濾率。如果腎功能輕微損傷、脫水、肝功能不全，則容易發(fā)生急性腎功能衰竭，但一般情況下可逆性很多。藥物性腎損害的發(fā)生機制，8，學(xué)習(xí)交流PPT，卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對出口動脈有強烈的擴張作用，會降低腎小球濾過率。雙側(cè)腎動脈狹窄時，升高的

4、血管緊張素加強出口小動脈收縮作用是維持腎小球濾過率的重要條件，轉(zhuǎn)化酶抑制劑會解除血管緊張素對出口小動脈的收縮作用，從而導(dǎo)致腎小球濾過率急劇下降，通過這一機制，可以引起急性腎衰。9，學(xué)習(xí)交流PPT，2，腎小管上皮直接損傷：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)卵磷脂酶抑制，溶酶體水質(zhì)變化，細(xì)胞損傷和壞死(可能發(fā)生氨基糖類)。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)溶酶體及溶酶體釋放引起其他細(xì)胞學(xué)損傷和細(xì)胞壞死。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體功能被抑制，細(xì)胞會出現(xiàn)呼吸困難和損傷(可能會發(fā)生一些杜氏菌)。腎小管上皮細(xì)胞鈣積累(如氨基糖苷類)；自由基引起的損傷；Na -K -ATP酶受損。10，學(xué)習(xí)交流PPT，3，激活免疫機制：藥物分子發(fā)生型變態(tài)反應(yīng)或I

5、gE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，會引起急性間質(zhì)性腎炎。藥物分子引起的變態(tài)反應(yīng)會引起免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。免疫復(fù)合物性損傷也可能引起慢性間質(zhì)性腎炎。4.代謝紊亂或毒性代謝產(chǎn)物引起的腎臟損傷：部分慢性間質(zhì)性腎炎的發(fā)病與此相關(guān)。5.藥物沉積引起的腎小管梗塞：由磺胺類藥物、MTX等引起的急性腎衰竭。，11，學(xué)習(xí)交流PPT，引起腎臟損傷的常用藥物及其機制(1)抗感染藥幾乎所有種類的抗感染藥都可以引起腎臟損傷，幾乎所有種類的抗感染藥都可以引起急性間質(zhì)性腎炎，但最常見的藥物是引起急性間質(zhì)性腎炎的藥物是-洛氏坦類，其他藥物是雙流、抗結(jié)核藥伊奈德類值得注意的是，有報道說，抗乙型肝炎病毒藥腺病毒、抗巨細(xì)胞病毒藥西福韋、抗H

6、IV藥泰諾波韋，會導(dǎo)致急性腎小管壞死。磺胺類藥物的乙?；巩a(chǎn)物可以堵塞腎小管，引起急性腎衰，抗病毒藥物無環(huán)鳥苷、美乃布等也有相同的機制。13，學(xué)習(xí)交流PPT，抗感染藥也會引起腎小球疾病。青霉素會引起腎小球輕微病變，病灶增生，新月體腎炎，利福平會引起新月體腎炎。陽霉素也可以降低腎臟血流和腎小球濾過率(GFR)，引起急性或慢性腎功能衰竭。14，學(xué)習(xí)交流PPT，(2)非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥可引起腎臟損害，如前列腺素介導(dǎo)的輸血管反應(yīng)減弱，腎臟灌注減少，缺血性急性腎小管壞死，過敏性急性間質(zhì)性腎炎，腎小球小病變，急性腎乳頭壞死，腎乳頭硬化等多種方法。15，學(xué)習(xí)交流PPT，鄭智薰類固醇抗炎藥引起的過敏性

7、間質(zhì)性腎炎與B-內(nèi)酰胺抗生素有很大區(qū)別。用藥時間和潛伏期往往很長，全身過敏表現(xiàn)不明顯，病理上炎性浸潤不明顯。近年來，新的鄭智薰甾體抗炎藥COX12抑制劑比傳統(tǒng)藥物的胃腸不良反應(yīng)減少了，但COX-2抑制劑沒有減少腎臟損害的發(fā)生，因為COX-2能促進(jìn)腎臟壓力時輸血管的前列腺素合成。16，學(xué)習(xí)交流PPT，(3)尿酸藥，苯丙氨酸解間質(zhì)性腎炎，苯溴馬龍等尿酸排泄劑會導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶腎臟內(nèi)沉積，間接導(dǎo)致腎臟損傷。(4)抗腫瘤化學(xué)治療劑抗腫瘤化學(xué)治療劑(如順鉑、甲氨蝶呤、絲裂霉素、長春新堿、博萊霉素、阿霉素、阿霉素、亞硝基脲、白細(xì)胞介素12等)都具有腎毒性。順鉑通過直接腎毒性作用引起腎小管間質(zhì)病變。17，交流

8、PPT，(5)免疫抑制劑引起腎臟損傷的免疫抑制劑主要是神經(jīng)鈣蛋白抑制劑環(huán)孢素A，他克莫司(FK506)，雷帕霉素靶抑制劑。環(huán)孢素A，F(xiàn)K506腎臟損傷的機制包括收縮小動脈，損傷腎間質(zhì)血管，發(fā)病與藥物血濃相關(guān)，臨床上表現(xiàn)為血根性上升。18，學(xué)習(xí)交流PPT，(6)中藥中的一些中藥會因服用過量或禁忌而對肝臟、腎臟、消化道等器官造成損傷。例如，作為免疫抑制劑，喉嚨痛作為利尿劑，益母草作為活血止血劑經(jīng)常用于治療各種疾病，但過量應(yīng)用會導(dǎo)致急性腎功能衰竭。大黃是瀉藥，廣泛應(yīng)用于腎功能衰竭患者，但長期服用會引起高鉀血癥。還有報道稱，楚雨、昌貴、高草皮、天花粉等中藥都導(dǎo)致腎臟損傷。19，學(xué)習(xí)交流PPT，藥物性腎

9、損害診斷，藥物性腎損害診斷以特定的藥物類型、藥物應(yīng)用容量、治療過程、藥物及腎損害發(fā)生間隔時間、停藥后腎損害恢復(fù)等兩方面為基礎(chǔ)。20，學(xué)習(xí)交流PPT，相應(yīng)的腎臟損傷癥狀包括尿液檢查異常，腎功能衰退，腎臟影像學(xué)異常，腎臟病理異常等。血清肌酐反映早期腎功能衰退不敏感，內(nèi)生肌酐清除率和腎臟損傷的遺傳學(xué)或蛋白質(zhì)學(xué)標(biāo)志物(如腎臟損傷分子1等以上)，有助于早期診斷藥物性腎損害。，21，預(yù)防學(xué)習(xí)交流PPT，藥物性腎損害(1)是以下危險因素1。老年患者2。過敏體質(zhì)患者3。脫水狀態(tài)4。腎毒性藥物的合并應(yīng)用5?，F(xiàn)有慢性腎病和腎功能衰竭，22，學(xué)習(xí)交流PPT，(2)預(yù)防原則1 2。在抗感染治療中，監(jiān)測氨基糖苷類等毒性

10、大的藥物的血液濃度，保持在有效治療濃度范圍內(nèi)。尤其是年齡大的患者，在確保治療效果的前提下，應(yīng)選擇腎毒性小的抗菌素。23，學(xué)習(xí)交流PPT，3?？梢詼p少或避免使用能改變腎臟血流動力學(xué)的藥物，選擇低毒或無毒的藥物。使用ACEI時，從小劑量開始，或采取糾正危險因素的措施后應(yīng)用。4.對于容易堆積在腎小管上皮細(xì)胞中的藥物，應(yīng)采取措施減少腎小管對藥物的重吸收。使用順鉑或顯影劑時，進(jìn)行充分的水合，減少腎小管中藥物的積累。24，學(xué)習(xí)交流PPT，5。尿液中藥物濃度高的藥物也要充分水合。例如氯化鈉注射液預(yù)防陽霉素的腎毒性。應(yīng)用甘露醇作為滲透性利尿劑，可增加腎小管的液量，降低部分顯影劑的腎毒性。6.酸性尿容易沉積對p

11、H敏感的藥物釋放，防止藥物沉淀在尿液中的好方法是堿化尿。例如，可以避免尿酸、氨蝶呤、磺胺類藥物的沉淀。25，學(xué)習(xí)交流PPT，7。部分藥物增加腎小管上皮細(xì)胞的能量消耗，預(yù)防原則是減少小管上皮細(xì)胞的能量消耗。例如，使用速尿可以降低陽霉素的腎毒性。8.已經(jīng)患有慢性腎病的患者，剩余腎單位接觸劑量增加，代謝負(fù)荷加重，使用腎毒性大的藥時要重視，根據(jù)情況及時調(diào)整藥的劑量。26，學(xué)習(xí)交流PPT，9。盡可能使用腎毒性較小或無腎毒性藥物避免兩種或多種腎毒性藥物，同時或在短時間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素引起的腎毒性在停藥后3周以上可以明顯恢復(fù)。如果在短時間內(nèi)重復(fù)使用或應(yīng)用其他腎毒性藥物，腎毒性會大大增加。使用非離子性、低滲透造影劑、不含碘的造影劑等腎損害可能性小的藥物，可以減少造影劑腎病的發(fā)生，使用低分子量的乙炔淀粉、麥芽作為穩(wěn)定劑，可以減少通透性腎病的發(fā)生。27，學(xué)習(xí)交流PPT，10。密切觀察尿液量和腎臟損傷指標(biāo)，密切監(jiān)測各種腎臟損傷指標(biāo)，密切觀察尿液量的變化，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷，盡快減少或停止用藥，減少或減少腎臟損傷的不良后果。11.水合和堿化尿的充分水合，有助于造影劑腎損