常見(jiàn)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)PPT課件

1、1、一般嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，廣東省藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心劉熙里，2、1、一般嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，過(guò)敏性休克，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重皮膚粘膜損傷，1，2，3，4、肝損傷，5、腎臟損害主要通過(guò)免疫機(jī)制短期發(fā)生的強(qiáng)烈全身變態(tài)反應(yīng)綜合征，結(jié)合抗體和抗原，機(jī)體，4，(1)過(guò)敏性休克，林爽特征1，皮膚粘膜表現(xiàn)：過(guò)敏性休克最快速、最經(jīng)常出現(xiàn)的跡象，包括短暫性皮膚發(fā)紅，周?chē)つw瘙癢，嘴唇，舌頭，四肢末端麻木等。鼻子、眼睛、咽喉粘膜充血、水腫等也可能出現(xiàn)。2，呼吸機(jī)性能：胸部悶，呼吸短，呼吸困難，窒息感，發(fā)質(zhì)等。5，(a)過(guò)敏性休克，3，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)經(jīng)?？吹窖獕杭彼傧陆?，收縮壓力下降到90mmHg以下

2、，比基礎(chǔ)血壓低20%，脈壓差小于20mmHg?；颊咝募?、出汗、臉色蒼白后，四肢發(fā)冷、發(fā)質(zhì)、脈搏微弱、心跳過(guò)快、暈厥等發(fā)展。4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈、無(wú)力、眩暈、精神不關(guān)心或焦慮、大小便失禁、痙攣、昏迷等。5.消化系統(tǒng)表達(dá)：惡心、嘔吐、腹部疼痛、腹脹、腹瀉、嚴(yán)重血性腹瀉。6，(1)在過(guò)敏性休克、藥品不良反應(yīng)/事件案例報(bào)告中，決定標(biāo)準(zhǔn)1，血壓下降為必需指標(biāo)，并伴隨呼吸機(jī)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的1-2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷。2.報(bào)告情況符合血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床過(guò)程說(shuō)明中有抗過(guò)敏治療經(jīng)驗(yàn)。例如腎上腺素，糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)名稱(chēng)可以概括為“過(guò)敏性休克”。3.報(bào)告者認(rèn)為是過(guò)敏性休克，現(xiàn)有病例報(bào)告信息沒(méi)

3、有明確的證據(jù)反駁，不良反應(yīng)名稱(chēng)可以概括為“過(guò)敏性休克”。如果不良反應(yīng)過(guò)程描述不足，請(qǐng)報(bào)告者追蹤原始病例，報(bào)告情況，并補(bǔ)充。7，(1)過(guò)敏性休克，相關(guān)性評(píng)價(jià)根據(jù)肯定、可能性、可能性、無(wú)關(guān)、評(píng)價(jià)暫掛和無(wú)法評(píng)價(jià)的6級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.用藥和過(guò)敏性休克的出現(xiàn)有合理的時(shí)間關(guān)系。本病大部分發(fā)生在藥物治療過(guò)程中，大部分患者在最初30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，少數(shù)患者在用藥幾天后發(fā)生。2.過(guò)敏性休克與該藥已知的不良反應(yīng)類(lèi)型一致。藥品說(shuō)明書(shū)中已經(jīng)有的、文獻(xiàn)中記載的、WHO數(shù)據(jù)庫(kù)或國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中已經(jīng)有。3.停藥后經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療反應(yīng)消失或緩解。8，(a)過(guò)敏性休克，4 .再次使用可疑的藥物后，再次出

4、現(xiàn)了同樣的反應(yīng)。5.過(guò)敏性休克無(wú)法解釋藥物的相關(guān)作用，患者的病情進(jìn)展，以及其他治療的影響?？隙ǎ鹤袷?-5條；可能符合第1、2、3、5條：與遵守第1-3條無(wú)關(guān)。不符合第1-5條。等待評(píng)價(jià)：報(bào)告內(nèi)容參差不齊，等待補(bǔ)充，因果關(guān)系難以確定，文獻(xiàn)資料證據(jù)不足。無(wú)法評(píng)價(jià)：報(bào)告中的項(xiàng)目太多，難以確定因果關(guān)系，資料也無(wú)法補(bǔ)充。9，(2)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中現(xiàn)有數(shù)據(jù)信息，包括過(guò)敏或非過(guò)敏機(jī)制引起的多個(gè)系統(tǒng)，患者多種癥狀發(fā)生，臨床表現(xiàn)定義與過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)似的藥品不良反應(yīng)。是過(guò)敏反應(yīng)。，10，(b)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，林爽特征1，皮膚粘膜表現(xiàn)鼻子，眼睛，咽喉粘膜充血，水腫等也可能出現(xiàn)。2，呼

5、吸機(jī)性能：胸部悶，呼吸短，呼吸困難，窒息感，發(fā)質(zhì)等。3、心血管系統(tǒng)顯示患者先是心悸，出汗，臉色蒼白，接著四肢冰冷，發(fā)紺，脈搏微弱，心跳加速，暈厥等發(fā)展。11，(b)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，4，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈，無(wú)力，眩暈，精神冷漠或焦慮不安，大小便失禁，痙攣，昏迷等。5.消化系統(tǒng)表達(dá)：惡心、嘔吐、腹部疼痛、腹脹、腹瀉、嚴(yán)重血性腹瀉。12，(2)在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，判定標(biāo)準(zhǔn)1，患者與過(guò)敏性休克相似，但藥品不良反應(yīng)過(guò)程描述了未達(dá)到休克血壓指標(biāo)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。2.患者出現(xiàn)了包含3個(gè)以上系統(tǒng)，需要伴隨呼吸機(jī)或心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重不良反應(yīng)。3.患者發(fā)生了包括3個(gè)以上系統(tǒng)損傷在內(nèi)的

6、不良反應(yīng)，有需要急救或住院治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)。注：如果不屬于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，則不良反應(yīng)名稱(chēng)根據(jù)具體癥狀列出。13，(2)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，相關(guān)性評(píng)價(jià)根據(jù)肯定、可能性、可能性、無(wú)關(guān)、評(píng)價(jià)暫掛和無(wú)法評(píng)價(jià)的6級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.合理的時(shí)間關(guān)系：過(guò)敏反應(yīng)時(shí)間發(fā)生在藥中或服藥后幾小時(shí)或幾天內(nèi)。2.疑似藥品類(lèi)型：已知可能發(fā)生過(guò)敏或過(guò)敏反應(yīng)的藥品(藥品說(shuō)明書(shū)、文獻(xiàn)資料、數(shù)據(jù)庫(kù)資料等)。3.停藥或減肥后，抗過(guò)敏治療反應(yīng)消失或減輕。4.再次使用后，再次刺激過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克。14，(b)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，5 .過(guò)敏反應(yīng)不能解釋藥物的相關(guān)作用，患者的病情進(jìn)展，以及其他治療的影響。肯定：遵守1-5條；可能符合第1、2、

7、3、5條：與遵守第1-3條無(wú)關(guān)。不符合第1-5條。等待評(píng)價(jià)：報(bào)告內(nèi)容參差不齊，等待補(bǔ)充，因果關(guān)系難以確定，文獻(xiàn)資料證據(jù)不足。無(wú)法評(píng)價(jià)：報(bào)告中的項(xiàng)目太多，難以確定因果關(guān)系，資料也無(wú)法補(bǔ)充。15，(3)嚴(yán)重的皮膚粘膜損傷，皮膚粘膜損傷包括紅暈、癢、風(fēng)團(tuán)、紅斑、水泡、丘疹、皮疹、多形性紅斑型藥疹、重癥多形紅斑型藥疹、大表皮松解型藥疹、樸麗星等1.大皰性表皮松解型藥疹的臨床特征：病急，皮疹多于1-4d，皮疹復(fù)蓋全身。皮疹以彌漫性鮮紅色或紫紅色斑點(diǎn)開(kāi)始，迅速松弛性水泡，尼氏綜合癥呈陽(yáng)性。都伴隨著發(fā)燒，體溫總是3940，肝臟、腎臟、心臟、大腦、胃腸等內(nèi)臟器官徐璐侵犯到其他程度。病情嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率高。

8、診斷要點(diǎn)：合規(guī)性，3個(gè)。17，(3)嚴(yán)重皮膚粘膜損傷，2，剝脫性皮炎(紅皮病)型藥疹的林爽特征：潛伏期長(zhǎng)病過(guò)程，一般超過(guò)1個(gè)月；伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)擴(kuò)大和內(nèi)臟損傷。皮疹波及全身，表現(xiàn)為全身紅斑、紅暈和大碎屑。病情嚴(yán)重。診斷要點(diǎn)：合規(guī)性、合規(guī)性。3、重癥多態(tài)性紅斑型弱震(Stevens-Johnson syndrome)林爽特征：可能有流感等前兆癥狀。軀干、四肢可以看到紅斑、水泡、水泡和侵蝕。高燒和全身中毒癥狀(如無(wú)力、白細(xì)胞上升、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等)、肝腎等內(nèi)臟損傷。眼睛、鼻子、顧頡剛和生殖器等粘膜侵蝕；部分患者可能會(huì)涉及呼吸機(jī)、消化道、腎臟等內(nèi)臟。診斷要點(diǎn)：合規(guī)性、18，(3)在嚴(yán)重的皮膚粘膜損傷、

9、藥品不良反應(yīng)/事件案例報(bào)告中，判定標(biāo)準(zhǔn)被判定為符合以下條件之一的嚴(yán)重皮膚粘膜損傷：1、大皰性表皮松解型藥疹；2、剝脫性皮炎(紅皮病)型藥疹；3、重癥多形性紅斑型弱震(Stevens-Johnson syndrome)；4.不良反應(yīng)名稱(chēng)列為重癥藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎(紅皮病)型藥疹、重癥多態(tài)性紅斑型藥疹(Stevens-Johnson syndrome)，但描述不良反應(yīng)過(guò)程缺乏重要文字。5.符合嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的其他皮膚粘膜損傷：有可能導(dǎo)致死亡，有生命危險(xiǎn)，對(duì)人體造成永久性障礙或顯著障礙，對(duì)長(zhǎng)期功能造成永久性損傷，住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間的皮膚粘膜損傷。19，(3)嚴(yán)重的皮膚粘

10、膜損傷，關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)1，皮膚粘膜損傷和服藥具有合理的時(shí)間關(guān)系。皮膚粘膜損傷應(yīng)符合各藥疹的發(fā)病特點(diǎn)。2.說(shuō)明書(shū)、文獻(xiàn)或國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)支持該品種藥物引起的皮膚粘膜損傷。3、撤離后皮膚和粘膜損傷減少或消失。4、重復(fù)使用后同一皮膚粘膜損傷；5.反應(yīng)可以排除合并藥、患者現(xiàn)有疾病的進(jìn)展及其他治療的影響。20，(3)嚴(yán)重皮膚粘膜損傷，積極：遵守1-5條；可能符合第1、2、3、5條：與遵守第1-3條無(wú)關(guān)。不符合第1-5條。等待評(píng)價(jià)：報(bào)告內(nèi)容參差不齊，等待補(bǔ)充，因果關(guān)系難以確定，文獻(xiàn)資料證據(jù)不足。無(wú)法評(píng)價(jià)：報(bào)告中的項(xiàng)目太多，難以確定因果關(guān)系，資料也無(wú)法補(bǔ)充。21，(4)肝損害、藥物性肝損害的定義是指藥物或其代斯產(chǎn)

11、物造成的肝損害?？赡馨l(fā)生在過(guò)去沒(méi)有肝病史的健康人或本來(lái)有嚴(yán)重肝病的患者身上，使用某種藥后發(fā)生程度不同的肝臟損傷稱(chēng)為藥物性肝損害。22，(4)肝損害，臨床特征藥物性肝損害，可能表現(xiàn)為各種肝病，如肝細(xì)胞壞死，膽汁淤積，細(xì)胞內(nèi)溫沉積或慢性肝炎，肝硬化等。藥物性肝損害都有一定的潛伏期，通常為4-8周。主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振、黃疸。有些患者可以同時(shí)表現(xiàn)皮疹、腎臟損傷等其他器官。23，(4)肝損害，診斷標(biāo)準(zhǔn)1定義正常劑量藥物使用過(guò)程中發(fā)生：(1) ALT40U/L(正常上限)或/和TB1ULN(正常上限)(2)或滿足一次檢查以上兩個(gè)內(nèi)容之一，可以定義為肝損害，24，(4)肝臟損傷，2 .嚴(yán)重程度等級(jí)(以

12、色氨酸酶和總膽紅素為主要指標(biāo)，可以添加凝血酶時(shí)間活動(dòng)、白蛋白等其他指標(biāo))(1)輕度肝損傷：伴隨ALT以上1 UL NTB 5ULN患者沒(méi)有癥狀或只有輕微的癥狀。(2)嚴(yán)重肝損害：伴有ALT10ULN、5ULNTB10ULN(正常限度)的患者有明顯的肝損害癥狀和體征。(3)干部戰(zhàn)：必要條件。膽紅素平均每天升高17毫升/L，或總計(jì)超過(guò)正常限度10倍以上。凝血酶原活動(dòng)也有40%；癥狀的進(jìn)行性惡化，極度無(wú)助，厭食，嘔吐；出現(xiàn)了腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等各種嚴(yán)重并發(fā)癥。，25，(4)肝損傷，藥品不良反應(yīng)/事件案例報(bào)告中的標(biāo)準(zhǔn)1一般案例：嚴(yán)重等級(jí)中的輕度肝損傷；2嚴(yán)重病例：重癥肝損傷和肝衰竭

13、的嚴(yán)重程度等級(jí)。3沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明的其他病例應(yīng)尊重報(bào)告者的意見(jiàn)。26，(4)對(duì)肝損傷、相關(guān)性評(píng)價(jià)按照肯定、可能性、可能性、無(wú)關(guān)、評(píng)價(jià)暫掛和無(wú)法評(píng)價(jià)的6級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1合理的時(shí)間關(guān)系：第一次服藥后5 90天內(nèi)，最后約15天內(nèi)，再約1 15天內(nèi)發(fā)生肝功能衰竭。但是，即使在約5天內(nèi)或預(yù)約后4周內(nèi)發(fā)生藥物性肝損害，也不能完全排除時(shí)間關(guān)系。2可疑藥物類(lèi)型：已知肝臟受損的藥物(藥品說(shuō)明書(shū)、文獻(xiàn)資料、數(shù)據(jù)庫(kù)資料等)。27，(4)肝損害，3靜藥或減輕后不良反應(yīng)消失或減輕的標(biāo)準(zhǔn)：在定藥后30天內(nèi)ALT或TB減少50%。4再次使用后再次刺激肝臟損傷。5反應(yīng)不能使用，說(shuō)明藥物的作用，患者的病情進(jìn)展，以及其他治療的

14、影響。這些因素包括各種病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝損傷等其他肝病。在相關(guān)時(shí)間內(nèi)服用有肝損傷的其他藥物?？梢园ǜ闻K的原發(fā)性疾病。過(guò)去有藥物過(guò)敏史、過(guò)敏疾病史或飲酒史。28，(d)肝臟損傷，確認(rèn)：符合1-5條；可能符合第1、2、3、5條：可能與遵守第1-3條無(wú)關(guān)。上述項(xiàng)目都不匹配。等待評(píng)價(jià)：報(bào)告內(nèi)容參差不齊，等待補(bǔ)充，因果關(guān)系難以確定，文獻(xiàn)資料證據(jù)不足。無(wú)法評(píng)價(jià)：報(bào)告中的項(xiàng)目太多，難以確定因果關(guān)系，資料也無(wú)法補(bǔ)充。29，(5)定義腎臟損害、治療劑量藥物對(duì)腎臟的不良反應(yīng)，以及因藥物過(guò)量或不合理應(yīng)用而產(chǎn)生的毒性反應(yīng)。由于包括中藥在內(nèi)的多種藥物，有不同林爽特性和病理表現(xiàn)的疾病集團(tuán)。

15、30，(5)腎損害，常見(jiàn)的藥物性腎損害1急性間質(zhì)性腎炎(1)藥物使用史：在腎臟損害發(fā)生兩周后使用過(guò)可疑的藥物。(2)全身過(guò)敏表現(xiàn)：表現(xiàn)為皮疹、藥熱、高山粒細(xì)胞血癥等。其中一個(gè)出現(xiàn)后，可以臨床上判定為過(guò)敏表現(xiàn)。(3)腎損害表現(xiàn)：以腎小管功能障礙為主，尿液比重減少，腎性尿糖，尿鈉排泄增加。急性腎損傷，血清肌酐0.3mg/dL(26.5umoL/L)升高或上升50%，或者尿液低于0.5mL/KgHr，持續(xù)6小時(shí)以上。尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿、無(wú)菌性白細(xì)胞尿，一般尿蛋白量不超過(guò)2g/d。血液檢查發(fā)現(xiàn)了與腎功能損害不平行的酸中毒(腎小管酸中毒)。(1)(3)全部一致時(shí)，僅符合臨床診斷藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎

16、(1)和(3)，高診斷急性間質(zhì)性腎炎。診斷困難，臨床無(wú)禁忌證時(shí)，可通過(guò)腎穿刺病理檢查幫助診斷。病理表明間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，水腫，腎球正常。31，(5)腎臟損傷，2急性腎小管壞死，(1)藥物使用史：腎臟損傷發(fā)生幾天后使用過(guò)可疑的藥物。一些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)與輸液過(guò)程相關(guān)的韓戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸、進(jìn)行性貧血、末梢血網(wǎng)直紅細(xì)胞上升、血清、尿液中高濃度血紅蛋白等血管內(nèi)溶血的證據(jù)。(2)腎損害表現(xiàn)：急性腎損害，血清肌酐0.3mg/dL(26.5umoL/L)升高或50%上升；或者，如果小便量低于0.5mL/KgHr，則持續(xù)6小時(shí)以上。據(jù)調(diào)查，伴隨腎小管功能障礙，尿液比重下降，尿鈉排泄增加。尿檢可以發(fā)現(xiàn)陰性或輕度蛋白尿和血尿，但蛋白尿和血尿不明顯，可與腎小球疾病鑒別。上述或臨床上可判定為急性腎小管壞死。臨床表現(xiàn)不典型，難以診斷，沒(méi)有禁忌證的話，可以通過(guò)腎穿刺病理性檢查幫助診斷。病理學(xué)表明，腎小管上皮細(xì)胞崩潰，脫落，腎小管基底膜暴露，腎小管內(nèi)管狀形成。32，(5)腎損害，3慢性間質(zhì)性腎炎，(1)藥物使用史：在發(fā)現(xiàn)腎損害之前的很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，連續(xù)或間斷地使用可疑的藥物。(2)腎損害表現(xiàn)：以腎小管功能障礙為主，表現(xiàn)為尿液比重減少、腎性尿糖、腎小管酸中毒。