住院病歷書寫規(guī)范

1、住院病歷書寫規(guī)范,概要,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫(yī)療文書。,病歷的重要性,1、真實(shí)反映患者病情 2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。 3、體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。 4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實(shí)情況 5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實(shí)施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。 通過病歷檢查能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對(duì)病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。,病歷的作用,1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料 2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息 3、是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商

2、業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)憑據(jù) 4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù),每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中 一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書 的意識(shí)，提高規(guī)范書寫病歷的能力。,病歷檢查要點(diǎn),1、格式符合病歷書寫規(guī)范； 2、內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全； 3、病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán).,病案首頁(2分),各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 （有一處不符要求扣.分，藥敏不填扣1分） 1、 凡欄目中有的，應(yīng)在內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中若沒有可填內(nèi)容的，填寫，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫。 2、職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填

3、寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。 3、身份證號(hào)碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無法采集者可填寫。,病案首頁(2分),4、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的單位和地址 5、戶口地址：按戶口所在地填寫 6、入院時(shí)情況：（1）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需要立即進(jìn)行搶救的。（2）急：須立即對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的。（3）一般。 7、主治醫(yī)師一項(xiàng)不能缺項(xiàng)，可以高代低。 8、藥物過敏一欄若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。,病案首頁(2分),9、門急診診斷：指病人在住院前，門急診醫(yī)師在住院證上填寫的

4、門急診診斷 10、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房后所確定的診斷。 11、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期確診日期，要與修正診斷日期一致。 12、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所作出的最后診斷。 （1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。 （2）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 疾病診斷填寫要完整,疾病診斷舉例,主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 其它診斷：CAG+RAG術(shù)后 三支病變（累及LAP、 LCX、RCA） 陳舊性心肌梗塞

5、（前間壁） 慢性心功能不全 心功能級(jí) 2型糖尿病 老年性白內(nèi)障 右眼人工晶狀體植入術(shù)后,疾病診斷舉例,主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中 其它診斷：慢性間質(zhì)性腎炎 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病 尿毒癥性心肌病 心功能級(jí) 細(xì)菌性腹膜炎,疾病診斷舉例,主要診斷：乙狀結(jié)腸高分化腺癌 （TsNoMo） 其它診斷：高血壓病,疾病診斷舉例,主要診斷：膀胱移行細(xì)胞癌級(jí) 其它診斷：右腎囊腫,醫(yī)院感染等,13、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病的名稱。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。 14、損傷中毒的外部原因：不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷

6、等。 15、輸血反應(yīng)指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。 16、搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別的病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過），并要有“搶救記錄”標(biāo)示。 無記錄者不按搶救計(jì)算。 過24小時(shí)的搶救為再次搶救,轉(zhuǎn)歸（療效評(píng)估）,17、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。對(duì)疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計(jì)為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為“好轉(zhuǎn)”，如肝癌切除術(shù)。 （2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)或疾病癥狀消失但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無

7、變化）或惡化。（4）死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。,診斷符合情況：,18、診斷符合情況： （1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 （2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符。 （3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。 （4）臨床與病理：臨床指出院診斷。,出院診斷與病理診斷,出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。 （2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。 （3）病理診斷與出院診

8、斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 （4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為“不肯定”。,手術(shù)、操作名稱等,1、 手術(shù)、操作名稱含義：包括手術(shù)室內(nèi)手術(shù)及內(nèi)、外科的診斷性或治療性操作。 2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。 3、切口愈合等級(jí)：（無菌）、（沾染）、（感染）級(jí)切口/甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。,入院記錄,一般項(xiàng)目(1分) 主訴(2分) 現(xiàn)病史（12分） 既往史(3分) 個(gè)人史（分） 家庭史（分） 體格檢查（分） 診斷（分）,一般項(xiàng)目(1分),一般項(xiàng)目齊全、填寫正確 姓名、年齡、性別、地址 四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，此項(xiàng)不得分（扣1分） 地址：農(nóng)村應(yīng)寫

9、到市(縣、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村；城鎮(zhèn)寫到路弄號(hào)室；單位應(yīng)寫到車間、科室等，不全扣0.5分 其它項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫扣0.5分（10-11個(gè)項(xiàng)目）,主訴(2分),是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的簡單扼要的記錄。,主訴,.主要癥狀或體征簡明(1分) 主訴超過20個(gè)字扣0.5分。 用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則要扣1分。如高血壓病(舉例) 癥狀持續(xù)時(shí)間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述，否則扣.分,主訴,不能用診斷或檢查來代替主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣分；但確無臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣。 已手術(shù)獲得確診再入院者如無癥狀與體征可寫診斷名，同時(shí)要有入院目的，如無扣0.5分 2.部位、發(fā)生時(shí)間

10、（1分） 時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分 如主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不一致扣0.5分,現(xiàn)病史,是本次疾病自發(fā)病到就診前對(duì)疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況的記錄，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,現(xiàn)病史（12分）,1、起病的時(shí)間與誘因。（1分） 時(shí)間不準(zhǔn)或無誘因各扣.分 2、主要癥狀、體征特點(diǎn)及其演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀、體征的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)以及伴隨病情的癥狀、體征描述（5分） 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度伴隨病情不明確各扣除1分。 3、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）。 不全者扣 .分,現(xiàn)病史（12分）,4、疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分） 要詳細(xì)描述疾病的演變情況，

11、如為慢性病，應(yīng)有前后比較，癥狀、體征是好轉(zhuǎn)或是加重。 診治經(jīng)過包括本院及外院的診斷結(jié)論、檢查結(jié)果、用藥等治療情況以及療效和反應(yīng)。 （1）疾病發(fā)展未描述扣1.5分。 （2）外院的診斷、檢查結(jié)果、用藥等治療情況寫入現(xiàn) 病史中應(yīng)加“ ”。無扣.分。 （3）入院前曾就診如診斷無記錄扣.分。 （4）治療未具體記錄扣分。 一年以內(nèi)要問清楚，確未診治不扣分。,現(xiàn)病史（12分）,5、一般情況：起病以來精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 （0.5分） 6、與本病雖無密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予同時(shí)治療的其它疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中另起一段扼要予以記錄， 若未寫入現(xiàn)病史中則扣.分。 不具體酌情扣0.5-1分,

12、既往史(3分),1、既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分） 重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等， 重要臟器疾病史如不具體扣0.5-1分 2、重要傳染病史（0.5分）。 主要是指肝炎和結(jié)核病 3、手術(shù)、外傷史、中毒、輸血史，（1分） 手術(shù)史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。,既往史(3分),4、藥物過敏史必問，如缺扣分；與首頁不一致，扣1分。有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應(yīng)寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時(shí)間和癥狀。 5、對(duì)長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。 6、預(yù)防接種史：種類和最近一次接種日期。,既往史(3分),7、系統(tǒng)回顧：

13、實(shí)習(xí)生及沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師要求書寫系統(tǒng)回顧，記錄各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。 （1）頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。 （2）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。 （3）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐呼吸暈厥、下肢水腫及血壓增高等。,系統(tǒng)回顧,（4）消化系統(tǒng)：有無食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘，有無黃疸、皮膚瘙癢等。 （5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。 （6）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚

14、出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、齒齦出血等。 （7）免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。,系統(tǒng)回顧,（8）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。 （9）肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙，有無關(guān)節(jié)、脊柱畸形，有無運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。 （10）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。 （11）精神狀態(tài)：有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。,

15、個(gè)人史（1分）,個(gè)人史（分）：是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史,個(gè)人史（1分）,1、出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時(shí)間。 2、有無疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。 3、煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應(yīng)記錄其具體情況）及不潔性交史。 4、工作性質(zhì)及有無毒物接觸史。 5、婚姻家庭關(guān)系是否和睦。 6、兒童病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史等。,婚姻、生育及月經(jīng)史（1分）,婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（分） 婚育史不全扣.分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣.分 （1）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子 女的健康情況等。 （2）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)

16、-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)在子女?dāng)?shù)。 （3）月經(jīng)史：記錄方法如下： 經(jīng)期（天） 初潮年齡-末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期（天） 此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)和白帶情況。,家族史（分）,1、家族中有無類似疾病患者。 2、直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕?、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,家庭史,1、父母必問，缺父母情況描述扣.分。遺傳性疾病寫明祖父、祖母病情，病史詢問少于三代家庭成員，記錄兩系三級(jí)親屬發(fā)病情況。扣.分 2、家族中有死亡者，死因未描述扣.分。年久確實(shí)

17、不明者不扣分，可寫死因不明。若寫“老死”、“自然死亡”均扣.分。,項(xiàng)目填寫完整、正確（分） 專科檢查情況全面、正確（分） 與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 （分）,體格檢查（分）,體格檢查（分）,浙江省病歷書寫規(guī)范中體格檢查分“體格檢查表（一）”為各科通用的統(tǒng)一格式。對(duì)“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和專科檢查情況，應(yīng)記錄于“體格檢查表（二）”。,體格檢查表（一） 姓名 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 一般情況：意識(shí) 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg 體溫 體位 病容 體重 kg 身高 cm 合作 皮膚、粘膜：色澤 水腫 皮疹

18、 出血 淺表淋巴結(jié)： 頭部及其器官：外形 聽力粗測(cè) 結(jié)膜 鞏膜 瞳孔 鼻通氣 副鼻竇壓痛 乳突壓痛 口腔粘膜 扁桃體 頸部：軟硬度 氣管位置 甲狀腺 頸靜脈 胸部：外形 肋間隙 乳房 肺部：呼吸運(yùn)動(dòng) 叩診音 呼吸音 羅音 心臟：心率次/分 心律 心音 雜音 血管：周圍血管征 腹部：外形 蠕動(dòng)波 腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 包塊 肝臟 膽囊 脾臟 腎區(qū)叩痛 腸鳴音 移動(dòng)性濁音 外生殖器： 直腸、肛門： 四肢、脊柱： 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它,體格檢查表（二）,“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰

19、性體征和?？茩z查情況，,體格檢查（分）,體格檢查的各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是專科檢查應(yīng)參照P9要求書寫，描述要規(guī)范、恰當(dāng)。 意識(shí)（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄） 發(fā)育（正常、異常）、步態(tài)： 皮膚、粘膜：色澤，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。 瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射等） 呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比是對(duì)稱、頻率、節(jié)律）強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失） 膝腱反射（正常、增強(qiáng)、亢進(jìn)、減弱、消失）,體格檢查,、頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣 2分 、體表、腹部腫塊應(yīng)以圖示，未圖示扣.分 3、疑為腫瘤者或診斷需要鑒別者

20、應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺或不明確者扣分。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大？ 4、專科檢查不全面酌情扣1-2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.53分。,診斷（分）,1、輔助檢查結(jié)果（分）。 包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，根據(jù)病種不同而定。輔助檢查外院、本院均可，應(yīng)寫明檢查日期、醫(yī)院、項(xiàng)目。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣0.5分。急診入院免檢，但急診手術(shù)者應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢查，包括乙肝三系、梅毒抗體等。,診斷,2、初步診斷合理、主次分明。（分）， （1）以癥狀、體征待查代替診斷，扣分。 （2）診斷名應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選的簡略名扣分。診斷如使用不通用的英文簡稱或縮寫如胃

21、等均扣分 （3）各種疾病主次排列不合邏輯者扣0.5分 （4）住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，應(yīng)作為補(bǔ)充診斷寫在頁面的右側(cè)，未作補(bǔ)充診斷者扣0.5分,診斷,3、有醫(yī)師簽名并注明日期（分） 初步診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在病歷頁面左側(cè)。 補(bǔ)充診斷、修正診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在頁面右側(cè)。,病程記錄,首次病程錄（分） 上級(jí)醫(yī)師查房（分） 日常病程記錄（4分） 診療知情同意書（0分） 出院記錄或死亡記錄（分）,首次病程錄（分）,1、為患者入院后第一次病程記錄，要求在小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。 3、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或以上的醫(yī)生書寫， 非執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生書寫，此項(xiàng)不

22、得分，扣分。 4、如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致者扣1分。 5、要求有重點(diǎn)、有分析、有見解，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨床思維活動(dòng)和診療水平。,首次病程錄（分）,1、病史特點(diǎn)：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（分）。 2、診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（分） 一般外傷、有病理結(jié)果、妊娠及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。 3、診斷、診療計(jì)劃具體明確（分） 檢查要有具體檢查項(xiàng)目，藥物治療要有具體的藥物名稱，手術(shù)要有具體的手術(shù)名稱，特別是抗菌素等重要用藥的適應(yīng)癥、用量、用法要有詳細(xì)記錄。診療計(jì)劃不全或不具體扣1分。不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，如“請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師”等字樣。,上級(jí)醫(yī)師查房（分）,1、主

23、管醫(yī)師對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房（2分）。重危、搶救病人應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時(shí)查房，記錄應(yīng)在小時(shí)內(nèi)完成，否則扣分。對(duì)危重疑難及搶救病人查房記錄須注明時(shí)間，具體到分，違者扣1分。 2、主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 （分）。 3、每周必須一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房 （分）。 4、主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應(yīng)有記錄，如未記錄或在電腦內(nèi)，則以缺項(xiàng)扣分。,上級(jí)醫(yī)師查房（分）,5、上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄應(yīng)及時(shí)審核、修正并簽名，修正時(shí)須注明日期。上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣.分，不超過 .分。 6、查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有診療分析（尤其首次）。如

24、無副高以上醫(yī)師查房扣分，無診療分析扣分，不明確或太簡單扣0.5分。 7、上級(jí)醫(yī)師簽名如為他人代簽，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。,對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求,1、首次查房 （1）病危者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。 （2）病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （3）一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)，入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過有三天。 （4）以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時(shí)只要求解決醫(yī)療衛(wèi)生上的問題。 （5）首次查房的內(nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷有無補(bǔ)充，體征有無新有發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體

25、醫(yī)囑。,日常病程記錄 （4分）,是指患者住院期間病情演變和診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。但不是流水帳，要有針對(duì)性，文字清晰簡練，重點(diǎn)突出，討論分析深入，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨床思維活動(dòng)和診療水平。 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫完畢須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后并簽名。 書寫日常病程記錄時(shí)，應(yīng)首先標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、診療操作、末次病程、出院記錄、死亡記錄、疑難病例討論、死亡病例討論等都要有標(biāo)示并要有相關(guān)人員的簽名。,日常病程記錄 （4分）,1、及時(shí)記錄病情變化以及飲食、睡眠、情緒等一般情況，病情改變（癥狀、體征、化驗(yàn)變化）

26、，特別是新出現(xiàn)的癥狀、體征應(yīng)記錄及分析（分） 內(nèi)容應(yīng)具體、客觀、正確，能反映病情改變，并有分析，太簡單或不符者酌情扣1-2分。 2、上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（分） 3、重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析（分）。并進(jìn)行前后對(duì)比。病理報(bào)告未記錄扣分，無報(bào)告應(yīng)說明原因；有記錄無分析扣.分。,日常病程記錄,4、治療情況觀察、分析。（1分） 治療效果無記錄扣1分，有記錄不準(zhǔn)確扣.分。 5、更改醫(yī)囑（尤其是抗菌素）要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。 6、有關(guān)病史的補(bǔ)充資料以及一些特別需要說明的問題。 7、家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。 8、有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)記錄，包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作過

27、程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人情況、術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及操作者等，如無扣3分，有記錄不規(guī)范扣1分。,日常病程記錄 （4分）,9、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)、過敏反應(yīng)，手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情變化或手術(shù)方式發(fā)生改變病程記錄中均要及時(shí)記錄并要有分析，同時(shí)要有病情告知和患方簽名（3分） 10、疑難、危重病人討論記錄及時(shí)、規(guī)范、詳細(xì)。（2分）不符合扣1-2分。 對(duì)診斷不明或疑難、危重的病人應(yīng)及時(shí)組織科、院級(jí)的病理討論，如未討論扣2分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣1分，討論結(jié)論意見或處理意見不明確扣1分。,日常病程記錄,11、傳染病、慢性病是否已報(bào)卡應(yīng)在病程記

28、錄中記錄。 12、病程記錄及時(shí)： （分） （1）重危、搶救病人根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每天一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。 （2）新入院天、病重患者、術(shù)后三天內(nèi)每天記錄。 （3）病情穩(wěn)定的患者至少天記錄一次。 （4）病情穩(wěn)定的慢性病患者天記錄一次 13、其它：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（2分）。其它科會(huì)診無記錄扣.分，會(huì)診單不規(guī)范扣1分；住院超過天無階段小結(jié)扣0.5分。,搶救記錄,對(duì)危重病人搶救采取的搶救措施所作的記錄，死亡病人死亡記錄前要有一次搶救記錄。搶救記錄要有“搶救記錄”的標(biāo)示。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)

29、間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,外科病程記錄的一些要求,1、手術(shù)難度大、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定或新開展的手術(shù)要有術(shù)前討論，未討論扣1分。 2、手術(shù)病人，非急診者術(shù)前、術(shù)后均要有一次副高以上的醫(yī)師的查房記錄。如術(shù)前、術(shù)后缺項(xiàng)分別扣分，全缺扣分。且應(yīng)有病情分析，診療意見具體明確。 3、術(shù)前小結(jié)其內(nèi)容可與手術(shù)知情同意書合并。 4、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須要有一次查房。缺扣1分。 5、手術(shù)記錄必須要由主刀醫(yī)師簽名。缺扣2分。 6、麻醉方法不明確扣1分。,外科病程記錄的一些要求,7、手術(shù)記錄客觀（1分） 8、術(shù)后首次病程記錄（2分）：內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理，患方、主刀或一助醫(yī)師簽

30、名）。記錄內(nèi)容不符合規(guī)范或缺者，每處扣0.5分。 9、術(shù)后三天內(nèi)每天要有病程記錄。,一、術(shù)前小結(jié),簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。,二、手術(shù)記錄,患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人員、手術(shù)經(jīng)過（包括病人體位、切口處理、病灶所見及手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。 術(shù)中若使用了植入材料，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量（0.5分），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)（0.5分），應(yīng)粘貼為證。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。一般由主刀醫(yī)師書寫。特殊情況下由

31、第一助手書寫時(shí)，必須由主刀醫(yī)師簽名。,三、術(shù)后首次病程記錄,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。 術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。,四、術(shù)后病情告知書（2分）,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。 由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。 術(shù)后病情告知書必須單列，否則扣0.5分。,診療知情同意書（0分）,1、非手術(shù)病人的知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容

32、符合規(guī)范（分），此項(xiàng)起扣分為分，如并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記述。無談話記錄扣10分。 2、特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。（5分） 內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1.5分；有數(shù)項(xiàng)檢查治療（包括輸血）按單項(xiàng)扣。 3、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)等情況時(shí)，無知情同意記錄，扣3分。 4、除兒童、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫授權(quán)書。,診療知情同意書（0分）,5、手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）。（2分） 對(duì)手術(shù)知情書的項(xiàng)目，每缺一項(xiàng)扣1分。 6、麻醉知情同意及麻醉記錄完備、規(guī)范（1分） 麻醉知情同意書中

33、無麻醉方法者扣1分。 7、術(shù)后病情告知書由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。術(shù)后病情告知書未單列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。,診療知情同意書（0分）,8、凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的，應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。（2分） 內(nèi)置物術(shù)前談話無選擇類型扣1分，手術(shù)記錄中無內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量扣0.5分，附有產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼扣0.5分。 公用的內(nèi)置物（裁剪用的布片等）無廠家、標(biāo)記酌情少扣或不扣,72小時(shí)診療知情同意書內(nèi)容,主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，

34、經(jīng)管醫(yī)師與患者進(jìn)行的一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄。 內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情，包括主要癥狀、重要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果診斷已采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、防治措施及預(yù)后患者及家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)患者簽名醫(yī)師簽名談話日期等。,手術(shù)、麻醉知情同意書,1、手術(shù)知情同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 2、麻醉知情同意書術(shù)前診斷、麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,特殊檢查（治療）知情同意記錄,

35、內(nèi)容包括特殊檢查及特殊治療項(xiàng)目的名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，防范措施及注意事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。 指具有以下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 2、臨床試驗(yàn)性檢查和治療 3、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生 不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。 4、可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 5、輸血,哪些情況需要書寫知情同意書或病情告知？,非手術(shù)病人要有72小時(shí)診療知情同意談話記錄； 特殊檢查、治療如有創(chuàng)操作、輸血等要有知情同意談話記錄； 患者病情明顯變化如病重或病危時(shí)應(yīng)發(fā)病重或病危通知書； 診斷、診療方案有重大修改時(shí)，要有病情告知；

36、手術(shù)要有知情同意書； 麻醉要有知情同意書； 術(shù)后要有病情告知書； 凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），要有內(nèi)置物植入知情同意書，談話中應(yīng)記明選擇的類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的； 手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情變化或手術(shù)方式發(fā)生改變等情況時(shí)要有病情告知； 特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)，要有病情告知。 所有的病情知情同意書或病情告知書都要有患方意見及患方簽名。,出院記錄（分）,出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范，接著病程錄后書寫，于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（包括入出院時(shí)間、入出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、住院診療措施、出院時(shí)病人全身及局部情況，療效

37、分析，出院帶藥及注意事項(xiàng)）（分） （1）出院記錄應(yīng)符合規(guī)范，不規(guī)范扣2分，缺 扣4分。 （2）出院藥物醫(yī)囑不具體扣1 分，復(fù)診時(shí)間不 明確扣0.5分，注意事項(xiàng)不具體扣0.5分。,出院記錄,入院時(shí)間： 入院診斷： 出院時(shí)間： 出院診斷： 住院天數(shù)： 入院情況： 診療經(jīng)過： 出院情況： 含療效分析（轉(zhuǎn)歸） 出院醫(yī)囑：（1、注意事項(xiàng)；2、復(fù)診時(shí)間； 3、出院帶藥：數(shù)量及用法） 醫(yī)師簽名 年 月 日,死亡記錄,死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間具體到分）（分） 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間（具體到分）、入院情況（含入院診斷）、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)

38、師簽名。要求由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。 死亡記錄無死亡原因和時(shí)間扣1分。,死亡記錄,入院日期： 死亡時(shí)間：（具體到分） 入院情況：（含入院診斷） 診治經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過程） 死亡原因： 死亡診斷： 醫(yī)師簽名 年 月 日,死亡病例討論,死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。（分） 死亡病例討論接著死亡記錄書寫，不另立頁。 （1）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持完成。 無副高以上醫(yī)師主持與簽名扣分 （2）內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人簽名。 死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，無死亡

39、原因分析扣1分，無主持人簽名扣1分，缺扣2分。,死亡病例討論,討論日期： 主持人：（由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持） 參加人員：姓名與專業(yè)技術(shù)職稱 討論意見：主要是死亡原因分析 死亡原因： 主持人簽名,療效評(píng)估,治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復(fù)正常 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復(fù) 未愈：疾病經(jīng)治療末減輕或惡化 未治：未接受任何治療 死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無法恢復(fù) 自動(dòng)出院：患者拒絕治療，離院,治療合理性（12分）,1、診療過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)。（3分） 2、診療檢查合理。（分） 3、藥物使用合理（符合用藥指征、選藥、劑

40、量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）（6分） 4、治療情況觀察、分析。（1分）,治療合理性,1、嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，扣5分。 2、用抗生素前須采樣、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，不符扣2分。手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分。 3、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無記錄、無處理扣2分。 4、癌癥病人是否化療、放療，記錄不具體扣2分。,治療合理性,5、應(yīng)采取的治療措施未到位又未說明其原因者扣 分， 6、診療檢查若發(fā)現(xiàn)不必要檢查重復(fù)檢查未說明原因，有一項(xiàng)扣分 7、手術(shù)方法發(fā)生錯(cuò)誤扣分 8、三大常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分,診斷正確性（4分）,1、門診與出院診斷符合

41、。（ 0.5分） 2、入院與出院診斷符合。 （ 1分） 3、術(shù)前與術(shù)后診斷符合。 （ 0.5分） 4、臨床與病理診斷符合。 （ 1分） 5、校正診斷。 （ 0.5分） 6、補(bǔ)充診斷。 （ 0.5分）,診斷正確性,1、診斷按標(biāo)準(zhǔn)書寫，不使用不通用的中文與英文簡稱，如胃，違者扣分 2、入、出院診斷不符合無校正診斷和補(bǔ)充診斷，扣0.5分。,書寫基本要求（分）,1、錯(cuò)處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡（分） 2、字跡清楚，頁面整潔，病例排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確，化驗(yàn)單無缺失（分） 3、醫(yī)囑書寫清楚，藥名、劑型、用法正確（分）,病歷書寫中注意事項(xiàng),1、住院病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。病歷中的

42、各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。 2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。 3、三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（一周內(nèi)）所查的三大常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，有日期，項(xiàng)目名稱正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對(duì)齊，上下間隔為一個(gè)字的距離

43、。 4、對(duì)所有的傳染病不能漏診漏報(bào)，如對(duì)肝功能不正常者，對(duì)已化驗(yàn)過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷為某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片。對(duì)單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報(bào)傳染病卡。,書寫基本要求,4、在病案中如發(fā)現(xiàn)一處粘貼扣1分，撕毀、涂改扣分，如在重要部位如診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄處涂改，則重扣分。 5、字跡潦草不清視情扣12分（個(gè)以上字不能辨認(rèn)扣1分）。 6、病歷排列凌亂扣.分，頁碼未標(biāo)扣 .分 7、醫(yī)囑潦草不清扣分，藥物無劑型扣 .1分 8、病歷有缺頁，已作檢查無報(bào)告單

44、，不能說明原因則扣分,疑難病例討論,討論日期 主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師的姓名 參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 討論意見（各醫(yī)師發(fā)言） 結(jié)論 主持人簽名,再次或多次入院記錄,指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。書寫特點(diǎn)和要求： （1）注明本次為第n次住院。 （2）主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （3）現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 （4）既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家庭史等，如無新的內(nèi)容補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。 （5）再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,24小時(shí)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的，可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。對(duì)已經(jīng)書寫了入院記錄的病歷，應(yīng)按出院記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄或病程記錄（含首次病程錄等）后。24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。,24小時(shí)入出院記錄,患者姓名、性別、年齡、職業(yè) 入院時(shí)間、出院時(shí)間