上消化道出血診治進(jìn)展PPT課件

1、.,1,上消化道出血的診治進(jìn)展,.,2,定 義,消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitz）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指Traitz韌帶以上：(狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。）,.,3,上消化道大出血,消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) ，在短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到1000mL或全身血容量的20%時(shí)稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有

2、血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，也有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（即病人由臥位改位坐位或直立位時(shí)脈搏加快10-20次/min，收縮壓下降20mmHg）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。,.,4,消化道圖譜（胃）,.,5,上消化道及相鄰臟器,.,6,屈氏韌帶,.,7,Treitz韌帶,屈氏韌帶 十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱Treitz韌帶 是確定空腸起始的重要標(biāo)志。也能確定胰腺的位置 。 上、下消化道的區(qū)分是人為的,它是根據(jù)其在Treitz韌帶的位置不同而分的。

3、位于此韌帶以上的消化管道稱為上消化道,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。,.,8,.,9,分類,急性上消化道根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。,.,10,臨床表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,.,11,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他

4、原因引起的黑便相鑒別,.,12,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,.,13,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,.,14,臨床表現(xiàn),一、嘔血、

5、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,.,15,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,.,16,臨床表現(xiàn),注：

6、上消化道大量出血 小 時(shí)， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 升 高 達(dá) （ ） ，止血后 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。,.,17,非靜脈曲張性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding）,非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB)是急診科及消化內(nèi)科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，NVUGIB的診治取得顯著進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)6%-10%，且對(duì)各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。,.,18,病因,病因繁多 （1）多為上消化道病變所致 最為常見：消化性潰瘍（應(yīng)激性潰瘍、急慢性炎癥所致潰瘍）其次：上消

7、化道腫瘤（癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等）以及：急慢性上消化道粘膜炎癥（NSAID）。 少見：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Dieulafory潰瘍、 食管裂孔疝等。,.,19,病因,（2）少數(shù)為肝膽胰疾患：壺腹周圍腫瘤、胰腺疾?。貉装Y、腫瘤等。肝臟膽道疾?。航Y(jié)石、寄生蟲、腫瘤、膿腫或血管病變。,.,20,病因,（3）全身疾病 感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。凝血障礙：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。結(jié)締組織疾?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等。應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜病變。尿毒癥。,.,21,尿毒癥與出血,1。消化系統(tǒng) 體內(nèi)堆積

8、的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣，從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結(jié)腸炎較為常見。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。 2。造血系統(tǒng) 主要改變?yōu)樨氀统鲅?。貧血原因：?yán)重腎組織損害時(shí)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足。體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細(xì)胞生存期，加速紅細(xì)胞破壞并可引起溶血。轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿中喪失過多，造成體內(nèi)鐵的運(yùn)輸障礙。 3。尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：毒性物質(zhì)抑制骨髓，血小板生成減

9、少。有些病人血小板數(shù)量并不減少，卻有出血傾向。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙，使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。 。,.,22,病因診斷,重視病歷與體征在病因診斷中作用。 第一手資料詳細(xì)詢問病史 （1） 消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律性上腹痛。 （2） 服藥史：長期服用阿司匹林或其他NSAID (非甾體抗炎藥nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID) （3）胃癌傾向或家族史：繼發(fā)于胃癌出血多為慢性隱性失血，穩(wěn)中有降過程，大出血可達(dá)10%-20% 。 （4） 賁門撕裂多見頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、用力排便、分娩過程、哮

10、喘持續(xù)及癲癇發(fā)作。 （5） 肝病病史：隱性肝病史引起的并不少見,.,23,診斷及鑒別診斷,1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。 2.內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB 或NVUGIB可確立。 3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動(dòng)物血等引起黑便。 4.對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。 9 0： 4.部分出血量大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應(yīng)漏診。,.,24,糞隱血檢查,膠體金試驗(yàn)：（免疫層析法） 潛血檢查對(duì)診斷多種消化道出血

11、性疾病有重要價(jià)值,也是普查篩選消化道腫瘤的有效手段。臨床研究證實(shí),糞便中帶有癌腫的微量出血是早期腸癌唯一可以查出的異常現(xiàn)象,因此潛血試驗(yàn)成為人們不斷深入研究的熱點(diǎn)。過去一直沿用化學(xué)法來檢測糞便潛血。 近年研發(fā)了膠體金免疫層析法,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)合,利用抗人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體與人血紅蛋白或人紅細(xì)胞有高度特異性的特點(diǎn)檢測糞便隱血,不受動(dòng)物的血、肉、含過氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素C的影響。此法靈敏度高,反應(yīng)快速,血紅蛋白為0.2g/mL時(shí)即可陽性。在臨床各種疾病導(dǎo)致出血的診斷中起到了準(zhǔn)確無誤的效果。并已有逐漸取代化學(xué)法（聯(lián)甲苯胺法等）的趨勢。,.,25,檢查,首選檢

12、查：胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵！ 急診內(nèi)鏡系指在出血2-24小時(shí)內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查。 最新國際共識(shí)指南制定者推薦：24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡。 急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。 準(zhǔn)備好止血藥物各器械。,.,26,急診內(nèi)鏡,胃管中引流出新鮮血液、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、Hb80g/L、WBC12 10 9 是活動(dòng)性出血的獨(dú)立預(yù)測因子。 應(yīng)行急診胃鏡檢查（12小時(shí)）,.,27,急診內(nèi)鏡指征,所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者 血液動(dòng)力學(xué)指征： P120次/分 適應(yīng)癥： SBP90mmHg（或較基礎(chǔ)壓降低30mmHg） Hb60g/L 禁忌癥： 心肺功能不全 嚴(yán)重心律紊亂 神志不清

13、 血壓不穩(wěn)定 Hb6.0g/L 有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥：穿孔、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。,.,28,急診內(nèi)鏡,胃鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查 應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好止血藥物和器械。 急診內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。 仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。,.,29,其他檢查,內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查 仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診動(dòng)脈造影，明確部位和病因，必要時(shí)栓塞止血。 出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。 慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。 各種檢查

14、仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術(shù)中內(nèi)鏡檢查明確出血部位。,.,30,其他檢查,胃鏡檢查失敗：過多的血及血凝塊覆蓋檢查視野。 選擇其他檢查方法。術(shù)中內(nèi)鏡檢查（經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡） 電子腸鏡：無嘔血的出血者。 選擇性動(dòng)脈造影（DSA）,.,31,術(shù)中內(nèi)鏡檢查,適應(yīng)癥：內(nèi)科保守?zé)o效，需剖腹探查而有盲目。 目的：盡早明確出血部位，減少手術(shù)盲目性 方法：經(jīng)口或經(jīng)胃腸切口插入內(nèi)鏡。,.,32,選擇性動(dòng)脈造影DSA,要求：活動(dòng)性出血，出血率0.5ml/min 準(zhǔn)確性：71%-95% 優(yōu)點(diǎn)：1、不受胃腸積血及食物的影響。 2、腹主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈可同 時(shí)造影以判斷上或下消化

15、道出血 3、可選擇性灌注藥物或動(dòng)脈栓治療不能耐受手術(shù)的病人，達(dá)到止血目的。,.,33,定性診斷,對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。 對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。,.,34,胃潰瘍,.,35,.,36,又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20% 多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?（Curling 潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷 （Cushing 潰瘍）或大手術(shù)有關(guān) 胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛 位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血,急性胃黏膜病變,.,37,急性糜爛出血

16、性胃炎,.,38,癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大 癌腫侵蝕血管可引起大出血,胃癌 (carcinoma stomach),.,39,腫塊型和潰瘍型胃癌,.,40,肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血 肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血,膽道出血 (hemobilia),.,41,肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血,.,42,約占上消化道出血的3%15% 系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門又不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血 過量飲烈性白

17、酒是高危因素之一,賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome）,.,43,賁門黏膜撕裂綜合征,.,44,占消化道出血的0.3%6.7%，屬先天性病變 可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁 病灶多為13mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周圍黏膜多屬正常，無炎癥改變,恒徑動(dòng)脈破裂出血,.,45,胃恒徑動(dòng)脈破裂出血,.,46,胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的6070和35 腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血 病灶在胃者可有嘔

18、血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主 胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血,胃、十二指腸間質(zhì)瘤,.,47,胃間質(zhì)瘤,.,48,對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施,考慮出血原因和部位的思路,.,49,出血的臨床特點(diǎn),如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅 如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長，便血多呈

19、柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色,.,50,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn),一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)5001000m1，可引起休克 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少 采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血 一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張,.,51,胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn),潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，發(fā)生休克的較少 臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主 消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象 做過胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的

20、可能 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血,.,52,膽道出血特點(diǎn),量一般不多，一次為200300m1，很少引起休克 臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn) 采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為12周,.,53,.,54,胃動(dòng)脈出血,.,55,十二指腸潰瘍并出血,.,56,膽道出血,.,57,約占上消化道大出血的20% 出血突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血 黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血 原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門靜

21、脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差,食管胃底靜脈曲張破裂出血,.,58,食管胃底靜脈曲張,.,59,胃底靜脈曲張,.,60,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng) 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),.,61,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,1.必要化驗(yàn)檢查 常規(guī)項(xiàng)目：嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、RBC、Hb、Hct等。 為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。,.,62,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,2.失血量的

22、判斷 根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。 根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。 根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。,.,63,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),.,64,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,3.活動(dòng)性出血的判斷 提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。 提示活動(dòng)性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷,.,65,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,1.根據(jù)癥狀和化驗(yàn)判斷活動(dòng)性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。 經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍

23、穩(wěn)定又再下降。 RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。 胃管抽出物有較多新鮮血。,.,66,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,2.根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血 出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí),.,67,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,3.預(yù)后的評(píng)估 （1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分輕、中、重度。 （2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí),.,68,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí) 高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),.,69,休

24、克指數(shù),休克指數(shù)（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重要指標(biāo) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 表示血容量正常 0.5為正常 =1為輕度休克 失血20%-30% 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克 失血30%-50% 2為重度休克。失血50%,.,70,表 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),分級(jí) 失血量（ ） 血壓（ ） 心率（次 ） 血紅蛋白（ ） 癥狀 休克指數(shù) 輕度 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 下降 暈厥、口渴、少尿 重度 下降 收縮壓 肢冷、少尿、意識(shí)模糊 休克指數(shù) 心率 收縮壓；1 ,.,71,治療,80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。 應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。 推薦

25、的診治流程,.,72,處理,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,.,73,失敗,成功,成功,成功,失敗,.,74,急 性 上 消 化 道 出 血 急 診 診 治 專 家 共 識(shí),.,75,緊急治療期,緊急治療期（648小時(shí)）,.,76,病因診斷期,病因診斷期（48小時(shí)內(nèi)）,.,77,加強(qiáng)治療期,加強(qiáng)治療期（37天）,.,78,“降階梯”思維的具體要求,哇，明白啦!,選用最快捷最有效的診斷治療手段,先 救 命 后 治 病,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,.,79,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,治病”意味首先要明確病因,病情多變且復(fù)雜,很難明確臨床診斷,救命,治病,急診醫(yī)學(xué)的理念是：當(dāng)病人到達(dá)急診后，以最快的速度，獲得最

26、關(guān)鍵的資料，在第一時(shí)間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委?，以穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時(shí)間。,病情危急，重點(diǎn) 在立即穩(wěn)定生命體征,.,80,判 斷,搶 救,再評(píng)估,評(píng)估 A 氣道 B 呼吸 C 循環(huán) 如有生命危險(xiǎn)立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷 最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施,重復(fù)評(píng)估和更改救治效果救治中繼續(xù)觀察病情變化、,評(píng) 估,“降階梯思維”在急性上消化道出血的應(yīng)用,.,81,緊急治療期,緊急治療期：患者入院 小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段以藥物治療為主（ 、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。,.,

27、82,病因診斷期,病因診斷期：入院 小時(shí)內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療。,.,83,加強(qiáng)治療期,加強(qiáng)治療期：入院后 天，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。,.,84,緊急處理,藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用 生長抑素 抗菌藥物（ 血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道大出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。,.,85,出血征象的監(jiān)測,記錄嘔血、黑便

28、和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量； 定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等； 推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否； 監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等； 留置導(dǎo)尿 CVP測定 老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護(hù)。,.,86,監(jiān)測和急救,1）建立和維護(hù)靜脈路保證補(bǔ)液、輸血和靜脈用藥：1 二路或以上靜脈通道的建立。 2 生命征的監(jiān)測。3 24 小時(shí)出入量的記錄。4 中心靜脈壓的測定。 2）維持腦血流量供給-吸氧。 3）保持呼吸道通暢-防止誤吸。1 體位：頭低側(cè)臥位。2 休克體位：頭、軀干抬高200-300，下肢抬高150-20

29、0，以利于增加回心血量。3 清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)脱獕K。 4）動(dòng)態(tài)檢測血常規(guī)、血凝全套、肝腎功能 5）三腔二囊管-曲張靜脈破裂大出血的基本搶救措施。,.,87,液體復(fù)蘇,低血容量性休克的急救： 1.立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。 2.輸液與輸血：補(bǔ)液先晶體液后膠體液，同時(shí)血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細(xì)胞。平衡液與膠體液的量比：3-4：1為宜。 在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。,.,88,液體復(fù)蘇,血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；

30、四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（1度）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。 血壓維持在100/60 mm Hg 以上，脈搏在100次/分以下。并注意有尿量,.,89,液體復(fù)蘇,1.病情危重、緊急時(shí)：輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，不宜單 獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài) 2 .輸注庫存血較多時(shí)，每 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 。 3.肝硬化或急性胃黏膜損害的患者：盡可能采用新鮮血。 4.對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。 5.對(duì)于急性大量出血

31、者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。,.,90,輸血指征,A.SBp30mmHg； B.Hb120bpm),.,91,緊急輸血指征,數(shù)字 含義 表示 3 RBC 3.0109/L 7 Hb 70g/L 9 SBP 90mmHg 10（12） HR 100（120 ）次/分,.,92,特殊輸血指征,特別關(guān)注： 1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至90g/L以上，以免誘發(fā)再出血！ 2.老年或心血管疾病者，對(duì)貧血的耐受性較差，因此對(duì)有潛在心臟疾病者，Hb 60-100g/L為輸血指征。,.,93,止血措施,一.內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。 二.抑酸藥物： 1.推薦大

32、劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。 2.H2RA：可用于低?；颊?。 三.止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲） 四.選擇性血管造影及栓塞治療 五.手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。,.,94,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時(shí)間,非手術(shù)治療：三腔二囊管,.,95,內(nèi)鏡檢查及治療,1.評(píng)估內(nèi)鏡介入的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，決定是否接受急診介入檢查和治療。 2.如果患者能配合，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重心肺疾病，可考慮內(nèi)鏡介入。 3.Hb

33、最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非檢查禁忌癥；如果存在休克，應(yīng)先積極糾正。 4.對(duì)于動(dòng)脈出血，單靠輸液難以糾正者，可視情況決定是否內(nèi)鏡介入； 5.對(duì)于嚴(yán)重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力衰竭患者，應(yīng)待情況相對(duì)平穩(wěn)后再?zèng)Q定。,.,96,通過內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血 對(duì)食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血,非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血,.,97,內(nèi)鏡下治療,1.非靜脈曲張出血 1）注射1：10000腎上腺素 2）注射高滲冰凍生理鹽水 3）局部噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。 4）高頻電刀、激光、金屬夾、微波凝固等。 2

34、.靜脈曲張出血 1）注射硬化劑 2）套扎術(shù) 3）注射組織粘合膠,.,98,食管靜脈曲張?zhí)自委?.,99,胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征,.,100,制酸、止血,質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）：是治療NUB的一線用藥，治療EGVB輔助用藥?？捎行У慕档退劳雎?。 生長抑素：對(duì)頑固性出血有一定療效，但價(jià)格昂貴，可作為NUB治療的二線用藥。,.,101,質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）,1.大劑量PPIs治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。（爭議） 2.常規(guī)劑量：次/12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs仍是目前最常用的給藥方法 3. H2RA(H2受體拮抗劑 ):可用于低?；颊?。,.,102,抑酸藥物

35、抑酸藥物能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用 和 受體拮抗劑（ ）,.,103,PH與血小板凝集,體外實(shí)驗(yàn)PH與血小板凝集、凝血關(guān)系 1.血小板凝集 1）PH=7.4-最佳凝集 2）PH=5.9-不凝集 2.胃蛋白酶（活性）-纖溶 1）PH1.04.0-激活 2）PH4.0-6.0-不激活 3）PH6.0-不可逆失活 0,.,104,pH對(duì)止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間

36、延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,.,105,pH與人胃蛋白酶活性,pH 1 4 之間 有兩個(gè)最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4 時(shí) 活性明顯降低 pH 6 時(shí) 活性完全喪失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,.,106,抑制胃酸治療上消化道出血,使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上 恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,.,107,其他止血藥物,1.立止血：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素

37、，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管破損處，血管內(nèi)不發(fā)生凝血。 2.凍干凝血酶原復(fù)合物 適用于出凝血機(jī)制障礙的病人 3.冷沉淀：適用于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、纖維結(jié)合蛋白含量降低、不易愈合的創(chuàng)面患者。 4.維生素K1：適用于凝血功能障礙者。 5.抗纖溶藥：防止繼發(fā)性纖溶。 6.去甲腎上腺素：加冰生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)灌注。 7.云南白藥。 0,.,108,抗菌藥物,活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。,.,109,原發(fā)病的治療,抗幽門螺桿菌治療； 長期服非甾體抗炎藥者推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑

38、。,.,110,抗HP,一線方案 PPI + 兩種抗生素，7-14天 RBC + 兩種抗生素，7-14天 （雷尼替丁枸櫞酸鉍RBC） 甲硝唑耐藥率40% 時(shí)，首選PPI+M+C/A 克拉霉素耐藥率15%20%時(shí)，首選PPI+C+A/M 四聯(lián)療法作為一線治療方案,.,111,非甾體抗炎藥,NSAIDs的上消化道不良反應(yīng)一直是人們關(guān)注的問題。NSAIDs可引起上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、出血,其機(jī)制被認(rèn)為是1.）當(dāng)食管PH4時(shí)，NSAIDS可引起直接損害2.）抑制前列腺素合成，使黏膜失去保護(hù)性。3.）抑制黏液及重碳酸鹽的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。4. ）PGs減少、白三烯增加、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、黏膜

39、血供減少及中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng),從而導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)胃黏膜損傷。 有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預(yù)防性治療的患者，單獨(dú)使用氯吡格雷較ASA聯(lián)合PPIs的再出血風(fēng)險(xiǎn)大。應(yīng)避免聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物（如奧美拉唑）專家建議應(yīng)錯(cuò)開氯吡格雷和PPIs的使用時(shí)間。需進(jìn)一步驗(yàn)證。,.,112,藥物相互作用 布洛芬與阿司匹林,NEJM 2001; 345:1809-17 Lancet 2003;361:573-4,ASA與COX-1不可逆結(jié)合，阻斷AA生成TXA2；布洛芬與COX-1可逆結(jié)合，減弱ASA的作用,ASA+布洛芬 (存活率下降),ASA

40、,抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制,.,113,氯吡格雷,CYP3A4,活性代謝產(chǎn)物,阿托伐他汀 辛伐他汀,CYP3A4,代謝,競爭性抑制,抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制,藥物相互作用 他汀與氯吡格雷,.,114,氯吡格雷,CYP2C19,活性代謝產(chǎn)物,奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑,CYP2C19,代謝,競爭性抑制,抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制,藥物相互作用 PPI與氯吡格雷,.,115,不同PPI對(duì)氯吡格雷的影響,對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑,Drug Safety 2006,29:769-784,Siller-Matula JM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲?/p>

41、板的減效作用并未出現(xiàn)在使用埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上（Am Heart J. 2009 Jan;157:148）。,.,116,靜脈曲張破裂出血（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding）,胃(食管底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%70%的肝硬化患者在其一生中會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達(dá)1/3。約有50%80%的患者會(huì)發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達(dá)30%70%。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學(xué)者研究的一個(gè)熱點(diǎn)

42、。,.,117,病因,肝硬化失代償期 門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）,.,118,一、食管胃(底)靜脈曲張出血（ EGVB）的診斷 1. 臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。 2. 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見有食管或胃曲張靜脈出血, EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜

43、脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識(shí)別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度.,.,119,.,120,二、食管胃（底）靜脈曲張出血的治療 EGVB的治療需要多學(xué)科協(xié)作,應(yīng)立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血6001200 ml查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、腎功能、電解質(zhì);監(jiān)測生命體征;必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補(bǔ)充血容量、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防并發(fā)癥。 (一)止血治療 EGVB活動(dòng)性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。 1.藥物治療:目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有血管加壓素

44、及其類似物和生長抑素及其類似物(如奧曲肽),適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者,但效果未明。,.,121,(1)生長抑素及其類似物：生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜

45、脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50g先靜脈推注,后以2550g/h靜脈維持;持續(xù)應(yīng)用35 d;或生長抑素(如思他寧)250g靜推后,以250g/h靜脈維持35 d,如仍有出血,可增加劑量至500g/h維持。,.,122,(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用,止血率60% 80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對(duì)存活率無影響。國內(nèi)仍可用垂體后

46、葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素04U/kg靜推后,以每分鐘0.41.0U/kg持續(xù)靜滴,聯(lián)合硝酸甘油1050g/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率和生存率,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后,每4小時(shí)靜注1 mg,持續(xù)2436 h或直至出血被控制。 0.20.4U/min,.,123,2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制

47、活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施,二者間療效的差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用,內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如-氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥,其效果及安全性尚待進(jìn)一步評(píng)估,目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。 3.氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的,是一種行之有效的急救方法,其療效確切,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。 4.放射介入：放射介入療法如TIPSS可有效地控制出血,但

48、明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn),適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。 5.外科手術(shù)：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí),但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。,.,124,(二)綜合治療 1.補(bǔ)充血容量： EGVB出血量一般較大,普遍存在血容量不足,應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,對(duì)于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過度擴(kuò)容后,有誘發(fā)再出血和腹水的危

49、險(xiǎn)。對(duì)高齡、心肺腎疾患者,防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。輸血指征: (1)收縮壓30 mm Hg;(2)血紅蛋白120次/分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等。血小板50109/L者,可輸注血小板;凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。 2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道,預(yù)防感染,防肝性腦病,保護(hù)腎臟功能,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。,.,125,三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預(yù)防 (一)初次出血的預(yù)防 初次出血患者的病死率高達(dá)50%,因此對(duì)于可能發(fā)生EGVB的人群,應(yīng)積極采取措施預(yù)防出血。 1.高危人群的篩查和識(shí)別

50、：曲張靜脈出血的危險(xiǎn)性和預(yù)后與肝病的嚴(yán)重程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。肝病嚴(yán)重程度以肝功能Child-Pugh分級(jí)來評(píng)定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來評(píng)估,推薦以下人群應(yīng)施行內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估曲張靜脈大小: (1)Child-Pugh A級(jí),伴有門靜脈高壓征象,尤其是血小板計(jì)數(shù)13 mm的肝硬化患者; (3) Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)的肝硬化患者; (4)膽紅素20mol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者,應(yīng)3年后復(fù)查內(nèi)鏡;對(duì)于發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈者,應(yīng)每12年復(fù)查內(nèi)鏡;對(duì)于酗酒、嚴(yán)重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者,曲張靜脈增長速

51、度很快,應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù): (1肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí),且曲張靜脈呈度者;(2)曲張靜脈呈度者。預(yù)防措施以藥物為主,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。,.,126,2.藥物治療：非選擇性受體阻滯劑(普萘洛爾和納多洛爾)可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率。早期應(yīng)用普萘洛爾可延緩食管細(xì)小曲張靜脈的增長速度。一般常用1020 mg,每日23次,口服,必要時(shí)增至80 mg/d,也可應(yīng)用長效普萘洛爾制劑以提高患者依從

52、性。服用普萘洛爾過程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)性。由于難以無創(chuàng)簡便地測定患者的門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標(biāo),當(dāng)心率降至55次/分應(yīng)考慮停藥。單硝基異山梨酯與非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同降低門靜脈壓力,可以試用,但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防EGVB。,.,127,四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療 根據(jù)曲張靜脈的分布,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。其中同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。EGVB的治療方案基本同食管靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張出血的治療方法包括內(nèi)鏡治

53、療、外科手術(shù)、放射介入及藥物等1。向胃曲張靜脈內(nèi)注入氰基丙烯酸鹽,-氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等,可控制胃曲張靜脈的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血,是胃曲張靜脈出血首選的止血方法,但有誘發(fā)肺、腦和內(nèi)臟血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡治療無效、肝功能Child-PuchA或B級(jí)患者可以考慮手術(shù)治療,有條件者可以施行放射介入療法。氣囊填塞效果不確切,在無內(nèi)鏡治療的條件下可以試用。生長抑素類和血管加壓素類藥物也可用于胃靜脈曲張性出血的治療,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張初次出血和再出血的預(yù)防。,.,128,失敗,成功,成功,成功,失敗,.,129,選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助 每

54、分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位 可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血 在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血,數(shù)字減影血管造影（DSA）,.,130,適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無效的胃腸道大出血 通過用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅?jiǎng)用}達(dá)到止血目的,非手術(shù)治療：治療,.,131,十二指腸出血栓塞前,十二指腸出血栓塞后,.,132,上消化道大出血經(jīng)過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療,剖腹探查,.,133,急診手

55、術(shù)適應(yīng)證,難以控制的急性大出血 持續(xù)出血或出血停止后再出血 出血同時(shí)伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在 引起出血的病變需要及時(shí)外科治療 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有黏膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動(dòng)脈性出血,.,134,初步探查胃、十二指腸和空腸上段 檢查有無肝硬化和脾腫大，同時(shí)要注意膽囊和膽總管的情況 切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探查胃和十二指腸球部的后壁，切不可忽略了賁門附近和胃底部的探查 切開胃壁，探查胃腔 檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有無潰瘍存在 在發(fā)現(xiàn)一種可能引起出血的病灶之后，不應(yīng)終止以上系統(tǒng)探查步驟，避免遺漏病變,剖腹探查的順序和原則,.,135,思考題,上消化道出血的常見病因? 上消化道出血病因診斷的首選檢查是什