輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)ppt課件

1、輸尿管結(jié)石、結(jié)石形成的危險因素、影響結(jié)石形成的因素很多，對年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、職業(yè)形成的影響很大。身體代斯異常、尿路梗阻、感染、異物、藥物使用是結(jié)石形成的常見原因。重視這些問題可以減少缺席的形成和復(fù)發(fā)。(a)代斯或以上1。尿液酸性2。高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、乳堿綜合征、結(jié)節(jié)病或肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增加、甲狀腺功能亢進(jìn)、鉻細(xì)胞瘤、腎上腺功能不全等，結(jié)石形成的危險因素，影響結(jié)石形成的諸多因素，年齡身體代斯異常、尿路梗阻、感染、異物、藥物使用是結(jié)石形成的常見原因。重視這些問題可以減少缺席的形成和復(fù)發(fā)。(a)代斯或以上1。尿液酸性

2、2。高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、乳堿綜合征、結(jié)節(jié)病或肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增加、甲狀腺功能亢進(jìn)、鉻細(xì)胞瘤、腎上腺功能不全等，3 .高鈣尿癥：原發(fā)性高鈣尿癥3型：可吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥、重吸收性高鈣尿癥。此外，原因明確的代謝性疾病會導(dǎo)致繼發(fā)性鈣尿癥和尿路鈣結(jié)石，如遠(yuǎn)場腎素性酸中毒、結(jié)節(jié)病、長期臥床、骨帕蓋特病、糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素中毒等。其中約0.53%的尿路鈣結(jié)石患者伴有遠(yuǎn)距離腎小慣性酸中毒。4.高草酸尿癥：原發(fā)性高草酸尿癥是乙醇酸尿癥，甘氨酸酸尿癥很少見。繼發(fā)性高尿酸尿癥的原因包括過量攝取VitC、食物中醋酸及其前體的過量攝

3、取、食物中鈣的攝取減少、腸原性高尿酸尿癥、VitB6缺乏等。尿草酸增加的常見原因是長原性草酸及其前部吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術(shù)后，脂肪痢疾或克羅恩病還會出現(xiàn)與膽酸代謝障礙和失水相關(guān)的高尿酸尿癥。也有人認(rèn)為，高尿酸尿癥患者腸道草酸菌(O. formigenes)數(shù)減少。5 .靜息酸尿癥6。胱氨酸尿癥7。低檸檬酸尿癥8。低鎂尿癥(2)局部原因尿路梗阻、感染、尿道中有異物是導(dǎo)致結(jié)石形成的主要局部因素，封閉可能導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者加重了封閉和感染的程度。臨床上容易引起尿路結(jié)石的梗阻性疾病包括機械封閉和動力性封閉兩大類別。其中，輸尿管骨盆狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿

4、腎、腎小管畸形、輸尿管擴張、腎囊腫、腎憩室、馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。此外，腎臟內(nèi)型腎臟和腎臟狹窄會導(dǎo)致尿液滯留，從而導(dǎo)致腎結(jié)石的形成。神經(jīng)原性膀胱和先天性巨大輸尿管屬于動力閉合性疾病，后者兩者也可能導(dǎo)致尿液滯留，促進(jìn)結(jié)石的形成。(3)藥物相關(guān)因素藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%2%，分為兩大類。尿液濃度高、溶解度低的藥物包括氨氯地丁(triamterene)、治療HIV感染的藥物(如毛茛靛紅)另一種是乙胺、VitD、VitC、皮質(zhì)激素等可能引起結(jié)石形成的藥物，導(dǎo)致代斯過程中其他成分結(jié)石的形成。如果引起林爽表現(xiàn)、疼痛、缺席活動或輸尿管完全關(guān)閉，會導(dǎo)致腎臟痙攣，這是突發(fā)性疼痛，從深夜到凌晨

5、發(fā)作，持續(xù)幾分鐘到幾小時。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管向同側(cè)下腹和會陰放射，可到達(dá)大腿內(nèi)側(cè)。疼痛的性質(zhì)，在用刀刺死發(fā)作時，會伴隨著患者的精神恐懼、左不安、蒼白的臉、流冷汗，甚至休克，惡心、嘔吐。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口，可伴膀胱刺激、尿道和陰莖頭放射痛。血尿，患者通常用肉眼或經(jīng)下血尿，后者常見。有些病人活動后鏡下出現(xiàn)血尿是唯一的表現(xiàn)。惡心，嘔吐：輸尿管結(jié)石引起尿路梗阻時，輸尿管內(nèi)壓升高，管壁局部擴張，痙攣，缺血。輸尿管和腸的共同神經(jīng)支配引起惡心和嘔吐，經(jīng)常伴隨腎心絞痛。膀胱刺激癥狀：結(jié)石可能伴隨感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時有尿頻率、尿和腰痛。并發(fā)癥表現(xiàn)：結(jié)石急性腎炎或腎臟積液時，可能會

6、發(fā)燒、發(fā)冷、膿、腎區(qū)壓痛。結(jié)石導(dǎo)致高因腎的情況下，可以觸到上腹部擴大的腎，雙側(cè)上頜竇完全堵塞，或者隔離的腎上頜竇完全性梗塞的情況下，會導(dǎo)致無尿癥，甚至尿毒癥。小兒上尿路結(jié)石應(yīng)作為尿路感染的重要表現(xiàn)。01，02，03，輸尿管結(jié)石分類，輸尿管結(jié)石診斷，輸尿管結(jié)石治療，1，輸尿管結(jié)石分類，輸尿管分流，確認(rèn)輸尿管分流對輸尿管結(jié)石的位置有利，指導(dǎo)最佳治療方法選擇。臨床常用的輸尿管分類方法有兩種，一種是根據(jù)輸尿管行程的三種生理狹窄將輸尿管分為三部分。另一段是影像學(xué)段，以髂骨關(guān)節(jié)為界，將輸尿管分為三段分別介紹。1.解剖節(jié)段輸尿管始于腎臟，止于膀胱三角，整體厚度不均，有三種生理狹窄。第一個位于腎臟和輸尿管的移

7、動處，直徑約0.2厘米；是。第二個狹窄位于輸尿管橫穿血管的地方，直徑約0.3厘米；是。第三個狹窄位于膀胱內(nèi)壁，這三個狹窄是尿路結(jié)石容易卡入的地方。根據(jù)這三種狹窄，輸尿管可分為上、中、下三段，稱為腹部、分支和膀胱段。腹段從骨盆輸尿管骨盆交點穿過髂動脈；骨盆、髂動脈到膀胱壁；膀胱段，膀胱壁到膀胱粘膜，輸尿管口斜伸。1，輸尿管結(jié)石分類，2 .影像學(xué)分段為了便于影像學(xué)上對輸尿管結(jié)石位置的描述，一般將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)記為骶骨關(guān)節(jié)。第一段是從輸尿管腎到輸尿管連接處到髂骨關(guān)節(jié)上演的上輸尿管。第二段是中間輸尿管，從髂骨關(guān)節(jié)的上演到髂骨關(guān)節(jié)的下延，第三段是下輸尿管，從骶骨關(guān)節(jié)的下延開始通過盆腔，最后開始

8、通過膀胱。以上兩種分段方法各有特點，解剖的分段更適合解剖學(xué)研究和開放缺席手術(shù)，影像學(xué)分段方法對放射科醫(yī)生和泌尿科醫(yī)生更為熟悉。推薦影像學(xué)分段法，因為目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段是輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡(PNL)、SWL、腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法。其中約70人輸尿管下段結(jié)石，其次是輸尿管中流結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少。必須強調(diào)，只有在熟悉輸尿管解剖分段的基礎(chǔ)上應(yīng)用影像學(xué)分段方法，才能準(zhǔn)確確定輸尿管結(jié)石的位置，選擇最佳的治療方案。(David aser，Northern Exposure，Northern Exposure)，一，輸尿管結(jié)石分類，輸尿管結(jié)石分類，輸尿管結(jié)石大小目前對輸尿管結(jié)石大小的分類還沒有

9、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時重要的參考標(biāo)準(zhǔn)之一，因此需要對結(jié)石大小進(jìn)行分類，根據(jù)結(jié)石大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，以獲得治療效果和最低限度的治療損傷。參考外國文獻(xiàn)報道，參考保守治療、排石治療、輸尿管鏡、腹腔鏡、開放手術(shù)治療的適應(yīng)證，將輸尿管結(jié)石分為2014泌尿外科引導(dǎo)直徑5毫米的結(jié)石、直徑5-10毫米的結(jié)石、直徑10毫米的結(jié)石等三類。選擇治療方法時，要同時考慮石頭的位置、石頭的成分、形狀、監(jiān)禁、粘合、封閉的存在與否。2 .輸尿管結(jié)石診斷，輸尿管結(jié)石診斷方法影像學(xué)診斷方法1。b超檢查簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、2毫米以上輸尿管結(jié)石(包括女性結(jié)石)、結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚

10、度等，可以作為治療方法選擇參考，可用作腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能衰竭等進(jìn)行靜脈尿路造影或CT尿路造影，2，輸尿管結(jié)石診斷，2 .尿流平板(KUB)90%以上的輸尿管結(jié)石可能在KUB中沖洗。通過KUB檢查，可以大致確定石頭的位置、形狀、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB的高密度陰影有時要與膽石和腹腔內(nèi)鈣化陰影(如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈結(jié)石、髂血管淋巴結(jié)鈣化等)一起去，這時可以添加側(cè)位或IVU。2，輸尿管結(jié)石診斷，3 .靜脈尿路造影(IVU)IVU一般需要與KUB結(jié)合。這項檢查可以了解尿道的解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)一步明確輸尿管位置、結(jié)石引起的尿路梗

11、塞情況以及對腎功能的影響。另外，IVU發(fā)現(xiàn)了KUB無法顯示的語音結(jié)石，可以與腹腔內(nèi)鈣化鑒別。2，輸尿管結(jié)石診斷，4 .CT掃描螺旋CT掃描診斷尿路結(jié)石敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確度為97%。5.逆行腎造影(RGP)是創(chuàng)造性的，不了解腎臟功能，是通常的檢查方法，只適用于IVU或IVU現(xiàn)象不滿者。優(yōu)點是顯示不受腎功能影響，X線未顯影的女性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下的輸尿管梗阻和狹窄。6.MRU (MRI) 7。放射性核素，3，輸尿管結(jié)石治療，治療原則：目前輸尿管結(jié)石治療方法為SWL(1980年德國開始)，輸尿管腎鏡碎石術(shù)，腹腔鏡和開放手術(shù)，龍石治療，藥物治療。大

12、部分輸尿管結(jié)石可通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)獲得滿意的療效(PCNL于1976年首次在瑞典采用，我國輸尿管鏡及延經(jīng)在20世紀(jì)80年代發(fā)展)。美昌治療失敗的患者往往需要做開放手術(shù)來取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可以作為開放手術(shù)的替代品，在SWL和輸尿管鏡治療有禁忌的時候，例如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。輸尿管鏡碎石(URL)，輸尿管鏡碎石，1)適應(yīng)證：輸尿管下結(jié)石；輸尿管中間結(jié)石；SWL失敗后上輸尿管結(jié)石；SWL后面的“釋迦”；可疑尿路上皮腫瘤引起的結(jié)石；x射線語音ureteral calculi滯留時間長的監(jiān)禁性缺席，SWL很難。2)禁忌癥：無法控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，經(jīng)不起手術(shù)。

13、不受控制的尿路感染；嚴(yán)重尿道狹窄，血管內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形，切割石頭很困難。3)術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)之間通常配有X射線透視和b超設(shè)備。4)麻醉：根據(jù)患者的具體情況，選擇脊髓麻醉(持續(xù)硬膜外麻醉、腰部麻醉)或靜脈麻醉。，輸尿管鏡碎石，操作方法：患者采取輸尿管位置，首先使用膀胱鏡或徑向輸尿管鏡進(jìn)行膀胱檢查，找到輸尿管開口，將安全導(dǎo)管插入輸尿管，然后在引導(dǎo)下引入輸尿管鏡，輸尿管鏡隨引導(dǎo)直接進(jìn)入輸尿管腔，慢慢上升。輸尿管的擴張與否取決于輸尿管鏡的厚度和輸尿管的大小。如果很難進(jìn)入輸尿管，可以應(yīng)用輸尿管氣囊擴張器或金屬擴張器，擴大輸尿管開口和壁間段。目前，氣囊擴張器一般會

14、擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管粘膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3F8，長度為150cm，膨脹氣囊的長度為410cm，最大直徑為F 12F30。應(yīng)用時，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度選擇合適的氣囊擴張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代半徑性輸尿管鏡(F6F8)，通過顯示器直接進(jìn)入輸尿管，一般不需要輸尿管擴張。半徑輸尿管鏡在沿道士上尿路逆行的過程中，使用注射器或液體灌注泵調(diào)節(jié)沖洗液的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。輸尿管中、上結(jié)石、UPJ中的結(jié)石或大結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減少液體清洗的壓力，或應(yīng)用阻止結(jié)石的輔助裝置(如Ntrap、stone cone等)后切斷結(jié)石，防止結(jié)石滑入腎臟或腎臟杯。輸尿管鏡碎

15、石，碎石設(shè)備的選擇，氣壓彈道碎石的優(yōu)點是安全，性價比好。但是，如果結(jié)石碎片轉(zhuǎn)移到尿路近端，則可以降低結(jié)石的去除率，并放置結(jié)石網(wǎng)或Stone Cone等特殊收集裝置，防止結(jié)石移動。Ureteral segment calculi的效果是正確的。超聲碎石臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明，粉碎及結(jié)石清除的效率遠(yuǎn)優(yōu)于單氣壓彈道碎石或超聲波碎石。激光碎石是目前體內(nèi)使用的激光碎石術(shù)，主要包括釹-釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光和鈥-釔鋁石榴石(Ho:YAG)激光。激光組織的深度不超過0.8毫米，大大減少了不必要的熱損傷。發(fā)生的石頭移動危險比氣壓彈道碎石術(shù)低得多。激光光纖必須與石頭表面接觸。沒

16、有證據(jù)表明，如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，會發(fā)生輸尿管或腎臟穿孔，但會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在視野清晰的前提下，應(yīng)盡量減少灌注液的壓力和流速。常用的三種碎石手段比較，激光碎石，激光波長2.1米，脈沖激光是目前許多外科手術(shù)用激光中最新的。產(chǎn)生的能量將纖維末端和石頭之間的水汽化，形成小氣泡，將能量傳遞給將石頭磨成粉末的石頭。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損害。同時激光對人體組織的滲透深度很淺，只有0.4毫米。因此，在制作卵石時，盡量減少對周圍組織的損傷，安全性很高。防止結(jié)石轉(zhuǎn)移的方法、輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的一般方法。碎石過程中常見的結(jié)石向上移動，結(jié)石向上移動包括下段中間段、中間段

17、上段、上段腎盂移動。為了防止缺席上升，可以采用以下方法。錐形多絲路障籃多層可折疊電阻膜利多卡因凝膠箱籃近端氣囊(Ntrap)passpordion Accordion(PercSys Accordion)ridone retrieval basket(passpordieval basket)考慮到順行經(jīng)皮腎途徑，輸尿管鏡只能達(dá)到腰部4 腰部5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮PNL治療。2014版尿石癥診斷治療指南中，除了尿酸結(jié)石首選的龍石治療外，其他成分的輸尿管上端結(jié)石在治療選擇上依次考慮SWL、輸尿管(經(jīng)或經(jīng))取石術(shù)、PNL。輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證，輸尿管上第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上端結(jié)石(包括尿液流轉(zhuǎn)換患者)。石