胃腸道間質(zhì)瘤GIST綜合治療經(jīng)驗(yàn)分享PPT課件

1、胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療 （gastrointestinal stromal tumors,GIST）,胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）概述 GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享,間葉性（結(jié)締組織）瘤 原發(fā)位于胃腸道、網(wǎng)膜和腸系膜 占所有GI*腫瘤的0.2% 占GI*肉瘤的80%,1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. *Images adapted with permission from Choi H et al. Am J Roentgenol. 200

2、4;183:1619-1628. *GI：胃腸道；HU：Hounsfield 單位,GIST:定義1,在美國(guó)，估計(jì)每年有10-20人/百萬(wàn)人診斷為GIST2 約有5000-6000病例/年診斷為GIST 3 在歐洲的發(fā)生率估計(jì)在6.6-14.5例/百萬(wàn)人48 在瑞典的流行病學(xué)：129例/百萬(wàn)人5 在50-65歲人群中發(fā)生率最高2 男性/女性發(fā)生率相似，但一些報(bào)告顯示男性發(fā)生率更高,2. Miettinen M ，et al. Virchows Arch. 2001;438:1-12. 3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 4.

3、Goettsch WG，et al. Eur J Cancer. 2005;41:2868-2872. 5. Nilsson B，et al. Cancer. 2005;103:821-829.,6. Tryggvason G，et al. Int J Cancer. 2005;117:289-293. 7. Rubio J，et al. Eur J Cancer. 2007;43:144-148. 8. Mucciarini C，et al. BMC Cancer. 2007;7:230.,GIST：發(fā)生率,GIST：發(fā)病機(jī)制,ICC是消化道的起搏細(xì)胞9 GIST 存在ICC的一些特征10,

4、11 電子顯微鏡檢查顯示神經(jīng)和間質(zhì)的混合特征 95%病例中表達(dá)KIT（CD117） 在家族性GIST患者中證實(shí)胃腸道ICC增殖10,11,9.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389. 10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475.,11.TakayamaI，et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1-26. *ICC：Cajal間質(zhì)細(xì)胞,GIST：發(fā)病機(jī)制,基因突變?cè)诖蠖鄶?shù)病例的惡性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮著重要 作用9,10 KIT：6080%9 PD

5、GFRA：58%9 約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變 （“野生型GIST”）9,10,9.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389. 10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475.,GIST：基因突變與腫瘤部位12,12. Corless CL，et al. Annu Rev Pathol.2008;3:557-586.,GIST：臨床表現(xiàn),大約三分之一的GIST無(wú)癥狀13,14,13.Kindblom LG. /p

6、ortal/site/ASCO/menuitem.d3934b88626d03a781d54d10ee37a01d/?vgnextoid=8a7ca1f903878010VgnVCM100000f2730ad1RCRD30:1213-1220.,GIST：臨床表現(xiàn),診斷時(shí)GIST癥狀14,絕大多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、體重減輕、可觸及的腫塊以及導(dǎo)致貧血的出血15 出現(xiàn)癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為4-6個(gè)月 15,14. Miettinen M，et al. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220. 15. Ghanem N，et al. Eur Radiol. 2003;13:

7、1669-1678.,GIST：診斷手段,CT:初始選擇的影像學(xué)技術(shù)，反應(yīng)評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)，活檢 MRI:直腸GIST,肝轉(zhuǎn)移灶 PET-CT:早期反應(yīng)（2-3周內(nèi)） 內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲:篩查，活檢 有爭(zhēng)議的,GIST的大小范圍在1-40cm之間（平均5 cm）12 GIST可被分為三大類3 梭形細(xì)胞型（70%） 上皮樣細(xì)胞型（20%） 梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合型（巢式形態(tài)）（10%）,GIST：組織病理學(xué),3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 12. Corless CL，et al. Annu Rev Pathol. 2008;3:5

8、57-586.,梭形細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞,混合細(xì)胞型,GIST：免疫組織化學(xué),大約95 %的GIST KIT染色陽(yáng)性1 而在那些KIT染色非陽(yáng)性的GIST中，大約三分之一存在PDGFRA突變18,在GIST中各種類型的KIT (CD117)染色,1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 18. Heinrich MC et al. Science. 2003;299:708-710.,CD117（KIT蛋白）：95%的患者為陽(yáng)性 DOG1：87-98%陽(yáng)性（95%的KIT陽(yáng)性GIST與35%的KIT陰性

9、GIST中表達(dá)） 一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG1 PKC ： 80%陽(yáng)性（可能有助于識(shí)別KIT陰性GIST） CD34：60-70%的患者為陽(yáng)性 平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）：30-40%的患者為陽(yáng)性 S-100（5%），Desmin結(jié)蛋白（1-2%），Keratin角蛋白（1-2%）等,GIST：免疫組織化學(xué)19,19.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.,GIST：診斷,GIST病理診斷思路,GIST：風(fēng)險(xiǎn)分層20,20.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.,GIST：風(fēng)險(xiǎn)分層21,21.Miettinen

10、 23:70-83. *病例太少,GIST：手術(shù)適應(yīng)證,中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）,待出版 * EUS不良因素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強(qiáng)回聲，異質(zhì)性。,ESMO、NCCN等1,16： 高危GIST術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療。,GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療,大約85%的原發(fā)GIST可切除。 約50%會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 5年生存率約50%。 高危GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為2年。,治療時(shí)間？,1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. An

11、n Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.,NCCN1,ESMO16,GIST:靶向治療-復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)治療,1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.,GIST：耐藥或疾病進(jìn)展,NCCN1,ESMO16,* 耐藥或疾病進(jìn)展可能需要重新評(píng)估治療，而不應(yīng)立即換用另外一種藥物,1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft T

12、issue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.,GIST:二線或三線治療選擇,NCCN1,ESMO16,1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.,GIST:藥物療效的判斷,GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)32,32.Choi H. Oneologist.2008;1

13、3(Suppl 12):4-7.,GIST：治療流程,GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享,胃胃腸道間質(zhì)瘤 小腸胃腸道間質(zhì)瘤,胃GIST：手術(shù)原則*,手術(shù)方式： 切緣：1-2cm，R0切除 淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃,局部切除,楔形切除,次全切除,全胃切除,單灶性病變,多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌,遠(yuǎn)端,近端？,*中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）.待出版,患者女性， 63歲。因“排柏油樣大便5天”于 既往：無(wú)特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”。 查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清、質(zhì)地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。,胃GIST：病歷資料,胃GIST：病歷資料,輔助檢查：胃鏡：胃底

14、可見(jiàn)菜花樣隆起，表面欠光滑，可見(jiàn)潰瘍及糜爛，質(zhì)脆。 活檢病理：鏡下為梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞排列密集，核分裂象多見(jiàn)（5/50HPF）。免疫組化 CD117（+），CD34（+）。 診斷：胃胃腸道間質(zhì)瘤,胃GIST：病歷資料,輔助檢查：CT,胃GIST：病歷資料,診斷 胃胃腸道間質(zhì)瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移,治療？,術(shù)前藥物治療： 格列衛(wèi) 400mg Qd3個(gè)月 300mg Qd3個(gè)月,胃GIST：病歷資料,效果：治療后1個(gè)月,3個(gè)月,6個(gè)月,胃GIST：病歷資料,GIST：病歷資料,手術(shù)：格列衛(wèi)術(shù)前治療6個(gè)月后 腹腔鏡胃部分切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù),術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤位于胃底大彎側(cè)，約108cm，未侵及周圍組織器官。肝臟轉(zhuǎn)移灶質(zhì)軟，大小在2-3cm之間。,胃GIST：病歷資料,術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大片透明變性，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝臟轉(zhuǎn)移瘤：灰白透明結(jié)節(jié)，散在少量梭形細(xì)胞，伴大片透明變性，瘤體內(nèi)殘存少許血管。,術(shù)后治療：格列衛(wèi) 300mg Qd,胃GIST：病歷資料,格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶變化,胃GIST：病歷資料,格列衛(wèi)治療前后腫瘤組織學(xué)改變 （HE，400）,治療前,治療后，胃腫瘤,治療后，肝轉(zhuǎn)移灶,胃GIST：病歷資料,手術(shù)：腹腔鏡胃部分切除術(shù),小腸GIST：手術(shù)原則*,*