全腸外營養(yǎng)藥物使用指南

1、*市人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)藥物使用指南全腸外營養(yǎng)（TPN）藥物是經靜脈途徑供應患者所需的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，以抑制分解代謝、促進合成代謝，并維持細胞、器官結構與功能的需要。營養(yǎng)支持的適應癥、腸外營養(yǎng)劑的選擇、營養(yǎng)液的配制及輸注方法、途徑、護理都會影響患者的恢復治療，因此，規(guī)范化的營養(yǎng)支持模式勢在必行，從而避免在營養(yǎng)支持過程中發(fā)生不合理現(xiàn)象，最大程度保證為患者提供安全、合理、有效、經濟的營養(yǎng)支持。一、腸外營養(yǎng)的適應證（一）重度營養(yǎng)風險或蛋白質-能量營養(yǎng)不良，經口或經腸道營養(yǎng)素攝入不足，且短期內（1014天）無法恢復正常進食者。（二）胃

2、腸功能障礙。（三）胃腸道梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。（四）重癥活動期炎癥性腸病，無法耐受腸內營養(yǎng)支持。（五）重癥胰腺炎，腸內營養(yǎng)出現(xiàn)不良反應或熱量供應不足時，須聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。（六）重癥胰腺炎，無法耐受腸內營養(yǎng)時。（七）放射性腸炎。二、腸外營養(yǎng)的禁忌證（一）嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調。（二）休克、器官功能衰竭終末期。（三）下列情況慎用腸外營養(yǎng)：1、無明確治療目的或已確定為不可治愈而盲目延長治療者：如廣泛轉移的晚期惡性腫瘤伴惡病質的患者，生活質量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外營養(yǎng)也無明顯益處，反而會增加患者生理和經濟負擔。2、胃腸道功能正?；蛴心c內營養(yǎng)適應證者：對接受腸外營養(yǎng)

3、支持的患者，應注意觀察胃腸道功能恢復情況，及時有腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)。3、患者一般情況良好，預計需要腸外營養(yǎng)少于5天者。4、原發(fā)病需立即進行急診手術者。5、預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。6、心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期間。7、腦死亡或臨終或不可逆昏迷。三、TPN合理配方設計原則（一）靜脈營養(yǎng)支持的模式是個體化給藥，在配方上應突出個體化的特點。（二）TPN的配方沒有統(tǒng)一的處方，處方設計應全面考慮，包括是否有使用TPN的指證、患者的年齡、性別、體重或體表面積及病情。（三）合理處方設計應全面了解患者的營養(yǎng)狀況、水、電解質及酸堿平衡情況、肝腎功能等。（四）

4、處方設計患者所需的總熱量、液體量、糖、脂肪、氨基酸、電解質、微量元素等的用量和比值，應盡量達到合理的個體化配方。（五）處方設計還應考慮各營養(yǎng)成分的理化性質、配伍禁忌及影響TPN穩(wěn)定性的因素。四、營養(yǎng)風險篩查評估工具（一）主觀全面評價方法（SGA）（附件一）（二）住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表（附件二）五、計算所需熱量（一）根據Harris Bennedict（BEE）公式計算：男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-體重（kg） H-身高（cm） A-年齡（歲） 1kca

5、l=4.184kJ低度應激=1.3BEE 嚴重應激=2.0BEE 中度應激=1.5BEE 惡性腫瘤=1.6BEE注：應激狀態(tài)是指機體在饑餓，創(chuàng)傷，感染后和疾病時的代謝變化反應，交感神經引起的高代謝狀態(tài)，使機體的靜息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，創(chuàng)傷、感染時視其嚴重程度REE可增加20%30%，只有大面積燒傷的REE才會增加50%100%，通常的擇期手術，REE僅增加約10%左右。一般根據創(chuàng)傷，感染和疾病的嚴重程度來評估機體的應激狀態(tài)，用輕，中，重度來分程度。（二）根據氨基酸的需要量和熱氮比粗略計算（見下表）：無到輕度應激（正常/基礎氮需要）中度應激（中等氮增加需要）重度應激

6、（高度的氮需要）需氮量0.15g氮/kgd0.2g氮/kgd0.3g氮/kgd蛋白質0.7-1g蛋白質1-1.5g蛋白質1.5-2g蛋白質熱氮比150-190kcal:1g150kcal:1g120-150kcal:1g如：以體重50kg中度應激為例計算熱量及分配：1、計算需氮量：500.2=10g 根據熱氮比計算需要的熱量（中度應激150:1） 10150=1500kcal2、根據患者個體情況調節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：38度，總熱量增加10%；性別：女性，總熱量減少10%；年齡：大于70歲，總熱量減少10%；3、根據雙能源原則，熱量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比1:1（50：50）；肺病/

7、腫瘤1：1.5（40：60）葡萄糖熱卡：150050%=750kcal，7504kcal/g=187.5g脂肪熱卡：150050%=750kcal折合為20%250ml的力能脂肪乳：750500/瓶=1.5瓶折合為30%250ml的脂肪乳：750750/瓶=1瓶六、各種主要的營養(yǎng)要素（一）液體量在正常標準下，人體液體量以1500ml/20kg作基本標準，每增加1kg則增加20ml液體量?？梢暸R床情況加以調整，鼻胃管引液、腹瀉、燒傷、創(chuàng)傷需增加液體量；肝病、腎病、心肺疾病、閉合性腦外傷需減少液體量，但總體積一般不少于1500ml。成人每天需水量3040ml/Kg/d，兒童每天需水量50100ml

8、/Kg/d。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可產生4kcal的熱量。葡萄糖是TPN的主要熱能來源，成人葡萄糖每日供應量應在27g/kg之間不等，但當機體處于應激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、手術、感染、燒傷等），突然大幅度調整輸液速度或停輸高濃度葡萄糖的患者，易造成機體的內源性胰島素分泌不足而出現(xiàn)高血糖反應，因此在加入葡萄糖同時還要及時補充外源性胰島素，一般可從810g葡萄糖加入1U胰島素開始，以后根據監(jiān)測血糖、尿糖的生化數據來調整葡萄糖和胰島素的用量，而新生兒、嬰兒需糖則更多，葡萄糖的日供應量應增至1230g/kg,以滿足機體的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可產生熱量9kcal左右。脂肪乳能滿足正常成人每日熱量需

9、要的2050%?？膳c葡萄糖作為雙能源提供非蛋白質熱量，可以起到防止和逆轉肝臟浸潤、降低高血糖反應、改善呼吸和代謝的應激狀態(tài)，并能提供必需脂肪酸，與糖的熱卡比為1:13，但對于血脂偏高者，應適當降低脂肪乳的占有比例，而對于脂代謝失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳與脂溶性維生素合用可以幫助其吸收，與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內的利用率，節(jié)約機體蛋白質的消耗，起到雙重糾正負氮平衡的作用。注意：脂肪乳單獨使用，滴注時間應大于6小時以上?。ㄋ模┌被岚被嶂饕糜谏眢w合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源，以糾正機體蛋白質供應不足所引起的惡性循環(huán)，而不是主要作為供給機體的能量所用。因此，在供給氨基

10、酸的同時，還必須供給足量的非蛋白質熱卡，以免氨基酸被作為能源消耗而造成的浪費。注意：氨基酸不建議單獨使用！（五）電解質主要作用是維持血液酸堿平衡和電解質平衡，保持機體內環(huán)境穩(wěn)定，參與人體細胞的正常代謝，維持人體生命和各臟器的生理功能。有試驗證明，當溶液中一價陽離子Na+大于100mmol/L，K+大于50mmol/L時，將導致脂肪乳喪失穩(wěn)定性；二價陽離子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L時，可立即引起沉淀。（六）維生素、微量元素目前我國沒有經靜脈攝入維生素與微量元素的推薦量。（七）磷制劑1.成分：甘油磷酸鈉。2.適應癥成人腸外營養(yǎng)的磷補充劑。磷缺乏患者。3.禁忌癥嚴

11、重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。本品過敏者禁用。4.注意事項腎功能障礙患者應慎用。本品系高滲溶液，未經稀釋不能輸注。注意控制給藥速度。長期用藥時應注意血磷、血鈣濃度的變化。七、腸外營養(yǎng)液配制的基本要求為確?；颊吣c外營養(yǎng)藥物應用的安全、有效、經濟，為保證藥物溶液體系穩(wěn)定，作以下要求：（一）電解質1、K+濃度最大為50mmol/L（10%氯化鉀注射液35ml/L），Na+濃度最大為100mmol/L（10%氯化鈉注射液60ml/L），單價離子（K+，Na+）總濃度應小于130150mmol/L。2、Ca2+濃度最大為1.7mmol/L（10%葡萄糖酸鈣注射液5ml/L），Mg2+濃度最大為3.4

12、mmol/L（25%硫酸鎂注射液3ml/L），二價離子（Mg2+，Ca2+）總濃度應小于58mmol/L。3、注意控制鈣磷濃度，當鈣磷乘積（Ca2+ mmol/LP mmol/L）72時，會破壞無機鈣和磷的穩(wěn)定性；當鈣磷需要較多時，須使用有機磷制劑，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要補充電解質量超過上述量，請另選擇通路補充；若有葡萄糖氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射等含電解質輸液，應將所含電解質計入。如：5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml內含4.5g氯化鈉，相當于4.5支的10%氯化鈉注射液；卡文（1440ml）內含相當于10%氯化鉀注射液18ml。（二）總容量不低于1.5L。（三）

13、氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1，1:1:1或2：1:0.5。（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：6060:40；熱氮比：非蛋白熱卡/氮量 100200kcal：1g。（五）混合液中葡萄糖最終濃度（g/ml）為10%23%，最好小于15%，有利于混合液的穩(wěn)定；如外周途徑則10%，減少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大濃度不應超過3.5%。TPN每天供給氨基酸的最大劑量為2g/kg體重，通過丙氨酰谷氨酰胺注射液供給的丙氨酸和谷氨酰胺應計算在內，且通過丙氨酰谷氨酰胺注射液供給的氨基酸的量不應超過全部氨基酸供給量的20%。（七）3 -魚油脂肪乳注射液應與其他脂肪乳同時使用。脂肪

14、輸注總劑量為體重一日12g/kg。所提供的魚油應占每日脂肪的輸注量1020%。（八）脂溶性維生素注射液最多用1支，高脂血癥患者中如處方中沒有使用脂肪乳則不能使用脂溶性維生素注射液。短期應用TPN時，因體內有儲備可不用脂溶性維生素注射液。水溶性維生素注射液每天可用12支；多種微量元素注射液一般每天用1支。維生素C注射液會顯著影響TPN的穩(wěn)定性，而且維生素C極易發(fā)生氧化，降解為草酸（與鈣發(fā)生反應形成不穩(wěn)定的草酸鈣），建議維生素C注射液不加入TPN。（九）人體內的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA、DNA的合成，抗體的生成等，但無目的的補充微

15、量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在懷疑微量元素缺乏及長期應用TPN時，才能通過生化檢測決定是否補充微量元素及補充微量元素的量。應用TPN1個月以上的必須給予補充。（十）胰島素的用量一般從每810g葡萄糖加入1U胰島素開始，以后根據檢測血糖、尿糖的生化數據來調整胰島素的用量。為了更好的控制血糖，支持獨立通路泵入。（十）其他非營養(yǎng)藥物禁止加入TPN中，另擇通路輸注。附件一姓名 住院號 主觀全面評價方法（SGA）主觀癥狀的變化1、體重變化 A、無變化或增加 B、5% C、5%2、膳食變化 A、無變化或增加 B、輕微變化 C、顯著變化3、胃腸道癥狀 A、無 B、較輕 C、較重4、應激反應 A、無

16、 B、輕度 C、重度5、活動能力 A、減退 B、能起床走動 C、臥床休息人體測量結果6、肌肉消耗 A、無 B、輕度 C、重度7、皮褶厚度（mm） A、8 B、8 C、6.58、踝水腫 A、無 B、輕度 C、重度注：體重變化：考慮過去6各月或近2周的，若過去5個月變化顯著，但近1個月無丟失或增加，或近2周經治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項不予考慮。 胃腸道癥狀：至少持續(xù)2周，偶爾一兩次不予考慮。 應激參照：大面積燒傷、高熱、或大量出血屬應激；長期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應激； 長期低燒或惡性腫瘤屬低應激。 評價結果中，有五項以上屬于C組或B組，可以為重度或中度營養(yǎng)不良。測定人體組成的營養(yǎng)評價方法（BCA

17、）人體測量結果 輕度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良1、占理想體重 A、8090% B、6080% C、60%2、肱三頭肌皮褶厚度占人群標準（男性12.5mm，女性16.5mm） A、8090% B、6080% C、60%3、上臂肌圍占人群標準值（男性25.3cm，女性23.5cm） A、8090% B、6080% C、60%4、體質指數（kg/ c） A、1718.5 B、1617 C、16生化數據 5、總淋巴細胞計數109/L A、1.22.0 B、0.81.2 C、0.86、肌酐身高指數 A、8090% B、6080% C、60%7、血紅蛋白（g/L） A、3035 B、2530 C

18、、258、運鐵蛋白（g/L） A、1.51.8 B、1.01.5 C、1.09、前白蛋白（mg/L） A、160180 B、120160 C、120評價結果： 良好 一般 不良 / 過剩 （輕 中 重）醫(yī)師簽名： 日期： 附件二 住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表一、患者資料姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高（m）體重（kg）體重指數（BMI）蛋白質（g/L）臨床診斷二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分數若“是”請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾　㈤L期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE10分）

19、3合計三、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況指標（單選）分數若“是”請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%50%12個月內體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內體重減輕5%（或3個月內減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%100%3合計四、年齡年齡70歲加算1分1五、營養(yǎng)風險篩查評估結果營養(yǎng)風險篩查總分處理總分3.0：患者有營養(yǎng)不良的風險，需營養(yǎng)支持治療總分3.0：若患者將接受重大手術，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時間：營養(yǎng)風險篩查NRS

20、（2002）營養(yǎng)風險篩查（nutrition risk screening,NRS2002）是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法。NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。1.NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定義2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定義1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15%）

21、或BMI18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%25%。（注：3項問題任一個符合就按其分值，幾項都有按照高分值為準）2.NRS（2002）對于疾病嚴重程度的評分及其定義：（1）1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服補充劑來彌補；（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過腸外或腸內營養(yǎng)支持得到恢復；（3）3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被腸外或腸內營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內營養(yǎng)支持可使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。3.評分結果與營養(yǎng)風險的關系：（1）總評

22、分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結果如果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。附件三臨床常用腸外營養(yǎng)液配方組成表氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 能量（kcal） 鈉（mmol） 鉀（mmol）周圍 810 200250 5070 13001700 80 50標準 1014 250300 50100 15002200 100 6080中度應激 1216 250300 50100

23、 15002200 100120 75100 重度應激 1218 250300 50100 15002200 100120 80100腎功能衰竭 612 250300 5070 15001900 個體化 個體化肝功能衰竭 410 200250 2560 12001700 80 4060感染 1016 150250 5070 13001900 100 60100重度營養(yǎng)不良 816 150250 5080 12001800 5070 80100心力衰竭 1014 150250 5070 12001700 5070 80100多臟器衰竭 1014 150300 5080 12002000 1001

24、20 60100糖尿病 1014 200250 5070 13001700 100 80脂肪不耐受 1014 300400 020 15001600 100 80短腸綜合征 714 200350 20100 10002400 50250 50鈣（mmol）鎂（mmol）磷（mmol）微量元素 維生素 容量（ml）周圍 5 8 1012 基礎量 基礎量 25003000 標準 5 8 1216 基礎量 基礎量 22503000 中度應激 5 10 1020 基礎量 基礎量 25003000重度應激 6 10 1020 基礎量+鋅硒 基礎量+B1 25003500 腎功能衰竭 6 個體化 個體化

25、個體化 增加劑量 個體化 肝功能衰竭 6 個體化 1016 個體化 基礎量 20003000 感染 5 68 1020 個體化 增加劑量+B1 25003000 重度營養(yǎng)不良 6 1016 2040基礎量+鋅硒銅 增加劑量 20002500 心力衰竭 6 1012 1525 基礎量+鋅硒 基礎量+B1 20002250 多臟器衰竭 6 68 1020 個體化+鋅硒 基礎量+B1 20003500 糖尿病 6 810 1540 基礎量 基礎量 25003000 脂肪不耐受 6 810 1020 基礎量 基礎量 25003000 短腸綜合征 9 10 10 基礎量+鋅銅 增加劑量 15002500

26、 引自：臨床營養(yǎng)基礎（第3版），Lubos Sobotka主編，蔡威譯，2007年注：a、腎功能衰竭推薦配方；b、肝功能衰竭推薦配方；c、推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、強烈推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和電解質可根據患者需要和（或）額外損失量補充；必要時添加胰島素；維生素基本量：水樂維他1支，維他利匹特1支；微量元素基本量：安達美1支；鋅銅硒：必要時補充；維生素B1：根據實際情況補充10200mg/d。附件四：我院腸外營養(yǎng)制劑及其成分1、卡文1440ml成分氨基酸34g 電解質：Na+ 32mmol（折合氯化鈉1.9g）氮5.4g K+ 24mmol（折

27、合氯化鉀1.8g）葡萄糖97g Mg2+ 4mmol（折合硫酸鎂0.5g）脂肪51g Ca2+ 2mmol（折合葡萄糖酸鈣0.9g）總熱量1000kcal HPO42- 11mmol重量滲透壓約750mOsm/L 容量滲透壓830 mOsm/kg水 PH值約 5.6 糖脂比：43/57 熱氮比166.7:12、脂肪乳系列 藥品名稱 規(guī)格 熱量20%脂肪乳（C14-24） 250ml 500kcal 20%中長鏈脂肪乳（C6-24） 250ml 488kcal 結構脂肪乳 250ml 490kcal -魚油脂肪乳 100ml 112kcal3、復方氨基酸注射液的種類和區(qū)別 藥品名稱 規(guī)格 總氨基

28、酸量（含氮量）復方氨基酸（18AA-） 500ml 35g（5.6g）復方氨基酸（8.5%18AA-）250ml 21.25g（3.5g）復方氨基酸（18AA-V） 250ml 8.06g（1.3g）支鏈氨基酸（3AA） 250ml 10.65g（1.7g）丙氨酰谷氨酰胺（力肽20%）100ml 20g（3.2g）4、復方氯化鈉注射液每500ml含：氯化鈉4.25g，氯化鉀0.15g，氯化鈣0.165g5、轉化糖電解質每250ml含：葡萄糖6.25g，果糖6.25g，氯化鈉0.365g，氯化鉀0.465g，氯化鎂0.0715g/250ml，熱量50kcal。附件五脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)可添加物及限量可添加物卡文1440ml甘油磷酸鈉注射液(格利福斯)1支多種微量元素注射液()（安達美）1支注射用水溶性維生素(水樂維他)1支脂溶性維生素注射液（）(維他力匹特)1支丙氨酰谷氨酰胺注