醫(yī)務(wù)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)護(hù)技科室考核計(jì)分統(tǒng)計(jì)表科室分值醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)護(hù)理質(zhì)量考評(píng)感控質(zhì)量考評(píng)防保質(zhì)量考評(píng)藥事管理考評(píng)經(jīng)營(yíng)管理考評(píng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重臨床醫(yī)生50%10%10%10%10%10%臨床護(hù)理35%25%10%10%10%10%功能科50%10%10%10%10%10%放射科50%10%10%10%10%10%檢驗(yàn)科50%10%10%10%10%10%胃鏡室25%10%25%10%10%10%10%供應(yīng)室25%35%10%10%10%10%說(shuō)明：病理科、輸血科、心電圖納入主管科室考核，校醫(yī)考核由醫(yī)務(wù)科按照門(mén)

2、診醫(yī)生考核條款進(jìn)行考核，醫(yī)保、農(nóng)合考核歸入經(jīng)營(yíng)管理，科研科教管理列入年度評(píng)優(yōu)評(píng)先范疇，不列入月度考核范疇。二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目及分值考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、 入院24小時(shí)內(nèi)（一）普通病人處理1、普通病人住院30分鐘內(nèi)處理。及時(shí)打印醫(yī)囑并簽名。無(wú)特殊原因：每一例未處理扣1分、不及時(shí)打印醫(yī)囑扣一分。（二）危重病人搶救2、堅(jiān)持“首診負(fù)責(zé)制”，對(duì)急、危、重病人即刻處理，綠色通道暢通，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”扣3分。未即刻處理扣2分，未及時(shí)向上級(jí)（主治醫(yī)師以上）醫(yī)師報(bào)告扣2分。3、嚴(yán)格遵循危重患者搶救制度的要求對(duì)危重病人進(jìn)行及時(shí)處理。檢查科室有無(wú)

3、設(shè)立危重病人搶救登記本，若無(wú)，扣3分。搶救病人未及時(shí)報(bào)科主任扣2分。（三）會(huì)診制度4、疑難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診。未組織會(huì)診，一例扣2分。（四）病歷書(shū)寫(xiě)5、按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)內(nèi)、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄在搶救治療后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）。未按規(guī)定時(shí)間完成，發(fā)現(xiàn)一次每一例扣2分，搶救記錄未及時(shí)補(bǔ)記扣1分。6、病歷書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫(xiě)準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、診斷、簽名不得缺漏。主訴描寫(xiě)不準(zhǔn)確、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出、與主訴不符各扣1分，每缺一項(xiàng)扣0.5分。 7、病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)

4、規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，每頁(yè)涂改3處以上或字?jǐn)?shù)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡不清楚，每例扣0.5分。二、入院三天后患者（一）常規(guī)診療8、確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行。未按診療計(jì)劃進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。9、未確診者做進(jìn)一步檢查、會(huì)診。未進(jìn)行進(jìn)一步檢查或會(huì)診，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。10、24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能和其它所需的專(zhuān)科檢查。查開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間，遺漏一項(xiàng)扣0.5分11、其它相關(guān)檢查是否完成并按時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，對(duì)“危急值”能及時(shí)處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，病程記錄及時(shí)、到位，各項(xiàng)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)正確，異常結(jié)果在病歷上有分析及處理意見(jiàn)。對(duì)“危急值”未進(jìn)行處理、未報(bào)告、未記錄1例扣2分

5、，對(duì)“危急值”處理不及時(shí)或未報(bào)告1例扣1分，未記錄1例扣0.5分。申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不正確一次扣0.5分。（三）三級(jí)醫(yī)師查房12、入院2天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄，每例扣1分，每推遲一天加扣1分。13、查房?jī)?nèi)容詳實(shí)。不詳實(shí)一次扣1分（查病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查）。14、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”，普通病人每周主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）不得少于兩次查房、主治醫(yī)師每?jī)商觳榉恳淮危≡横t(yī)師每天不得少于兩次查房（無(wú)主任醫(yī)師的科室科主任查房）。急危重病人上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查看。各級(jí)醫(yī)師每少一次查房扣1分。（四）病歷書(shū)寫(xiě)15、入院3天內(nèi)、術(shù)后三日內(nèi)每天有日常病程記錄。無(wú)病程記錄每例扣1分，每推遲一天加扣1

6、分。16、病危患者隨時(shí)有病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。發(fā)現(xiàn)一次無(wú)病程記錄扣1分。17、重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)記錄。無(wú)上級(jí)醫(yī)師記錄每例扣1分。18、主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄。無(wú)病程記錄每例扣1分。19、特殊檢查及異常檢查報(bào)告單在病歷上有分析及處理意見(jiàn)。無(wú)分析及處理意見(jiàn)，一次扣1分。20、住院過(guò)程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，普通病人每3天有病程記錄，病情變化或重要診療處置后有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見(jiàn)及術(shù)后病情觀(guān)察記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，

7、轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血前后評(píng)價(jià)記錄，輸血同意書(shū)及各種診療措施征求家屬意見(jiàn)記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)）等等?；颊叱鲈盒〗Y(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)范。缺一項(xiàng)記錄扣1分/例，記錄不及時(shí)每推遲1天加扣1分，記錄不規(guī)范如記錄不全、記錄不準(zhǔn)確、缺簽名扣1分/例，代簽名扣1分/例。出院小結(jié)符合率，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。（五）疑難病例討論、會(huì)診制度21、必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)要有記錄。無(wú)會(huì)診記錄，扣1分，急會(huì)診超過(guò)10分鐘，常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成扣1分/例，會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷擇要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)

8、診目的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不清、缺簽名扣0.5分/例。22、病危病人入院3天、其他病人入院7天未確診應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論，入院2周未確診應(yīng)組織科間會(huì)診或院外會(huì)診。未在限定時(shí)間內(nèi)組織會(huì)診因此延誤診斷一例扣2分，每推遲一天加扣1分。（六）死亡病例討論23、死亡病例1周內(nèi)要有討論，在病歷上有總結(jié)性記錄。無(wú)討論每1例扣2分，無(wú)總結(jié)性記錄每1例扣2分。（七）合理檢查24、根據(jù)病情需要合理檢查。檢查不合理一次扣1分。（九）合理治療25、按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。嚴(yán)格專(zhuān)科專(zhuān)治（醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)住院除外）。3個(gè)月對(duì)臨床路徑進(jìn)行一次總結(jié)、分析，并報(bào)醫(yī)

9、務(wù)科。未按照現(xiàn)行制度規(guī)范診療行為的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未經(jīng)許可收治它科病人發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未執(zhí)行醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案扣3分。缺報(bào)一次臨床路徑扣2分。26、根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。根據(jù)病情、療效適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。未及時(shí)調(diào)整方案致貽誤治療時(shí)機(jī)一次扣1分，引起醫(yī)患糾紛扣2分，并落實(shí)責(zé)任追究制度。無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字扣1分。27、按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操作，急診手術(shù)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，重大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重要臟器切除根據(jù)相關(guān)制度要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科審批。手術(shù)人員具備相應(yīng)

10、手術(shù)資質(zhì)。(1)術(shù)前：分類(lèi)告知書(shū)（手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)等），認(rèn)真填寫(xiě)并完善簽名（各級(jí)醫(yī)師、病人及家屬），手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，非急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前完成。術(shù)前手術(shù)標(biāo)識(shí)規(guī)范，查對(duì)到位。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(2)術(shù)中：手術(shù)必須按既定方案實(shí)施，規(guī)范操作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外難點(diǎn)或疑點(diǎn)時(shí)，必須立即報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或組織院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診。術(shù)中因病情需要更改手術(shù)方案，須與家屬或代理人有效溝通。手術(shù)查對(duì)到位。(3)術(shù)后：24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或

11、第一助手）書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，參加手術(shù)醫(yī)師即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。(4)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)查對(duì)到位。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。手術(shù)人員資質(zhì)與手術(shù)級(jí)別不符每例扣2分。手術(shù)告知書(shū)缺項(xiàng)或不完善，每缺一項(xiàng)扣1分缺告知書(shū)一項(xiàng)扣2分。三、四級(jí)手術(shù)必須有術(shù)前討論，缺術(shù)前討論扣2分。術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識(shí)每例扣1分，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后未進(jìn)行查對(duì)每例扣1分，查對(duì)不全每例扣1分。因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等扣10分，違反無(wú)菌操作扣5分/例。未及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)妥善處理者扣5分。更改術(shù)式未與家

12、屬或代理人有效溝通扣5分。未及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄扣分，由第一助手書(shū)寫(xiě)，主刀未簽名每次扣1分。切口感染率5%扣2分，發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生扣5分。重大手術(shù)未按程序?qū)徟?8、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床輸血審核制度”及 “危急值”報(bào)告制度與流程。違規(guī)一次扣0.5分。29、特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對(duì)象，治療前進(jìn)行病例討論，執(zhí)行操作要有簽字手續(xù)。違規(guī)一次扣1分。30、治愈者由責(zé)任主治或以上職稱(chēng)醫(yī)師批準(zhǔn)出院。31、緩解、好轉(zhuǎn)者由責(zé)任主治或以上職稱(chēng)醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門(mén)診治療。32、未愈者由科主任批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或出院。33、對(duì)于出院患者，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生

13、活或工作中的注意事項(xiàng)等。違規(guī)一次扣0.5分。34、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有明確管理規(guī)定。科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。違規(guī)一次扣1分。35、疑難病例討論、術(shù)前討論記錄本：對(duì)疑難病例討論、中大手術(shù)術(shù)前討論在記錄本上作詳細(xì)記錄?？剖覠o(wú)疑難病例討論記錄本扣2分，每缺一例討論扣1分，參加疑難病例討論每缺一級(jí)醫(yī)師參加扣1分/例，缺相關(guān)科室人員參加扣1分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名扣1分/例。三、四級(jí)手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論的扣2分/例，術(shù)前討論記錄缺手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)、無(wú)針對(duì)性扣

14、1分/例，無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足扣1分/例，無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案扣1分/例，無(wú)醫(yī)師簽名扣1分/例。36、搶救記錄本：搶救危重病人，必須有上級(jí)醫(yī)師參加，記錄內(nèi)容規(guī)范。無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加搶救，每次扣2分，搶救無(wú)記錄每次扣2分，記錄不全扣1分/次。37、死亡病例討論記錄本：死亡病例1周內(nèi)要有討論，并在記錄本上作詳細(xì)記錄。科室無(wú)死亡病例討論記錄本扣2分，每缺一例扣2分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足、無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草難辨認(rèn)、缺簽名每項(xiàng)扣1分/例。38、學(xué)習(xí)記錄本：將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科內(nèi)考試考核及政治學(xué)習(xí)作好記錄，有簽到。院例會(huì)傳達(dá)有記錄?？剖覙I(yè)

15、務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。無(wú)記錄扣1分，記錄不全扣.分。39、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。未執(zhí)行交接班制度，扣2分。無(wú)交接班記錄本扣2分，內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符扣1分/例，記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣1分/次，交接者未雙簽名扣1分/次。40、病床使用率95%，入（出）院診斷符合率95%，急危重癥搶救成功率80%，手術(shù)前后診斷符合率95%，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率1%，成分輸血比例95%，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故導(dǎo)致醫(yī)院賠償。每一項(xiàng)指標(biāo)每下降5%扣1分。相關(guān)重大醫(yī)療事故或糾紛，依據(jù)嚴(yán)重性

16、扣罰，其中15萬(wàn)元醫(yī)療糾紛賠款扣35分，610萬(wàn)元扣68分，10萬(wàn)元以上扣10分。（十）質(zhì)控41、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。定期自查、評(píng)估、分析、整改，有記錄。無(wú)質(zhì)控小組及相關(guān)制度扣2分。未進(jìn)行自查、評(píng)估、分析、整改，扣1分。42、每月有一次全科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的檢查及討論，要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施，有記錄。（并于每月5號(hào)前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）不按規(guī)定檢查討論

17、扣2分，無(wú)措施無(wú)記錄扣1分。48、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。（十一）缺陷管理43、建立醫(yī)療缺陷登記制度。如有明顯缺陷，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)（有明顯醫(yī)療缺陷，但未引起醫(yī)療糾紛，及時(shí)主動(dòng)匯報(bào)并有記錄不扣分）。每月有醫(yī)療缺陷改進(jìn)措施。無(wú)制度扣1分，科內(nèi)無(wú)登記本扣1分，上報(bào)不及時(shí)扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分。44、達(dá)到院方規(guī)定的科室平均住院日水平，并且有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前

18、等）。當(dāng)月平均住院日多一天，扣1分。無(wú)縮短平均住院日具體措施扣1分。（十二）三基三嚴(yán)45、每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項(xiàng)，院級(jí)三基考試考核不及格扣0.5分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。（十三）病歷管理46、出院病歷于次月5號(hào)之前必須將上月出院患者病歷上交病案室。借閱病案應(yīng)辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還，不得損壞、遺失。47、各臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)科。出院病案歸檔不及時(shí)每延遲1天每1份扣1分，凡借閱病案未按時(shí)歸還，每份扣1分，遺失病案每份扣10分。每1個(gè)科室缺1次檢查、評(píng)價(jià)扣

19、1分。甲級(jí)病歷率每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。出現(xiàn)丙級(jí)病歷每份扣10分。48、每月填寫(xiě)對(duì)醫(yī)技科室當(dāng)月的評(píng)價(jià)表，并于每月5號(hào)前將上月評(píng)價(jià)表交醫(yī)務(wù)科。不填寫(xiě)扣2分，上交不及時(shí)每推遲1天扣1分。（十四）教學(xué)、科研50、 有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有檢查、有評(píng)價(jià)。年終考核無(wú)一項(xiàng)扣1分。（二）麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、 規(guī)章制度1、 有麻醉手術(shù)科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和人員崗位職責(zé)。2、 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，并落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。無(wú)超權(quán)限操作情況。3、 有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。缺科

20、室工作制度和人員職責(zé)扣5分，沒(méi)執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。二、 醫(yī)療常規(guī)4、有麻醉技術(shù)（椎管內(nèi)、全麻、臂縱、深靜脈置管）操作常規(guī)（書(shū)面）并嚴(yán)格按規(guī)范操作。必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分，一次違章操作扣2分。三、值班、交接班制度5、值班人員隨喊隨到，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能下班。不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣2分。四、訪(fǎng)視制度6、對(duì)麻醉病人實(shí)行麻醉前訪(fǎng)視、術(shù)后48小時(shí)隨訪(fǎng)，并有記錄，危重或有麻醉并發(fā)癥的病人應(yīng)連續(xù)隨訪(fǎng)3天以上，直至病情穩(wěn)定。抽查除局麻以外的手術(shù)病歷，無(wú)訪(fǎng)視及隨訪(fǎng)記錄率50%扣3分，弄虛作假者扣10分/例，不及時(shí)訪(fǎng)視扣2分/例。五、查對(duì)制度7、“做好術(shù)前三方核查”查閱病歷

21、及現(xiàn)場(chǎng)檢查，每發(fā)現(xiàn)少一次扣2分，。8、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。六、危急值報(bào)告制度9、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。未按規(guī)定執(zhí)行一次扣2分。七、會(huì)診制度10、急會(huì)診隨請(qǐng)隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，院外（內(nèi)）會(huì)診由醫(yī)務(wù)科安排。發(fā)現(xiàn)一次做不到扣1分，因會(huì)診不及時(shí)延誤搶救一次扣5分，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)者每次扣5分。八、應(yīng)急措施11、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。術(shù)前未檢查器械扣2分，無(wú)應(yīng)急措施文字記錄扣5分。12、手術(shù)病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師護(hù)送回病房，并向

22、值班醫(yī)護(hù)人員交待術(shù)后病人病情及觀(guān)察事項(xiàng)。抽查手術(shù)病人情況，詢(xún)問(wèn)有關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣2分。13、擇期手術(shù)按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行麻醉，如麻醉準(zhǔn)備工作不充分，最遲應(yīng)在術(shù)前一天18:00之前通知手術(shù)醫(yī)師及科室。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)，無(wú)故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間每30分鐘扣1分（如為手術(shù)科室責(zé)任扣手術(shù)科室的分）。術(shù)前未及時(shí)通知一次扣5分。14、麻醉記錄書(shū)寫(xiě)清晰無(wú)誤，字體工整，項(xiàng)目齊全，術(shù)語(yǔ)運(yùn)用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。一項(xiàng)不符合要求扣1分。九、疑難病例討論15、科主任每月組織一次臨床病例或疑難麻醉病例討論，并有記錄可查。不按規(guī)定執(zhí)行扣5分，無(wú)記錄扣3分。十、溝通制度16、每季度與臨床手術(shù)科室溝通一次，收集

23、反饋信息，并有記錄可查。未按規(guī)定執(zhí)行每缺少一科扣1分。十一、質(zhì)控由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。17.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。18.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。19、每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。（并于每月5號(hào)前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）無(wú)質(zhì)控小組扣1分，無(wú)質(zhì)量檢查、科室評(píng)價(jià)、書(shū)面記錄分別扣2分，無(wú)質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣4分。十二、缺陷管理20、建立事故、差錯(cuò)登記制度，無(wú)重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生（如有發(fā)生，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)）。每月有對(duì)醫(yī)

24、療缺陷的改進(jìn)措施。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時(shí)報(bào)告扣5分，無(wú)登記每例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟(jì)損失加扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時(shí)報(bào)告不扣分。21、準(zhǔn)確及時(shí)報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，要求數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠，不得虛報(bào)。（手術(shù)臺(tái)次、全麻臺(tái)次、持硬臺(tái)次、麻醉不滿(mǎn)意臺(tái)次等）每月10日?qǐng)?bào)上月報(bào)表。漏報(bào)每項(xiàng)扣1分，每遲報(bào)1天加扣1分，數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每項(xiàng)扣2分，填寫(xiě)不規(guī)范每份扣1分。22、各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。（疑難病例討論本、與病房溝通記錄本、質(zhì)控與缺陷管理記錄本、隨訪(fǎng)登記表）檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一項(xiàng)扣1分。

25、23、三基三嚴(yán)：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。并且繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項(xiàng)，院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率每降低一個(gè)點(diǎn)扣2分。（三）急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、規(guī)章制度1、有急診科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和人員崗位職責(zé)。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有急診留觀(guān)患者的管理制度與流程。有對(duì)急診留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。對(duì)急診留觀(guān)時(shí)間超過(guò)24、48

26、、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。缺科室工作制度和人員職責(zé)，缺少一項(xiàng)扣4分，沒(méi)執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。二、醫(yī)療常規(guī)2、有診療常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。違反診療常規(guī)每次扣1分，造成不良后果扣5分。三、值班、交接班制度3、值班人員堅(jiān)守崗位，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能交班，要堅(jiān)持當(dāng)面交班，并做好交班記錄。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實(shí)或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分。四、首診負(fù)責(zé)制4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行，不得推諉病人。未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。五、嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”5、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同

27、時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。6、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。未按規(guī)定執(zhí)行一次樓2分。六、病歷書(shū)寫(xiě)7、健全急診日志。急診病人必須書(shū)寫(xiě)急診病歷，書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。檢查日志，缺登一次扣1分，檢查發(fā)現(xiàn)未書(shū)寫(xiě)病歷一人次扣2分，發(fā)現(xiàn)一人次書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范扣1分。8、急診患者、留觀(guān)患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。急診留觀(guān)病人原則上不超過(guò)72小時(shí)。有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。查留觀(guān)病人登記本無(wú)留觀(guān)病歷每人扣2分，抽查留觀(guān)病例，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)留觀(guān)且未報(bào)告醫(yī)務(wù)科（中毒病人除外）扣

28、5分。無(wú)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄扣2分。七、綠色通道管理8、急診搶救病人到院后立即進(jìn)行搶救，手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備（中大手術(shù)直接送手術(shù)室）。未及時(shí)處置一例扣5分，抽查急診需緊急手術(shù)的病例2例，查看是否按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時(shí)間造成不良后果的一例扣5分。八、院前急救9、“120”通訊通暢，急救車(chē)出車(chē)及時(shí)（接到出診呼叫分鐘內(nèi)出診）。出診車(chē)內(nèi)應(yīng)配備各種搶救設(shè)備（包括擔(dān)架、輸液設(shè)施、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管設(shè)備以及各種搶救用藥）。隨時(shí)有備用救護(hù)車(chē)，車(chē)況良好。病人接入醫(yī)院后接診醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)師及護(hù)士認(rèn)真交接病人情況并雙簽名。120一線(xiàn)人員必須在值班室候命、隨時(shí)準(zhǔn)備出

29、診。急救中心車(chē)輛一律不能挪作私用、他用。轉(zhuǎn)診病人須先報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并履行簽字確認(rèn)手續(xù)，情況緊急的報(bào)告后取得口頭同意即可轉(zhuǎn)診，1日內(nèi)補(bǔ)辦簽字確認(rèn)手續(xù)。無(wú)人接警或電話(huà)故障（接警員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者），當(dāng)事人每次扣3分，分鐘沒(méi)按時(shí)出診扣1分，無(wú)備用救護(hù)車(chē)1次扣1分，5公里10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，做不到一次扣1分，因車(chē)況不好延誤病人救治或致病人轉(zhuǎn)診者1次扣5分，車(chē)上裝備不齊全、不完好、不適用扣2分，120醫(yī)師跨科送診病人1例扣3分，一線(xiàn)人員不在崗者1人1次扣5分。轉(zhuǎn)診病人未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科并取得同意扣5分/次，未及時(shí)補(bǔ)簽字扣1分/例。八、危重病人搶救10、搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，危重病人急診搶救成功率80

30、%。死亡病例一周內(nèi)討論。無(wú)登記每一人次扣1分，經(jīng)搶救生命延長(zhǎng)大于12小時(shí)為成功，每下降1%扣2分。死亡病例不及時(shí)討論扣5分。11、醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序。對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持,能落實(shí)到位。推諉一例扣5分。12、搶救病人診療處置（氣道、靜脈穿剌、呼吸機(jī)）在10分鐘內(nèi)完成。搶救病人的診療處置不能在10分鐘內(nèi)完成扣3分，每拖延1分鐘加扣1分，必要時(shí)報(bào)告科主任及醫(yī)院總值班。13、合理用藥，藥品比例控制在規(guī)定范圍

31、。落實(shí)處方管理辦法，實(shí)行按藥品通用名開(kāi)處方，符合規(guī)范，處方合格率90%。藥品比例每上升1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥扣2分。發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣1分，合格率每下降1%扣1分。14、積極收治符合住院條件的病人住院，根據(jù)我院科室實(shí)際按專(zhuān)科收病人住院。發(fā)現(xiàn)一例符合條件不收治的扣5分。未按專(zhuān)科收治每一人次扣2分。15、儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。搶救設(shè)備“五機(jī)”、“四包”齊全、完好、適用。（五機(jī)：呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、洗胃機(jī)、吸痰器，四包：靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、清創(chuàng)包、導(dǎo)尿包）。有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。急救設(shè)備有應(yīng)急補(bǔ)充方案，保證在5分鐘內(nèi)到位。一種機(jī)器不完

32、好、不適用扣1分，不熟練操作一人扣2分。無(wú)應(yīng)急措施文字記錄扣1分。急救設(shè)備補(bǔ)充5分鐘內(nèi)不能到位扣2分。16、化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范（要求項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，項(xiàng)目與標(biāo)本相符，有初步診斷，字跡清楚，簽名易辨認(rèn)）。項(xiàng)目、診斷填寫(xiě)不齊每缺一項(xiàng)扣1分，項(xiàng)目與標(biāo)本不符扣2分，簽名不能辯認(rèn)扣2分/次。九、傳染病報(bào)告17、對(duì)法定傳染病要求及時(shí)報(bào)告，漏報(bào)率為0。未按規(guī)定執(zhí)行，遲報(bào)扣1分/例，漏報(bào)發(fā)現(xiàn)一人次扣4分。十、質(zhì)控18、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。無(wú)質(zhì)控小

33、組扣3分。各項(xiàng)規(guī)章制度缺少一項(xiàng)扣3分。現(xiàn)場(chǎng)抽查值班醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)，一人不明確扣2分。19、每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。（并于每月5號(hào)前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）。無(wú)質(zhì)量檢查、無(wú)科室討論評(píng)價(jià)、書(shū)面記錄分別扣2分，無(wú)質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣5分。十一、缺陷管理20、建立事故、差錯(cuò)登記制度。無(wú)重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生。如有發(fā)生，應(yīng)要求時(shí)限上報(bào)，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時(shí)報(bào)告、無(wú)登記每例扣1分，本院醫(yī)療安全委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟(jì)損失加扣5分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時(shí)報(bào)告不扣分。2

34、1、各種登記本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整（交接班本、危重病人搶救記錄本、門(mén)診日志本、學(xué)習(xí)記錄本、疑難死亡病例討論本）。檢查病歷及登記本，每缺少一個(gè)記錄本扣2分，填寫(xiě)內(nèi)容每缺少一項(xiàng)扣1分。十二、三基三嚴(yán)22、每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或有一次基本技能的考核?？浦魅蚊吭陆M織一次搶救及基本技能培訓(xùn)與考核，有記錄，對(duì)于考核不合格人員上報(bào)醫(yī)務(wù)科，實(shí)行離崗培訓(xùn)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項(xiàng)，院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。科主任未每月組織搶救及基本技能培訓(xùn)扣5分。考核不合格人員未上報(bào)，每人次扣2分。無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，扣2分。23、每月填寫(xiě)醫(yī)技科室評(píng)價(jià)表，并于5日前上交醫(yī)

35、療質(zhì)量控制辦公室備查。未按要求填報(bào)一次扣2分。（四）門(mén)診各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、組織紀(jì)律1、不遲到、早退、串崗、離崗。無(wú)故遲到、早退每次扣0.5分；擅自串崗、離崗扣1分。2、服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排。擅自限號(hào)、停診，不報(bào)告相關(guān)職能部門(mén)，一次扣2分。不服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣1分。3、儀表端莊，裝著整齊，佩戴上崗證。著裝不整齊、不佩戴上崗證每次扣1分。4、相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作，同事關(guān)系融洽。有不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象，影響門(mén)診工作每次扣5分。二、規(guī)章制度和工作質(zhì)量5、嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)不嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，造成醫(yī)療糾紛每次扣5分。6、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不按規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，抽查

36、發(fā)現(xiàn)不合格一份一次扣0.5分。7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度不認(rèn)真執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。8、嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)科門(mén)診制度及監(jiān)管辦法不嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)科門(mén)診制度，發(fā)現(xiàn)一次按監(jiān)管辦法處理，并扣1分。9、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診會(huì)診制度。未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分10、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診病人拒絕住院簽字制度。未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分11、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度及“危急值”報(bào)告制度與流程未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分12、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。三、服務(wù)質(zhì)量13、嚴(yán)格執(zhí)行首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制。不嚴(yán)格執(zhí)行首診、首問(wèn)負(fù)

37、責(zé)制，推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。14、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。15、端正門(mén)診服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真履行門(mén)診服務(wù)工作崗位職責(zé)。不認(rèn)真履行門(mén)診服務(wù)工作崗位職責(zé)，因服務(wù)問(wèn)題被患者或家屬投訴，經(jīng)查實(shí)一次扣5分。16、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，病人問(wèn)卷調(diào)查滿(mǎn)意率90%。病人問(wèn)卷調(diào)查滿(mǎn)意率下降1%，扣0.1分。四、科室管理17、科室合理安排門(mén)診工作人力。 因科室人力安排不合理影響門(mén)診正常開(kāi)展，一次扣2分。18、科室加強(qiáng)對(duì)本科室門(mén)診工作人力的監(jiān)管，保證門(mén)診工作的正常開(kāi)展。 因科室對(duì)本科室門(mén)診工作人員監(jiān)管不力，影響門(mén)診工作的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。19、及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院

38、及職能科室關(guān)于門(mén)診工作的有關(guān)指示精神。 不及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院及職能科室關(guān)于門(mén)診工作的有關(guān)指示精神，影響專(zhuān)科門(mén)診工作的開(kāi)展，每次扣2分。20、愛(ài)護(hù)門(mén)診診室公共財(cái)產(chǎn)。 不愛(ài)護(hù)門(mén)診診室公共財(cái)產(chǎn)，無(wú)故造成損壞的，除科室照價(jià)賠付外，每次扣1分。21、認(rèn)真處理好科室間的關(guān)系，構(gòu)建團(tuán)結(jié)、和諧、協(xié)作團(tuán)隊(duì)。 發(fā)現(xiàn)科室間不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。22、各科室有年度門(mén)診工作計(jì)劃，包括質(zhì)量控制內(nèi)容和措施。 無(wú)計(jì)劃扣2分，無(wú)質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣2分。五、其它每月各科室向金沙縣中醫(yī)院微信公眾平臺(tái)投稿1篇文章。查看資料，缺一次扣1分（五）血液透析質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)1、工作人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。一人

39、資質(zhì)不符合要求扣1分。二、質(zhì)量管理（一）水處理管理2、參照美國(guó)AAMI的透析用水標(biāo)準(zhǔn)，每月應(yīng)測(cè)定一次細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量。3、水處理系統(tǒng)定期維護(hù)和保養(yǎng)。4、廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗。每月未測(cè)定細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量扣4分，缺水處理系統(tǒng)定期維護(hù)和保養(yǎng)記錄扣5分。廢液處理系統(tǒng)不完善，無(wú)記錄扣5分。（二）透析液管理5、透析液溶質(zhì)濃度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，和細(xì)菌培養(yǎng)每月測(cè)定一次并登記歸檔。透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)未進(jìn)行測(cè)定每次扣4分，未記錄歸檔扣2分。（三）消毒隔離7、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。8、工作人員在更衣室內(nèi)更換鞋帽和衣服后，方可進(jìn)人透析治療區(qū)和治療室?；颊邞?yīng)換鞋后進(jìn)

40、入透析區(qū)。9、工作人員、患者通道每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手培養(yǎng)1次。10、醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時(shí)，戴一次性手套，對(duì)不同患者進(jìn)行操作，更換手套。11、有傳染病患者必須轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院透析。12、透析器、透析管路一次性使用。清潔區(qū)與污染區(qū)未分開(kāi)扣4分，未按要求更衣及換鞋扣1分/人次，未按要求進(jìn)行消毒隔離處理扣2分/次。每月未進(jìn)行空氣、物體、手培養(yǎng)每缺一項(xiàng)扣2分，未及時(shí)更換手套扣1分/人次，傳染病患者未轉(zhuǎn)診扣5分/人次。工作人員自身安全防護(hù)一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次。（四）規(guī)章制度13、有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析

41、質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施。建立消毒隔離管理制度、交接班制度、血液透析記錄和資料保管制度、新患者首次血液透析前作HCV，HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度、HCV，HBV陽(yáng)性血液透析患者登記制度、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度、會(huì)診制度、疑難病人討論制度、簽字制度、病例追蹤制度、查對(duì)制度、值班交接班制度并落實(shí)，工作人員體檢制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度并落實(shí)。14、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。15、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工

42、作計(jì)劃與工作記錄。 未建立相關(guān)制度及崗位職責(zé)，缺一項(xiàng)扣1分，對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，未落實(shí)執(zhí)行扣1分/人次。無(wú)質(zhì)控小組扣5分。16、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。（五）病歷記錄17、每個(gè)血透病人建立血液透析操作記錄和病程記錄，按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病程記錄。有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。缺記錄扣4分/份，未按要求記錄酌情扣0、55分/份。病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

43、扣1分/處。四、科室管理18、科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月對(duì)科內(nèi)質(zhì)量進(jìn)行自查并有記錄。（于每月5號(hào)前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）。19、建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)。20、有危重病人搶救預(yù)案，有必備的搶救設(shè)備和藥品。21、每季度與各臨床科室、醫(yī)技科室溝通一次，收集反饋信息并有記錄可查。22、“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或基本技能考核。23、患者對(duì)科室的滿(mǎn)意調(diào)查90%。無(wú)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣4分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時(shí)上報(bào)扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較

44、大經(jīng)濟(jì)損失扣5分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時(shí)報(bào)告不扣分，無(wú)危重病人搶救預(yù)案扣2分，無(wú)必備的搶救設(shè)備和藥品扣2分，有設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣1分，未按照規(guī)定執(zhí)行溝通制度，缺1次扣1，有溝通無(wú)記錄每科扣1分，分院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿(mǎn)意度每下降1%扣1分（六）治未病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、制定中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、體檢工作計(jì)劃，定期做好工作總結(jié)。無(wú)計(jì)劃扣10分，未按計(jì)劃組織實(shí)施扣2分，未及時(shí)對(duì)半年、年度工作進(jìn)行總結(jié)，缺一項(xiàng)扣1分。2、熟練掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的相關(guān)內(nèi)容，定期培訓(xùn)全院職工中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)相關(guān)知識(shí)，在全院職工心中樹(shù)立“治未病”理念。每月最

45、少培訓(xùn)一次，少一次扣2分。3、每周向主管副院長(zhǎng)匯報(bào)工作1次，有記錄。少一次扣1分。4、做好中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)的維護(hù)工作，保證系統(tǒng)的正常使用。系統(tǒng)出現(xiàn)故障影響科室工作的開(kāi)展，每次扣5分。5、負(fù)責(zé)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)宣傳資料收集、制作，做好中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的宣傳。未按規(guī)定時(shí)間制作、更新宣傳資料扣2分。6、定期組織開(kāi)展“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”相關(guān)義診工作。每月至少跟基層指導(dǎo)科一起下鄉(xiāng)義診兩次，少一次扣3分。7、做好全縣居民中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，協(xié)調(diào)各部門(mén)組織每年一次的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)普查工作。每年年終考核，未完成工作計(jì)劃，取消評(píng)優(yōu)資格，并在當(dāng)月考核中扣除10分8、對(duì)居民中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)錄入，保證數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)

46、確性。數(shù)據(jù)錄入不及時(shí)扣1分/次，錄入不準(zhǔn)確扣0.5分/次。8、根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)不到位一次扣1分9、做好體檢工作。1、提前2天以上，做好團(tuán)體體檢前準(zhǔn)備工作（了解體檢單位、人數(shù)、體檢項(xiàng)目、健康服務(wù)需求，提前填好相關(guān)資料，擬定工作人員調(diào)配方案，檢查體檢設(shè)備設(shè)施狀態(tài)），告知須協(xié)同工作部門(mén)。無(wú)體檢前工作安排記錄，扣2分，資料不全，缺一項(xiàng)扣1分，未提前2天通知到相關(guān)科室扣1分。2、熱情接待來(lái)檢者，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，耐心答疑。如有投訴，10分鐘內(nèi)介入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，未介入扣5分，每延遲5分鐘，扣1分，30分鐘內(nèi)給予答復(fù)，未做到，每延遲5分鐘扣1分。 3、體檢結(jié)束后七天內(nèi)為受檢人群收集

47、檢查結(jié)果，建立健康檔案，保管各項(xiàng)檢查資料，并向單位領(lǐng)導(dǎo)或受檢人反饋體檢結(jié)果。對(duì)結(jié)果異常者采取相應(yīng)健康干預(yù)措施。每延遲一天收集資料，扣2分，資料不全，每少一份結(jié)果扣1分，未建立健康檔案每人次扣1分，健康檔案信息不全，缺一項(xiàng)扣1分，未及時(shí)反饋體檢信息，每延遲一天扣1分，未對(duì)結(jié)果異常者采取干預(yù)措施，扣2分/人次。4、要經(jīng)常與體檢單位保持聯(lián)系，提供必要的健康咨詢(xún)。無(wú)長(zhǎng)期聯(lián)系，扣2分。10、科室人員分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化工作流程。1、科內(nèi)管理制度健全，人員分工及職責(zé)明確。制度不全，缺一項(xiàng)扣1分，有制度，一項(xiàng)未落實(shí)，扣1分。2、未及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化工作流程，提高體檢服務(wù)質(zhì)量，無(wú)相關(guān)

48、記錄，扣1分。11、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律。優(yōu)化服務(wù)態(tài)度與工作環(huán)境，服務(wù)投訴零發(fā)生。發(fā)生患者投訴事件，一次扣2分。12、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)，配合其他職能部門(mén)完成需本部門(mén)協(xié)作的工作。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦各項(xiàng)任務(wù)，配合其他部門(mén)完成需本部門(mén)協(xié)作的工作。拒絕接受任務(wù)，扣5分，未在限定時(shí)間內(nèi)完成，每延遲1天扣1分，應(yīng)付了事，不能保質(zhì)保量完成，每項(xiàng)相關(guān)工作扣2分，頂撞上級(jí)，態(tài)度惡劣，扣10分。五、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）放射科考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)1、所有簽發(fā)診斷報(bào)告的醫(yī)師均為相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。簽發(fā)報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份報(bào)告扣1分。二、服務(wù)水平2、普通放射和CT2

49、4小時(shí)有醫(yī)師值班，提供247天急診服務(wù)。3、急診30分鐘內(nèi)出報(bào)告，平診兩小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。不能提供24小時(shí)服務(wù)扣5分。出報(bào)告時(shí)間不符扣3分/次。三、質(zhì)量管理（一）制度3、建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實(shí)，在每次科主任例會(huì)上收集臨床意見(jiàn)，整改措施到位。集體閱片、病例討論制度缺1項(xiàng)扣2分，1項(xiàng)制度未落實(shí)扣3分，每缺一次會(huì)議扣2分，整改措施不到位扣2分。4、嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。5、有“危急值”項(xiàng)目表，相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人

50、員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。無(wú)“危急值”項(xiàng)目表，扣3分。現(xiàn)場(chǎng)抽查本部門(mén)人員，一人次不知曉扣3分。記錄不完善扣3分。6、建立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室每月進(jìn)行一次科內(nèi)質(zhì)量自查（于每月5號(hào)前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查），并召開(kāi)一次質(zhì)量控制會(huì)議，參加全省質(zhì)量控制會(huì)議。缺管理組織扣2分，無(wú)質(zhì)量管理制度扣2分，缺科內(nèi)質(zhì)量自查扣5分，缺席全省質(zhì)控會(huì)議扣1分。7、明確各類(lèi)檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。缺一種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣2分。8、建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類(lèi)檢查質(zhì)量。缺一類(lèi)質(zhì)量控制流程扣2分，未執(zhí)行流程扣5分。9、普通

51、X線(xiàn)甲片率70%，CR、DR、CT甲片率95%，廢片率1%，圖像質(zhì)量符合要求。一種甲片率每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，一種廢片率每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。10、科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材應(yīng)急狀態(tài)完好，科室人員能熟練使用搶救用的藥品器材和緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。開(kāi)展急診造影劑過(guò)敏及心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，人人掌握造影禁忌癥及過(guò)敏休克與滲漏處理知識(shí)及措施等。無(wú)緊急預(yù)案、緊急器材扣2分。一人對(duì)相關(guān)急救知識(shí)不熟悉每項(xiàng)次扣2分。11、搶救綠色通道暢通。搶救綠色通道不暢通扣5分。(二)報(bào)告書(shū)寫(xiě)12、建立影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主治以

52、上（含主治）醫(yī)師審簽(非正常工作時(shí)間除外)，報(bào)告及時(shí)，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專(zhuān)業(yè)格式，無(wú)漏診、誤診、過(guò)診，無(wú)病變部位錯(cuò)誤，并提供打印報(bào)告。缺制度扣10分，未按規(guī)定審簽扣1分，一份報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣1分，有漏診、誤診、過(guò)診及部位錯(cuò)誤每份報(bào)告扣1分，急診CT、X線(xiàn)檢查報(bào)告超過(guò)30分鐘扣1分/張。（三）介入治療13、建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度，建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入診療技術(shù)規(guī)范。制度或規(guī)范每缺一項(xiàng)扣1分，制度、規(guī)范不落實(shí)扣2分，介入治療適應(yīng)癥、禁忌癥把握不好每例扣1分，介入治療不規(guī)范每例扣4分，介入病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每份扣1分，導(dǎo)管導(dǎo)絲重復(fù)使用全扣，內(nèi)置耗材病歷中未貼標(biāo)簽每份扣1分。（四）防

53、護(hù)14、定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求（每年對(duì)放射設(shè)備進(jìn)行放射性能、計(jì)量檢測(cè)1次、放射環(huán)境評(píng)價(jià)1次）。放射警示標(biāo)識(shí)醒目，X線(xiàn)投照工作人員和受檢者放射防護(hù)措施有效、安全；放射工作人員必須接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行個(gè)人計(jì)量監(jiān)測(cè)（每季度一次），定期健康體檢（每12年1次）。機(jī)房、設(shè)備未檢測(cè)或檢測(cè)未達(dá)標(biāo)以及人員未培訓(xùn)各扣1分，放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行體檢扣1分，無(wú)射線(xiàn)有害標(biāo)識(shí)或醫(yī)患無(wú)射線(xiàn)防護(hù)措施各扣1分。（五）人員要求15、放射診斷醫(yī)師有醫(yī)師資格證、注冊(cè)證及相應(yīng)崗位上崗證。放射技術(shù)人員本專(zhuān)業(yè)或者臨床專(zhuān)業(yè)中專(zhuān)以上學(xué)歷，相應(yīng)崗位上崗證。無(wú)醫(yī)師

54、執(zhí)照單獨(dú)發(fā)報(bào)告，扣5分，缺少相應(yīng)證書(shū)一項(xiàng)扣1分。四、科室管理16、定期按要求完成放射診療許可證、輻射安全許可證的審核校驗(yàn)工作；有質(zhì)控計(jì)劃，科主任是質(zhì)量控制與改進(jìn)的第一責(zé)任人。有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。有科內(nèi)設(shè)備的日常維護(hù)及保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)修。未按時(shí)校驗(yàn)扣1分，缺少一項(xiàng)制度、流程、預(yù)案扣3分。無(wú)計(jì)劃扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無(wú)記錄，每缺1科次扣1分，設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣3分，未及時(shí)報(bào)修扣1分。17、

55、建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)。無(wú)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時(shí)上報(bào)扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟(jì)損失扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時(shí)報(bào)告不扣分。18、溝通制度。每季度與門(mén)診各科、臨床科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。無(wú)記錄扣2分。19、“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的考試或基本技能考核。院級(jí)三基考試考核不及格扣2分/人，有一人次不合格扣1分。20、臨床對(duì)科室的滿(mǎn)意調(diào)查90%，患者對(duì)科室的滿(mǎn)意調(diào)查90%滿(mǎn)意度降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。21、落實(shí)設(shè)備使用登記制度，購(gòu)進(jìn)金額50萬(wàn)每月對(duì)所用設(shè)備進(jìn)行成本效益分析一次。每月無(wú)分析扣1分。（二）功能科考核標(biāo)準(zhǔn)1、B超室考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核