糖尿病視網(wǎng)膜病變最新版本課件

1、,糖網(wǎng)病的診斷和治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病國際分型 視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析 治療及圍手術(shù)期安全 微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病 視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理 視盤新生血管膜手術(shù)處理 內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應(yīng)用,2,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病黃斑水腫國際臨床分型（2002年10月）,無黃斑水腫 黃斑水腫：后部視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出 輕度非黃斑中心區(qū)的后極部視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出 中度視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹 重度視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出累及黃斑中心凹,3,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分型（2002年10月）,A無明顯的視網(wǎng)膜病變 無異常發(fā)現(xiàn) B輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變

2、僅有微血管瘤 C中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 不單純有微血管瘤，但無嚴重的非增生性改變,4,學(xué)習(xí)交流PPT,D重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下的一種情況： 每一象限中有超過20個視網(wǎng)膜內(nèi)出血 有2個象限或以上出現(xiàn)靜脈串珠 至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 E增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下至少一種情況 新生血管 玻璃體/視網(wǎng)膜前出血,糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分型（2002年10月）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病國際分型 視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析 治療及圍手術(shù)期安全 微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病 視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理 視盤新生血管膜手術(shù)處理 內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應(yīng)用,6,學(xué)

3、習(xí)交流PPT,糖尿病黃斑水腫視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析,黃斑水腫 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中央視力下降主要原因 目前檢查方法 裂隙燈顯微鏡、立體眼底照相機、FFA 視網(wǎng)膜厚度分析（RTA）結(jié)合FFA 客觀評價視網(wǎng)膜水腫厚度變化與FFA所顯示血管異常之間變化的相關(guān)性,7,學(xué)習(xí)交流PPT,對象與方法（一）,2型糖尿病視網(wǎng)膜病變15例（28眼） 男3人（5只眼），女12人（23只眼）；558歲 矯正視力0.1，屈光度 6.00DS，未行眼底激光 FFA：中心凹和旁中心凹毛細血管網(wǎng)血視網(wǎng)膜屏障破壞程度、滲漏、新生血管、無灌注區(qū)、軟性滲出和黃斑囊樣水腫,8,學(xué)習(xí)交流PPT,對象與方法（二）,視網(wǎng)膜厚度分

4、析： 氦氖激光，波長543nm，每次掃描16個斷面（3X3mm范圍） 反射的激光兩個峰值：V-R和Ch-R 測定神經(jīng)視網(wǎng)膜厚度 將FFA圖像導(dǎo)入視網(wǎng)膜厚度分析圖 眼底分區(qū)： 中心凹區(qū)（半徑600m，平均厚度151.30 m） 旁中心凹區(qū)（半徑6002500m區(qū)，平均厚度185.10 m）,9,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床判斷的視網(wǎng)膜增厚,RTA 厚度圖顯示了未被發(fā)現(xiàn)或被錯誤發(fā)現(xiàn)的增厚區(qū)域,2D 厚度圖,熒光造影,10,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（一）,*取與正常值相比絕對值20m者為增厚或變薄,糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑部厚度變化,11,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（二）,28眼內(nèi)12處滲漏，其中9處視網(wǎng)膜增厚，3例無變

5、化 5處無灌注區(qū)中，3處視網(wǎng)膜變薄，2處無變化 不伴滲漏的新生血管7處中，5例增厚，2例變?。ò闊o灌注區(qū)） 黃斑拱環(huán)破壞視網(wǎng)膜增厚者伴滲漏，無滲漏2例變薄 2例黃斑囊樣水腫，黃斑中心小凹處視網(wǎng)膜增厚,12,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（三）,增厚與滲漏之間關(guān)系,*獨立樣本T檢驗 *視網(wǎng)膜增厚與滲漏之間無必然關(guān)系,13,學(xué)習(xí)交流PPT,圖2患眼（圖1所示）視網(wǎng)膜厚度掃描。各色彩由一旁相應(yīng)的微米單位條碼表示。掃描結(jié)果顯示黃斑中心小凹明顯增厚，顳側(cè)局部增厚。,圖1 患者，女性。右眼黃斑囊樣水腫，晚期熒光素積存，呈花瓣樣,圖3將FFA圖（圖1）導(dǎo)入RTA圖（圖2），可見黃斑部彌漫性滲漏伴有視網(wǎng)膜組織增厚表現(xiàn)（

6、箭頭）。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,圖4患者，男性。FFA動靜脈晚期，可見黃斑無血管區(qū)顳下微血管瘤滲漏,圖5患眼（圖4所示）視網(wǎng)膜厚度掃描,圖6將FFA圖（圖4）導(dǎo)入RTA圖（圖5），可見有局灶性滲漏(實心箭頭)處視網(wǎng)膜無明顯增厚，而增厚的部位（空心箭頭）未見明顯滲漏,15,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（一）,水腫、滲漏糖網(wǎng)病黃斑病變突出問題 急性視網(wǎng)膜水腫增厚、黃斑水腫 早期常規(guī)檢查較難發(fā)現(xiàn)，更難定量 生物顯微鏡大于正常兩倍的厚度增加 FFA反應(yīng)血視網(wǎng)膜屏障的破壞 難以反應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)液體積聚的量（水腫的厚度） RTA直接測量視網(wǎng)膜厚度 早期診斷黃斑水腫高度可重復(fù)性和一致性,16,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（二）

7、,視網(wǎng)膜水腫：首先為細胞內(nèi)水腫 視網(wǎng)膜增厚的部位不一定滲漏，水腫增厚原因 缺氧或代謝產(chǎn)物蓄積導(dǎo)致細胞內(nèi)水腫,17,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（三）,無灌注區(qū)視網(wǎng)膜變薄 如伴新生血管、微血管滲漏視網(wǎng)膜增厚 2例拱環(huán)破壞但無滲漏的黃斑中心小凹 視網(wǎng)膜變?。I養(yǎng)供應(yīng)障礙？細胞丟失？）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（四）,提示：RTA是診斷黃斑水腫的可靠方法 結(jié)合血管功能評價和視網(wǎng)膜形態(tài)的檢測 有可能在RTA精確定位下 閾下激光治療早期糖尿病黃斑水腫 RTA的局限對屈光間質(zhì)要求高,19,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病國際分型 視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析 治療及圍手術(shù)期安全 微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病 視網(wǎng)膜前新生血

8、管膜手術(shù)處理 視盤新生血管膜手術(shù)處理 內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應(yīng)用,20,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病黃斑水腫,嚴格控制糖網(wǎng)病 了解腎功能情況及血脂情況 碘劑有助于黃斑水腫的吸收 尤其適用:對光凝有顧慮的患者 治療腎功能不全、高脂血癥有輔助作用 注意點：黃斑水腫患者廣泛視網(wǎng)膜光凝 可能會加重黃斑區(qū)的水腫,21,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病黃斑水腫的激光,激光前應(yīng)嚴格控制糖尿病 激光的定位應(yīng)綜合考慮熒光造影和視網(wǎng)膜測厚檢查 激光的部位包括熒光滲漏和視網(wǎng)膜水腫 提高黃斑水腫激光后的視力,22,學(xué)習(xí)交流PPT,增生性糖網(wǎng)病的治療,眼底廣泛視網(wǎng)膜光凝有效治療方法 玻體出血，3個月不吸收可考慮玻切手術(shù) 碘劑有助于玻璃體

9、出血的吸收 免除部分患者的手術(shù)治療 促進玻璃體出血吸收治療的手段 治療目的能有效地進行廣泛網(wǎng)膜光凝,23,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病常見手術(shù)指針,玻璃體出血不吸收 黃斑前有濃厚的玻璃體出血 黃斑區(qū)有牽引性視網(wǎng)膜脫離 出現(xiàn)合并裂孔的牽引性網(wǎng)脫,24,學(xué)習(xí)交流PPT,圍手術(shù)期安全問題,糖網(wǎng)病失明患者5年死亡率36% 血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖8.9 mmol/l 術(shù)前三天停用中、長效胰島素及口服藥物 改用短效胰島素、避免低血糖 術(shù)后抗菌素、激素的應(yīng)用 激素會影響血糖的穩(wěn)定 避免使用腎毒性的藥物,25,學(xué)習(xí)交流PPT,其它體會,大多數(shù)視盤前新生血管容易剝離 血管殘端電凝止血效果好 血透患者慎

10、做玻切術(shù)，尤其是聯(lián)合晶體手術(shù) 虹膜拉鉤 - 術(shù)后反應(yīng)重 對策：眼內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用,26,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病國際分型 視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析 治療及圍手術(shù)期安全 微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病 視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理 視盤新生血管膜手術(shù)處理 內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應(yīng)用,27,學(xué)習(xí)交流PPT,部分PDR患者：出血機化較薄V-R粘連不嚴重25G微創(chuàng)玻璃體切割進行,28,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前超聲波圖象右眼,水平位,垂直位,29,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前超聲波圖象左眼,水平位,垂直位,30,學(xué)習(xí)交流PPT,31,學(xué)習(xí)交流PPT,右眼術(shù)后第3天,矯正視力：右眼：0.4,32,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后眼壓情況

11、,mmHg,days,33,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前術(shù)后血眼屏障功能分析,34,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后第三天 傷口未完全閉合,術(shù)后第六天 鞏膜傷口閉合，睫狀體傷口未完全愈合,術(shù)后兩周天 鞏膜瘢痕形成,術(shù)后三周 睫狀體傷口基本愈合,UBM觀察切口愈合情況,35,學(xué)習(xí)交流PPT,25GTSV用于PDR,適應(yīng)證選擇正確： 簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷 對患者：損傷輕，痛苦小，恢復(fù)快 適應(yīng)面較窄，激光、眼內(nèi)器械均需另配,36,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病國際分型 視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析 治療及圍手術(shù)期安全 微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病 視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理 視盤新生血管膜手術(shù)處理 內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病

12、手術(shù)中應(yīng)用,37,學(xué)習(xí)交流PPT,38,學(xué)習(xí)交流PPT,39,學(xué)習(xí)交流PPT,40,學(xué)習(xí)交流PPT,41,學(xué)習(xí)交流PPT,42,學(xué)習(xí)交流PPT,43,學(xué)習(xí)交流PPT,糖網(wǎng)病國際分型 視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析 治療及圍手術(shù)期安全 微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病 視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理 視盤新生血管膜手術(shù)處理 內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應(yīng)用,44,學(xué)習(xí)交流PPT,前 言,PDR是最終導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因 視盤部的新生血管膜是增生性糖網(wǎng)病的主要眼底病變之一 玻璃體切割手術(shù)是治療此類疾病的有效方法 在手術(shù)中如何處理位于視盤部的新生血管膜 手術(shù)成敗的一個重要問題,45,學(xué)習(xí)交流PPT,46,學(xué)習(xí)交流

13、PPT,臨床資料,2001年9月至2003年9月，行玻璃體切割手術(shù)，并有完整隨訪記錄患者100例（103眼） 男43例（44眼），女57例（59眼） 左59眼，右44眼 單純玻璃體出血機化12眼，其余91眼伴有不同程度的牽引性視網(wǎng)膜脫離 年齡2381歲，平均59.1歲 術(shù)前檢查光感13眼，手動55眼，指數(shù)28眼，0.01以上7眼 術(shù)后隨訪39月（平均4.8月）,47,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)方法,術(shù)前均行眼部超聲波檢查以明確眼底病變 排除手術(shù)禁忌癥 采用標準三切口玻璃體切割術(shù) 切除混濁的玻璃體 松解對視網(wǎng)膜起牽引作用的玻璃體條索 剪切視網(wǎng)膜前膜、剝除視盤部的新生血管膜 對于視網(wǎng)膜面的新生血管蒂采用

14、電凝止血 視網(wǎng)膜廣泛光凝 部分患者在玻璃體切割前行赤道部鞏膜外環(huán)扎術(shù),48,學(xué)習(xí)交流PPT,49,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果 （一）,大部分患者視力較術(shù)前視力有不同程度的提高（隨訪2-5個月，平均3.1個月 ）,50,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（二）,視盤新生血管膜的發(fā)生率：82.5（85 /103眼） 視盤新生血管膜構(gòu)成： 二種來源：原發(fā)于視盤部位的新生血管膜 原發(fā)于其他部位的視網(wǎng)膜移行至視盤 視盤新生血管膜類型： 發(fā)生于其他部位的視網(wǎng)膜，移行生長于視盤區(qū)的新生血管膜占67.0%(57/85眼) 視盤區(qū)原發(fā)生長的新生血管膜占25.9%(22/85眼) 移行生長和原發(fā)生長，致密粘連混合而成的視盤新生血管膜

15、占7.1%(6/85眼),51,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（三）,術(shù)中剝離視盤新生血管膜時常見以下三種情況 完整剝離，無出血。常見于移行生長的新生血管膜 膜能夠被剝離，但存在有明顯血管蒂，有時是白色的。采用電凝止血或預(yù)防出血 膜剝離后，視盤區(qū)彌漫性滲血。但不見殘留的血管蒂，共4例，第1例氣體填充止血無效后改用硅油填充止血，其余3例直接用硅油填充,52,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（四）視盤新生血管膜的B超與術(shù)中所見比較,混合型的視盤新生血管膜常表現(xiàn)為與視盤及周圍視網(wǎng)膜緊密粘連團狀中強回聲影，并常伴有視盤周圍的牽引性視網(wǎng)膜脫離,53,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（四）視盤新生血管膜的B超與術(shù)中所見比較,移行型視盤新生

16、血管膜往往在其原發(fā)起始的部位與視網(wǎng)膜有緊密粘連，在超聲圖象上常有牽引性網(wǎng)脫的表現(xiàn),54,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果（四）視盤新生血管膜的B超與術(shù)中所見比較,原發(fā)于視盤的新生血管膜常與視盤有緊密粘連，較之于混合型新生血管膜，在超聲圖象上常表現(xiàn)為單層，片狀膜樣回聲影，而不是團塊狀回聲影,55,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（一）,手術(shù)中視盤新生血管膜是否一定要剝離？ 視盤是視神經(jīng)纖維和眼部大血管較為集中的部位手術(shù)風(fēng)險較大 通過本組研究認為：位于視盤部的新生血管膜大多能被剝離，而且為提高手術(shù)成功率應(yīng)盡可能地剝離新生血管膜,56,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（二）,（一）移行而來的新生血管膜 新生血管膜起源于視網(wǎng)膜 增生并跨

17、過視盤區(qū)域 視盤本身無新生血管與增生膜相粘 增生膜與視盤的粘連疏松 能夠較容易地將增生膜剝離取出,57,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（三）,（二）起源于視盤的新生血管膜（1） 較厚的膜容易識別 薄的膜容易忽略 視盤表面有吸不干凈的積血 提示表面還有膜未除凈,58,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（四）,（二）起源于視盤的新生血管膜（2） 剝除視盤新生血管膜后 1）無滲血、無血管殘端可見（占大多數(shù)） 2）可見血管殘端電凝止血、預(yù)防出血 3）有滲血、不見血管殘端 適當提高灌注壓、氣體、硅油填充,59,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（五）,視盤新生血管膜的存在往往是直接導(dǎo)致再次出血和視網(wǎng)膜脫離的主要原因 因手術(shù)時視盤區(qū)的新生血管

18、膜未被剝離，造成反復(fù)的玻璃體腔內(nèi)出血 為了提高手術(shù)的成功率，避免再次手術(shù)對眼部所造成的損傷，術(shù)中應(yīng)盡可能剝離視盤新生血管膜,60,學(xué)習(xí)交流PPT,61,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（六）,(三) 致密粘連混合性膜(1) 呈盤狀，膜致密、厚、硬 與視盤及周圍視網(wǎng)膜緊密粘連 伴有視盤周圍的視網(wǎng)膜脫離 粘連的牢度強、范圍較廣,62,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（七）,(三) 致密粘連混合性膜() 沿膜周360o找不到可插入鉤針的間隙 手術(shù)失?。?例） 能找到增生膜與視網(wǎng)膜之間的間隙 除盡或基本除盡增生膜（4例） 醫(yī)源性裂孔、硅油填充、視力差,63,學(xué)習(xí)交流PPT,討論（八）,眼科超聲波檢查對明確眼底病變情況是十分重要提示視盤區(qū)新生血管膜的存在 準確地鑒別視盤區(qū)原發(fā)新生