生育保險培訓(xùn).ppt

1、,2011生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn),開發(fā)區(qū)社保分中心 二一一年七月,第一章 享受生育保險具備條件,一、參保并足額繳費(fèi) 二、符合國家計(jì)劃生育政策,第二章 生育保險支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn),生育保險支付項(xiàng)目 一、產(chǎn)前檢查費(fèi) 二、生育醫(yī)療費(fèi) 三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) 四、生育津貼,一、產(chǎn)前檢查費(fèi) 采取按限額支付的方式付費(fèi)，費(fèi)用低于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的按照實(shí)際發(fā)生額支付，高于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。,生育保險支付標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付標(biāo)準(zhǔn),特別提示,1、產(chǎn)前檢查費(fèi)自辦理妊娠登記后可憑社會保障卡在生育保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 2、職工在懷孕周數(shù)內(nèi)只享受相應(yīng)的支付金額。 如：懷孕28周以內(nèi)最高只能聯(lián)網(wǎng)800元 3

2、、保胎藥品費(fèi)及治療費(fèi)都屬于自費(fèi)項(xiàng)目。懷孕職工因其他疾病就醫(yī)時應(yīng)就診其他科室，費(fèi)用由醫(yī)療保險基金結(jié)算。,二、生育醫(yī)療費(fèi) 采取按定額支付或按項(xiàng)目支付的方式付費(fèi)。 支付標(biāo)準(zhǔn)（定額支付） 1、自然分娩3000元； 2、人工干預(yù)分娩3100元； 3、單純剖腹產(chǎn)3600元； 4、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。,人工干預(yù)分娩包括： 1、手剝胎盤術(shù)； 2、宮頸裂傷； 3、陰道壁血腫切開術(shù)； 4、單胎產(chǎn)鉗術(shù)； 5、單胎臀位牽引術(shù)； 6、胎頭吸引術(shù)； 7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)； 8、毀胎手術(shù)分娩。,剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)指： 1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)； 2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術(shù)； 3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)； 4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)

3、的。,特別提示,1、 本市住院的醫(yī)療費(fèi)必須聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 2、由于社會因素實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)（無手術(shù)指征）的住院醫(yī)療費(fèi)按自然分娩進(jìn)行支付，其生育津貼也按自然分娩標(biāo)準(zhǔn)支付。,三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) 是指職工因?qū)嵭杏?jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 三種支付方式:定額、限額、項(xiàng)目,（一）按定額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 1、 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元； 2、 人工流產(chǎn)260元； 3、高危人工流產(chǎn)600元； 4、引產(chǎn) 1000元 （一級醫(yī)院） 1300元 (二級醫(yī)院) 1600元 (三級醫(yī)院) 5、女職工絕育術(shù)1000元； 6、男職工絕育術(shù)600元。,高

4、危人工流產(chǎn) ( 前提條件是住院 ) 包括： 1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個月內(nèi)再次流產(chǎn)的； 2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的； 3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的； 4、生殖器畸形的； 5、子宮肌瘤合并妊娠的； 6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的； 7、帶器妊娠的； 8、有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。,（二）按限額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，比照流產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)（260元）限額支付。 （三）按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付。,四、生

5、育津貼,1、 生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費(fèi)用。凡符合國家計(jì)劃生育政策持有生育服務(wù)證的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。 2、產(chǎn)假起始日期自生育前15日開始計(jì)算。 計(jì)算方法： 生育津貼= 生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)30.4應(yīng)享受產(chǎn)假天數(shù)（四舍五入保留2位小數(shù)）,產(chǎn)假天數(shù)的計(jì)算, 同時具備以上多種情況的，產(chǎn)假天數(shù)累加計(jì)算,五、發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列費(fèi)用生育保險基金不予支付,1、違反國家或本市計(jì)劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 3、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用； 4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)(社會因素)所發(fā)生超出自然分娩定額

6、標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用； 5、職工本人要求的特需項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用； 6、實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。,第三章 生育保險登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、生育保險登記類別,（一）本市生育 1、妊娠登記 2、住院登記 （二）異地生育 1、妊娠登記 2、異地就醫(yī)登記 3、住院登記,二、 妊娠登記管理,妊娠登記的時限要求： 生育妊娠登記： 1、 妊娠登記是確定生育保險待遇享受資格的前提，持本市生育服務(wù)證的參保女職工應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)到本市聯(lián)網(wǎng)妊娠登記醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險妊娠登記，登記后可憑社會保障卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,2、由于以下情況不能在醫(yī)院辦理的到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理登記： （1）個人參保信息不符 （

7、2）參保繳費(fèi)異常 （3）持有非本市開具的生育服務(wù)證,計(jì)劃生育妊娠登記： 計(jì)劃生育妊娠登記可憑社會保障卡生育保險門診聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，登記后流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，如因各種原因在醫(yī)院無法辦理，應(yīng)在手術(shù)之前持相關(guān)材料到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理計(jì)劃生育妊娠登記，未辦理妊娠登記所產(chǎn)生的流產(chǎn)費(fèi)用生育保險基金不予支付。,妊娠登記的所需材料： 1、參保人員在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記所需提供的資料： （1）參保人員夫妻雙方二代居民身份證原件； （2）本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)街計(jì)劃生育部門出具的生育服務(wù)證原件； （3）參保人員社會保障卡或醫(yī)療保險卡。,2、參保人員在開發(fā)區(qū)社保分中心辦理妊娠登記需提供的材料： （1）參保人員社會保

8、障卡或醫(yī)療保險證原件和復(fù)印件； （2）診斷證明書原件（蓋診斷證明專用章和生育保險專用章） （3）妊娠化驗(yàn)單或B超檢查單 （4）生育服務(wù)證原件和復(fù)印件； （5）代辦人居民身份證原件和復(fù)印件。 所提供的外省市生育服務(wù)證需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計(jì)生部門審核并加蓋公章。在妊娠登記時限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取生育服務(wù)證的，由現(xiàn)居住地街計(jì)生辦出具生育保險婚育證明，該證明可替代生育服務(wù)證，準(zhǔn)予進(jìn)行妊娠登記。 注：在懷孕10周之內(nèi)進(jìn)行妊娠診斷并開具妊娠診斷證明，醫(yī)院出具診斷證明書10日內(nèi)辦理。,帶孕參保職工的管理： 一、帶孕參保： 是指職工在懷孕之后再投繳生育保險，且本次懷孕符合國家計(jì)劃生育政策即可以領(lǐng)取生育服務(wù)證

9、書的情形。 二、審批和登記管理 1、由單位經(jīng)辦人員提供勞人局的用工登記備案表原件及復(fù)印件并書寫帶孕參保情況說明加蓋單位公章。 2、將情況說明書提交征繳部部長和醫(yī)療部部長簽字審批。 3、審批合格后持妊娠登記相關(guān)材料及審批意見到窗口辦理妊娠登記。,三、住院登記管理,住院登記的時限要求 1、參保職工在本市生育保險定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)于住院當(dāng)天在醫(yī)院辦理住院登記。未及時辦理的，應(yīng)在5日內(nèi)補(bǔ)辦進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；因其他原因不能在醫(yī)院辦理的，應(yīng)在5日內(nèi)到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記，將住院資格確認(rèn)書返醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 2、異地分娩及長期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)貍浒付c(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在住院后10日內(nèi)，由其委托代辦人到開

10、發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記。住院費(fèi)用先全額墊付，醫(yī)療費(fèi)用與生育津貼一起申報(bào)。,住院登記的所需材料： 1、住院證原件（加蓋生育保險章）； 2、妊娠登記表職工留存聯(lián)； 3、生育服務(wù)證原件及復(fù)印件； 4、社會保障卡或醫(yī)療保險證原件及復(fù)印件； 5、代辦人居民身份證原件及復(fù)印件。 特別提示： 本市醫(yī)院住院分娩的參保職工，攜帶以上材料在醫(yī)院辦理登記并進(jìn)行住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,1、異地就醫(yī)應(yīng)具備以下條件：夫妻雙方在津均無親屬需回原籍分娩的；由于工作原因被單位長期派駐異地的；異地安置的退休人員,四、異地就醫(yī)登記,2、異地醫(yī)院選擇要求： 回原籍分娩的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患叶壱陨仙ɑ蜥t(yī)療）保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營、私

11、立醫(yī)院除外）； 長期派駐異地人員和異地安置退休人員可在當(dāng)?shù)剡x擇一家一級和一家二級或二級以上具備助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的生育保險定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳ｋU定點(diǎn)醫(yī)院。參保人員生育醫(yī)院應(yīng)選擇二級以上定點(diǎn)醫(yī)院。,3、登記時限要求 異地分娩參保人員應(yīng)在回原籍待產(chǎn)前進(jìn)行異地就醫(yī)備案，長期派駐異地的參保人員和異地安置的退休人員應(yīng)在參保首月或派駐異地之前進(jìn)行異地就醫(yī)備案。,4、異地就醫(yī)備案登記所需材料： 天津市生育保險異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號）（需加蓋單位公章），一式兩聯(lián)； 天津市生育保險異地就醫(yī)登記表（登字7號）（需加蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)保章、當(dāng)?shù)厣绫Ｕ隆挝还拢?，一式兩?lián)；

12、 夫妻雙方所在單位出具在津無親屬證明（異地分娩） 職工所在單位出具的長期外派證明（長期派駐異地）。,第四章 生育保險待遇申報(bào)業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、申報(bào)日期,1、住院醫(yī)療費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)檢費(fèi)在職工產(chǎn)假結(jié)束后當(dāng)月或次月由單位經(jīng)辦員統(tǒng)一申報(bào)； 2、社保接單日期為每月的1日10日的工作日。,（一）參保人員在本市住院生育的，住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只申報(bào)生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)用，提供以下材料： 1、產(chǎn)后診斷證明書蓋生育保險專用章及診斷證明章； 2、出院記錄或(出院小結(jié))蓋該醫(yī)院病案室部門專用章； 3、出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件； 4、獨(dú)生子女證或二胎生育服務(wù)證原件及復(fù)印件； 5、產(chǎn)前檢查票據(jù)（蓋生育保險專用章）及對應(yīng)的機(jī)

13、打費(fèi)用清單， 已聯(lián)網(wǎng)部分的不用提供； 6、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單。 特別提示： 晚育參保職工若放棄申領(lǐng)獨(dú)生子女證由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,二、申報(bào)材料,（二）參保人員在異地住院生育的，住院費(fèi)用先行墊付，產(chǎn)假期滿后，申報(bào)住院費(fèi)、生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)用，提供以下材料： 1、產(chǎn)后診斷證明書蓋生育保險專用章及診斷證明章 2、出院記錄或（出院小結(jié)）蓋該醫(yī)院病案部門專用章 3、出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件； 4、獨(dú)生子女證或二胎生育服務(wù)證原件及復(fù)

14、印件； 5、住院費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單； 6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單； 7、其他住院登記表參保人員留存聯(lián) 8、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、 天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單。 特別提示： 1、如以上需要的章當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)未啟用則由當(dāng)?shù)厣珉U管理機(jī)關(guān)或醫(yī)院開具以其他業(yè)務(wù)用章代替的相關(guān)文字說明，并相關(guān)材料上加蓋此業(yè)務(wù)章， 2、 晚育參保職工若放棄申領(lǐng)獨(dú)生子女證由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,（三）領(lǐng)取生育服務(wù)證流產(chǎn)的，

15、申報(bào)流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)，提供以下材料： 1、生育服務(wù)證（加蓋計(jì)生部門章并注明已終止妊娠）或婚育證明； 2、社會保障卡或醫(yī)療保險證復(fù)印件； 3、妊娠登記表職工留存聯(lián)； 4、手術(shù)費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單； 5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單； 6、手術(shù)后的診斷證明書（蓋生育保險專用章和診斷證明章）； 7、單位按以下順序排列并填報(bào)以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、 天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單。 特別提示： a、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門診病歷； b、住院做計(jì)劃生育手術(shù)的需提供出院小結(jié)或出院記錄（蓋病案室部門專用章）。,（四）計(jì)劃生育手術(shù)申報(bào)門診手術(shù)費(fèi)，提供以下材料： 1、社會保障卡或醫(yī)療保險證復(fù)印件； 2、結(jié)婚證復(fù)印件； 3、妊娠登記表職工留存聯(lián)； 4、門診費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單； 5、手術(shù)后的診斷證明書原件（蓋生育保險專用章和診斷證明章）； 6、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單。 特別提示： 1、上環(huán)、取環(huán)不用提供2、3項(xiàng)； 2、如為單位退休職工附退休證復(fù)印件及單位當(dāng)