病案信息學(xué)第三章 病案基礎(chǔ)管理.ppt

1、彭 勇,第三講 病案基礎(chǔ)管理,廣東藥學(xué)院信息工程系,第一節(jié)病人姓名索引,索引是加速資料檢索的方法。 通常索引需要將資料歸納成類、列成目錄，并按特定的標(biāo)記和一定順序排列。 病案哪些信息可以制成索引？,第一節(jié)病人姓名索引,病人姓名索引是醫(yī)療信息系統(tǒng)中最重要的索引，通過(guò)它可以鏈接所有的醫(yī)療信息，因此被稱為病人主索引(Patient master index，PMI)。 在建立醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)，它將是最基礎(chǔ)，也是應(yīng)當(dāng)首先考慮建立的索引。 應(yīng)當(dāng)盡量使用計(jì)算機(jī)管理病人姓名索引。,一、病入姓名索引的內(nèi)容,(1)病人的姓名(包括曾用名)。 (2)病人的聯(lián)系地址(包括工作及家庭住址)。 (3)病案號(hào)。 (4)病人

2、的身份證號(hào)。 (5)病人的出生日期(年、月、日) 。 (6)國(guó)籍、民族、籍貫、職業(yè)。 (7)其他有助于鑒別病人身份的唯一性資料，如未成年人父母親的姓名等。 (8)可附加的資料 住院和初診科別、出院日期、治療結(jié)果(出院或死亡) 有些國(guó)家還要記錄負(fù)責(zé)醫(yī)師的姓名及病人母親的未婚姓名。,二、病人姓名索引的應(yīng)用,1、查找病案 2、支持醫(yī)院信息系統(tǒng)主索引 識(shí)別病案 識(shí)別病人 聯(lián)系病人所有的資料 3、支持病人隨診 病人的個(gè)人信息和住址使醫(yī)師可以與病人保持聯(lián)系，獲得病人出院后的信息。 4、支持某些統(tǒng)計(jì)研究 可為某一目的的統(tǒng)計(jì)提供數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)等。,三、建立病人姓名索引的流程,1、病人信息的采集

3、 審核 ：要求項(xiàng)目填寫(xiě)完整 2、核對(duì)病人身份證明資料 查重：以鑒別病人是否曾建有病案 3、填寫(xiě)病人姓名索引卡 建立索引卡(手工操作)，并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中。 4、病人姓名索引的保存 編排儲(chǔ)存,四、病人姓名索引的排列方法,國(guó)內(nèi)曾使用過(guò)的索引方法有： 偏旁部首法、筆畫(huà)法、五筆檢字法、四角號(hào)碼法、羅馬拼音法、注音字母法、漢語(yǔ)拼音法、四角號(hào)碼與漢語(yǔ)拼音合用的編編排等。 漢語(yǔ)拼音法 四角號(hào)碼法 四角號(hào)碼與漢語(yǔ)拼音合用的編編排,四角號(hào)碼，漢語(yǔ)詞典常用檢字方法之一，用最多5個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字來(lái)對(duì)漢字進(jìn)行歸類。 四角號(hào)碼檢字法由王云五發(fā)明，他在1925年5月著號(hào)碼檢字法并由商務(wù)印書(shū)館出版。 四角號(hào)碼把每個(gè)字分成四個(gè)角，每

4、個(gè)角確定一個(gè)號(hào)碼，再把所有的字按著四個(gè)號(hào)碼組成的四位數(shù)的大小順序排列。 把漢字筆形分為十類頭、橫、垂、點(diǎn)、叉、插、方、角、八、小，再分別用數(shù)字09表示。 每個(gè)字四個(gè)角的筆形按其位置左上、右上、左下、右下的順序取號(hào)。 查字時(shí)，按四位號(hào)碼大小查找該字。,1.取角順序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四個(gè)角的號(hào)碼。 舉例：端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最后取右下角2，端=0212。 2.取角方法： （1）、一筆可以分角取號(hào)。 例：“以”左邊是一筆，上取為2，下取為7。 （2）、一筆的上下兩段和別筆構(gòu)成兩種筆形的，分兩角取號(hào)。 例：“水”左邊，上取1，下取9

5、。 （3）、下角筆形偏在一角的，按實(shí)際位置取號(hào)，缺角作0。 例：“妒”右下角缺，取為0。 （4）、凡外圍是“口、門（門）”的三類字，左右兩下角改取里面的筆形。 例：田=6040。 （5）、一個(gè)筆形，前角已經(jīng)用過(guò)，后角作0。 例：“王”左上角為一橫，取1，右上角因?yàn)榍懊嬉呀?jīng)用過(guò)，所以取0。 3.附號(hào)： （1）、四角號(hào)碼字較多時(shí)，再取靠近右下角（第四角）上方一個(gè)筆形作“附號(hào)”，如果這一筆形已被右上角用過(guò)，則作0。 （2）、四角和“附號(hào)”相同的字，照各字所含橫筆數(shù)目，順序排列。 如： “如“：左上為叉=4，右上為口=6，左下為叉=4，右下為口但已被右上所用=0，所以“如”的四角號(hào)碼為4640,4.取

6、角時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：（1）、角形有兩單筆或一單筆一復(fù)筆的，不論高低，一律取最左或最右的筆形。（2）、有兩復(fù)筆可取的，在上角取較高的的復(fù)筆，在下取較低的復(fù)筆。（3）、當(dāng)中起筆的撇，下角有他筆的，取他筆作下角，但左邊起筆的撇，取撇筆作角。 例子：“ 如”：左上為叉=4，右上為口=6，左下為叉=4，右下為口但已被右上所用=0，所以“如”的四角號(hào)碼為4640 有些特殊的字，容易導(dǎo)致重碼的，比如“國(guó)字框”和“冂”等，有些字典作了調(diào)整，規(guī)定下兩角取號(hào)時(shí)取將外框剔除后的筆畫(huà)，比如： 國(guó)：60103 口訣： 橫一垂二三點(diǎn)捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，點(diǎn)下有橫變零頭。,漢語(yǔ)拼音與四角號(hào)碼法合用的編制方法,(1

7、)編制方法 1)對(duì)漢語(yǔ)拼音的要求；只編姓名中每個(gè)字漢語(yǔ)拼音的第1個(gè)字母。 2)對(duì)四角號(hào)碼的要求：只編姓名中每個(gè)字上方兩角的碼或下方兩角的碼。 3)在姓名每個(gè)字的上方，同時(shí)標(biāo)出漢語(yǔ)拼音字母和四角號(hào)碼中的兩個(gè)碼。,(2)排列方法 1)姓的排列：首先按姓的第1個(gè)拼音字母排列，將拼寫(xiě)相同的字母排在一起，字母相同姓不同時(shí)按四號(hào)碼由小到大的順序排列；拼寫(xiě)字母不同的姓，按字母的順序排列。 2)名字的排列：在拼寫(xiě)字母相同的姓后面，按第2個(gè)字的拼音字母順序排列；如果名字的第2個(gè)字母也相同，再按第3個(gè)字母順序排列；如果名字得字母均相同，按第2個(gè)字的四角號(hào)碼順序排列，若仍相同再接第3個(gè)字的四角號(hào)碼順序排列。 3)漢

8、語(yǔ)拼音的聲調(diào)排列：如果姓名3個(gè)字的漢語(yǔ)拼音及四角號(hào)碼均相同，可再按漢語(yǔ)拼音的聲調(diào)符號(hào)排列姓名的前后順序。,國(guó)外病人姓名索引的排列方法 1、字母順序排列法 病人姓名索引的排列方式與一般詞典中的字母排列順序相同。 2語(yǔ)音順序排列法 語(yǔ)音順序排列法即按語(yǔ)音發(fā)音的順序排列。采用這一方法排列病人姓名索引，關(guān)鍵在于正確的發(fā)音。 3語(yǔ)音索引系統(tǒng) 語(yǔ)音索引系統(tǒng)適宜于計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)運(yùn)用。 上述3種方法適合于有外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院使用。,這個(gè)排列系統(tǒng)是將26個(gè)英文字母除元音字母a，e，i，o，u和輔音字母w，h，Y不編碼外，其余的字母中，將b、e、d、l、m、r等6個(gè)字母分別編號(hào)為1、2、3、4、5、6，其他字母作

9、為這6個(gè)字母的相等字母，然后將病人姓名按照一定的編碼規(guī)則給予編碼后，再進(jìn)行排列。 語(yǔ)音索引系統(tǒng)適宜于計(jì)算機(jī)識(shí)別。,五、病人姓名索引卡的一般排列規(guī)則,1使用規(guī)定 只有被授權(quán)的工作人員可以排列和使用病人姓名索引卡。 2連續(xù)編排 不要將其按年度分開(kāi)。 3規(guī)范檢索 在使用病人姓名索引時(shí)，最好不要將其從索引存儲(chǔ)器中取出。如果必須取出，應(yīng)有一個(gè)不同顏色的替代卡插到原來(lái)的位置上，以便快速、準(zhǔn)確地歸檔原卡片。 4核對(duì)檢查病人姓名索引的初次編排 索引初次編排時(shí)，排列人員應(yīng)將一個(gè)不同顏色或稍大于索引卡的卡片作為檢查卡放在每張索引卡片的后面，或?qū)⑺饕ㄆQ著排放；待檢查員或?qū)彶閱T在核查完每張姓名索引卡片的正確排列后

10、，再將檢查卡取出或?qū)⒇Q著排放的病人姓名索引卡放好。,5索引卡信息的變更 再次就診或住院的病人姓名發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)將病人更改姓名的有效文件歸人病案內(nèi)存檔，同時(shí)在原病人姓名索引卡上注明更改的姓名并用括號(hào)標(biāo)記；還應(yīng)按更改后的姓名建立一個(gè)新的姓名索引卡并用括號(hào)表明其原名；與原索引卡相互參照，將原卡片記錄的內(nèi)容填人新卡片內(nèi)；找出病案將原用名括起，寫(xiě)上更改后的姓名，切忌將原用名涂抹掉。,6掌握索引建立流程 要保證每位病人都有一張姓名索引卡。 7查重處理 在排放病人姓名索引時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)有無(wú)重復(fù)者，處理重復(fù)者的方法是去新留舊，并立即合并(注意將重復(fù)的病案合并)。,第二節(jié)病案的編號(hào),病案號(hào)是病案的唯一標(biāo)志。 I

11、DANDMRN ID是英文identity的縮寫(xiě)，是身份標(biāo)志號(hào)碼的意思，在醫(yī)療信息管理中就是一個(gè)序列號(hào)，也叫賬號(hào)。 病案號(hào)(medical record number ,MRN)是根據(jù)病案管理的需求，以編碼的方式制定的、有規(guī)則的病人身份識(shí)別碼。 病案號(hào)也是一種ID。,一、病案編號(hào)系統(tǒng),系列編號(hào)(serial numbering) 一次一號(hào) 單一編號(hào)(unit numbering 一人一號(hào) 系列單一編號(hào)(serial unit numbering) 多次多號(hào)，但歸于一上位號(hào),二、病案編號(hào)的類型,（一）直接數(shù)字順序編號(hào) （二） 其他編號(hào)類型 字母數(shù)字編號(hào) 關(guān)系編號(hào) 社會(huì)安全編號(hào) 家庭編號(hào) 冠年編號(hào)

12、,三、病案編號(hào)的分派,(一)集中分派 病案科集中分派 (二)分散分派 若干個(gè)登記處同時(shí)發(fā)放(負(fù)責(zé)發(fā)放的人越多，號(hào)碼重復(fù)使用的可能性越大，應(yīng)嚴(yán)格控制）,四、號(hào)碼分派的控制,(一)門診病案號(hào)碼的控制 1專人掌握 2查重制度 3核對(duì)制度 (二)住院病案號(hào)碼的控制 1病案科專人掌控 2逐一核對(duì)病案號(hào) 3填寫(xiě)病案號(hào)碼 4科室密切合作 (三)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)病案號(hào)碼的控制 (四)號(hào)碼的分派時(shí)間 (五)號(hào)碼類型的影響（全數(shù)字型號(hào)碼可以降低錯(cuò)誤引用的發(fā)生率）,五、病案管理系統(tǒng),(一)病案集中管理 1一號(hào)集中制 2兩號(hào)集中制 3一號(hào)分開(kāi)制 4兩號(hào)分開(kāi)制 (二)病案分散管理 (三)特殊病案的管理,第三節(jié)病案的歸檔,病案

13、的歸擋就是根據(jù)病案的標(biāo)志(號(hào)碼)，將病案按一定的順序收集、系統(tǒng)排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。 病案歸檔系統(tǒng)是病案排列歸檔的系統(tǒng)性管理方法。 歸檔方法如下： (一)按姓名排列歸檔(name Chinese characters filing system) (二)按戶口集中存放歸檔(family numberical filing system) (三)按號(hào)碼排列歸檔(straight numberical filing system) (四)病案號(hào)的色標(biāo)編碼歸檔,(三)按號(hào)碼排列歸檔(straight numberical filing system),1 、數(shù)字順序歸檔 以數(shù)

14、字順序號(hào)排列歸檔的方法是：直接將病案按數(shù)字自然順序排列歸檔。采用此方法歸檔可反映痛案建立的時(shí)間順序。 順序歸檔法的優(yōu)點(diǎn)：易于掌握、簡(jiǎn)單易行，易于從儲(chǔ)存架上檢索號(hào)碼連續(xù)的病案。 順序歸擋法的缺點(diǎn)： (1)容易出現(xiàn)歸檔錯(cuò)誤。 (2)容易照抄已寫(xiě)錯(cuò)或讀錯(cuò)的號(hào)碼，如將1寫(xiě)成7。 (3)容易將號(hào)碼上的數(shù)字換位，如病案號(hào)碼是l94383，但按193483歸檔。 (4)由于最大的號(hào)碼代表的是最新發(fā)展的病案，因此就會(huì)使大部分近期使用頻繁的病案集中在病案庫(kù)房某一區(qū)段歸檔。 (5)不利于病案人員的歸檔工作分派。,2 、尾號(hào)歸檔 為了改進(jìn)檢索和歸檔的效率，用其他方法取代了直接順序歸檔法。 尾號(hào)歸檔有兩種： 尾號(hào)歸檔

15、法 中間號(hào)歸檔法,尾號(hào)歸檔方法(terminal digit filing system)： (1)將6位數(shù)的號(hào)碼分為3部分，第一部分位于號(hào)碼的右邊的最后2個(gè)數(shù)字，稱為一級(jí)號(hào)(也稱為尾號(hào))；第二部分位于號(hào)碼的中間2個(gè)數(shù)字，稱為二級(jí)號(hào)(也稱為中間號(hào))；第三部分位于號(hào)碼的最左邊2個(gè)數(shù)字，稱為三級(jí)號(hào)(也稱為查找號(hào))。,(2)在尾號(hào)歸檔中，每一級(jí)號(hào)都有100個(gè)號(hào)碼。范圍從0099。 (3)歸檔時(shí)將尾號(hào)一樣的放在一起，再將中間號(hào)一樣的挑出來(lái)，按查找號(hào)順序大小排列(圖3-1)。,尾號(hào)歸檔的優(yōu)點(diǎn)： (1)新建的病案可均勻地分布在100個(gè)尾號(hào)內(nèi)。 (2)每100個(gè)新病案號(hào)只有一個(gè)病案排列歸檔在同一個(gè)一級(jí)號(hào)(尾

16、號(hào))中。 (3)免除歸檔區(qū)域內(nèi)工作人員擁擠的狀況。 (4)負(fù)責(zé)病案歸檔的工作人員分工明確、責(zé)任心強(qiáng)。 (5)工作人員的工作量分配較均勻。 (6)當(dāng)加入新病案后排列擁擠時(shí)，可以將非活動(dòng)性病案從每一尾號(hào)組內(nèi)取出，避免大面積倒架、挪動(dòng)病案。 (7)使用尾號(hào)歸檔法減少了病案錯(cuò)放的機(jī)會(huì)。 (8)使用尾號(hào)歸檔法提高了歸檔速度。,3、尾號(hào)切口病案排列歸檔法 不少地區(qū)和單位的門診醫(yī)療記錄采用門診病案卡片，在歸檔排列方法上使用了尾號(hào)的排列歸檔管理方法。 此種方法適用于門診病人較多的醫(yī)院和采用兩號(hào)分開(kāi)歸檔的病案管理，突出優(yōu)點(diǎn)在于較其他歸檔方法快速、簡(jiǎn)便。,4、中間號(hào)歸檔法middle digit filing s

17、ystem 中間號(hào)歸檔法的優(yōu)點(diǎn)基本與尾號(hào)歸檔法的優(yōu)點(diǎn)相同。其缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)和掌握此方法難于尾號(hào)法。因病案號(hào)不是均勻分布，當(dāng)舊病案抽取出來(lái)存入不活動(dòng)病案庫(kù)時(shí)，病案中就會(huì)出現(xiàn)空號(hào)現(xiàn)象，如果病案號(hào)多于6位數(shù)，此方法效果并不好。,(四)病案號(hào)的色標(biāo)編碼歸檔,色標(biāo)編碼是指在病案夾的邊緣使用不同的顏色標(biāo)志病案號(hào)碼，以顏色區(qū)分號(hào)碼。這是為使病案人員便于識(shí)別病案號(hào)，避免出現(xiàn)歸檔錯(cuò)誤。使用色標(biāo)編碼要比接尾號(hào)和中間號(hào)排列歸檔病案更方便。,1國(guó)外色標(biāo)編碼法 通常在病案夾的不同位置用10種顏色表示09的數(shù)字。一種或兩種顏色的色標(biāo)可用來(lái)表示尾號(hào)歸檔中的一級(jí)號(hào)碼。就兩種顏色來(lái)說(shuō)，上邊的顏色代表一級(jí)號(hào)的十位數(shù)，下面的顏色表示一

18、級(jí)號(hào)的個(gè)位數(shù)(表3-2),如在142094這個(gè)號(hào)碼中，上邊的顏色表示“9”，下邊的第2種顏色表示“4”還可用另外的顏色表示二級(jí)號(hào)“20”中的“2”。 例如：l42094尾號(hào)“94”顏色的表示： 紅色在上面位置，表示數(shù)字“9”； 淺藍(lán)色在下面，表示數(shù)字“4”。 如果采用中間號(hào)排列歸檔，那么“20”的表示顏色為深綠色和紫色，且標(biāo)志在“20”的位置上。 色標(biāo)使用通常限制在23位數(shù)號(hào)碼，使其盡可能簡(jiǎn)單并維持效果，其目的僅僅是為了避免歸檔錯(cuò)誤。,2我國(guó)的色標(biāo)編碼法,(1)彩色色標(biāo)編碼法 1)尾號(hào)色標(biāo)編碼：用于按尾號(hào)方法排列歸檔病案時(shí)通常在病案夾邊緣的不同位置用10種顏色分別表示09的數(shù)字，以一種或兩種顏

19、色的色標(biāo)用來(lái)表示一級(jí)號(hào)。就兩種顏色來(lái)說(shuō)，上邊的顏色代表一級(jí)號(hào)的十位數(shù)字，緊接在下面的顏色表示一級(jí)號(hào)的個(gè)位數(shù)字。 如：142049這一號(hào)碼中，用紅色和淺藍(lán)色分別表示一級(jí)號(hào)中的9和4。,2)中間號(hào)色標(biāo)編碼：如果采用中間號(hào)排列歸檔，其由于一級(jí)號(hào)在中間，就要用顏色表示在“20”的數(shù)字上。 一般將色標(biāo)限制在號(hào)碼的2或3位數(shù)，使其盡可能地簡(jiǎn)單并繼持其效果，其最大的目的是避免歸檔的錯(cuò)誤。 3)順序號(hào)色標(biāo)編碼：經(jīng)不同的顏色標(biāo)志固定在病案袋右下角，每l 000個(gè)號(hào)碼更換一種顏色。,(2)單色色標(biāo)編碼法 包括順序號(hào)單色畫(huà)線標(biāo)志：在病案封袋右邊的不同位置印以黑線，從上至下分為7各檔次，每檔次1000份病案，即100

20、0個(gè)號(hào)碼為一檔次。 當(dāng)號(hào)碼發(fā)展到第8個(gè)1000時(shí)，黑線的位置又返回到第一檔次。,第四節(jié)、病案的供應(yīng),病案供應(yīng)工作的任務(wù) 負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康保健病案的供應(yīng)； 負(fù)責(zé)供應(yīng)病案的回收、整理、排序； 負(fù)責(zé)回收病案的歸檔； 負(fù)責(zé)病案示蹤卡的填寫(xiě)登記、核對(duì)等管理工作； 負(fù)責(zé)宣傳和解釋有關(guān)供應(yīng)病案的規(guī)章制度。 病案供應(yīng)工作的種類 門診病案供應(yīng) 急診病案供應(yīng) 預(yù)約病案供應(yīng) 住院病案供應(yīng) 科研、教學(xué)病案供應(yīng),第五節(jié)、病案控制和示蹤系統(tǒng),病案控制系統(tǒng) 為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，所采取一系列控制病案的措施 原則 凡是從已歸檔病案中取出的病案，必須要有追蹤 醫(yī)院工作人員使用病案，必須保證病

21、案完好地送回病案科 制度 有關(guān)借閱、摘閱使用病案制度 病案摘閱的管理 科研需要及醫(yī)師撰寫(xiě)論文 病人需到外地醫(yī)院就醫(yī)的病情摘要 醫(yī)療行政部門的檢查調(diào)查 社會(huì)方面的使用,病案控制和示蹤系統(tǒng),病案借閱的管理 再次住院病人的病案調(diào)用； 臨床病例討論會(huì)、病理討論會(huì)、死亡討論會(huì)、尸體病理檢查等的調(diào)用； 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療事故、差錯(cuò)檢查、及其他有關(guān)問(wèn)題的處理調(diào)用病案； 科研調(diào)用病案、臨床教學(xué)的調(diào)用； 醫(yī)療單位以外的因公臨時(shí)性調(diào)閱； 提供者應(yīng)注意對(duì)病人的隱私保密，必要的情況下，應(yīng)經(jīng)病人簽字同意方可提供。 控制借調(diào)病案的示蹤系統(tǒng) 病案借調(diào)登記本 示蹤卡 計(jì)算機(jī)自動(dòng)示蹤系統(tǒng),第六節(jié)、病案表格的設(shè)計(jì)與管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日使用的各種表格記錄的特定內(nèi)容構(gòu)成了病人的病案。 好的表格設(shè)計(jì)有助于資料的收集和傳播。,44,第七節(jié)、病案的保存與銷毀,我國(guó)病案保留期限 1982年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的全國(guó)醫(yī)院工作條例規(guī)定“住院病案原則上應(yīng)永久保存”。 1994年衛(wèi)生部第35號(hào)令關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則中對(duì)病案的保留再次做了明確的規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案