環(huán)節(jié)終末病歷評價(jià) PPT課件

1、1,環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價(jià),王彬 2014年3月26日,2,環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室）,3,4,5,6,7,8,9,主要缺陷簡記如下： _ _ _ 優(yōu)點(diǎn)數(shù)： 良點(diǎn)數(shù)： 劣點(diǎn)數(shù)： 檢查者簽名： 檢查日期： 評價(jià)辦法：85%的評價(jià)點(diǎn)為優(yōu)點(diǎn)時(shí)，該份病例為優(yōu)級：85%評價(jià)點(diǎn)為優(yōu)點(diǎn)時(shí)，該份病例為良級；凡有一個(gè)*號的評價(jià)點(diǎn)，該份病例為良級；有3個(gè)*號的評價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級；有5個(gè)（含5個(gè)）以上劣點(diǎn)時(shí)，該份病例為劣級；凡有#號的評價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級（也定為不合格病例）。,10,11,12,終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)說明和格式,一、此表用于病歷終末質(zhì)量評分： 1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否

2、決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。 2、選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。 3、對每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法。最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為40分，不得超過該分?jǐn)?shù)。 4、總分值為100分，90分為甲級病歷；70分又90分為乙級病歷；70分為丙級病歷（包括三個(gè)“單項(xiàng)否決”的不合格病歷）。,13,二、各項(xiàng)說明： 單項(xiàng)否決： 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。 單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于

3、對行業(yè)內(nèi)部的管理。 第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁) 系病案首頁中大部分是臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。,14,第二條 傳染病漏報(bào) 住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁中詳細(xì)寫。 第三條 血型書寫錯(cuò)誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。 第四條 無入院記錄 入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。 第五條 由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試

4、用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫的入院記錄視為缺入院記錄。,15,第六條 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，超過此時(shí)限醫(yī)師未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷。 第七條 無主訴 第八條 無現(xiàn)病史 第九條 無體格檢查 第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，超過此時(shí)限醫(yī)師未完成記錄視為不合格病歷。 第十一條 患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。 患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師（或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師）首次查房記錄。,16,第十二條 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄。 住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交

5、班后）24小時(shí)內(nèi)完成。 第十三條 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。 病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。,17,第十四條 疑難危重病例無科主任或主任(副)醫(yī)師查房記錄、7-10天內(nèi)無病例討論記錄。 對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。 第十五條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見，病?；颊邿o病情告知記錄。 搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶

6、救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。,18,第十六條 無特殊檢查、治療同意書(含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體) 特殊檢查、治療是指以下四種情況之一： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。 特殊檢查、治療同意書無患者家屬及醫(yī)師簽字 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，

7、應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,19,第十七條 需要作術(shù)前討論的病例無術(shù)前討論記錄 患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)、以及第一次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的均需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論,有記錄。(醫(yī)院各專科手術(shù)分級規(guī)定應(yīng)在醫(yī)務(wù)部(科)備案.) 第十八條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn) 經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)

8、入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。 第十九條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者家屬、醫(yī)師簽字 為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。,20,第二十條 無麻醉記錄 為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。 第二十一條 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者家屬、醫(yī)師簽字 為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書須患者家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。 第二十二條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2

9、4小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名。,21,第二十三條 無手術(shù)記錄 手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 第二十四條 無死亡搶救記錄 死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。 第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,22,第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字 患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或

10、對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。 第二十七條 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。,23,第二十九條 未按時(shí)完成出院(死亡)記錄 患者

11、出院(死亡)記錄應(yīng)在患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成。 第三十條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯(cuò)誤 產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫準(zhǔn)確無誤。 第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。,24,第三十二條 缺少整頁病歷記錄造成病案不完整 病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)；缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告； 住院期間所做的一切檢查報(bào)告均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。

12、尤其是對于診斷有意義、對治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。 第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷 指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。,25,其他事項(xiàng)： 1【病案首頁】 11主要診斷選擇錯(cuò)誤 指病案首頁中出院診斷第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病。 12項(xiàng)目填寫不全 病案首頁的所有項(xiàng)目必須填寫完整，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，并在相應(yīng)職稱處簽名。,26,13醫(yī)院感染未填寫 患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁醫(yī)

13、院感染名稱一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。 14藥物過敏未填寫 患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。 15非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有缺欠，每項(xiàng)扣1分。,27,2【入院記錄】 21無主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)問。是入院記錄中重要的項(xiàng)目不能遺漏。 22無現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。,28,23現(xiàn)病史描述有缺陷 這一條包括： 231患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不

14、準(zhǔn)確； 232患者本次發(fā)病的伴隨癥狀發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚； 233缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料： 234未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。,29,24主訴與現(xiàn)病史不符 指主訴中所記錄癥狀、體征、時(shí)間的與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。 25無既往史家族史個(gè)人史 既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。 26無體格檢查 是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 體格檢查記錄不準(zhǔn)確遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

15、體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。,30,27無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄有缺陷 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。 28無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。 29非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有缺欠，每項(xiàng)扣l分,31,3【病程記錄】 31無階段小結(jié) 患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及滲療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。 治療或檢查不當(dāng) 32治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。,32,33檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。 34病情惡化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果 患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等