第九章__涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理

1、第九章: 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理,通過(guò)專業(yè)教育，他可以成為一種有用的機(jī)器，但不能成為一個(gè)和諧發(fā)展的人。要使學(xué)生對(duì)價(jià)值有所理解，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的感情，那是最基本的，他必須獲得對(duì)美和道德上的善，有鮮明的辨別力?！?“第一流人物對(duì)于時(shí)代和歷史進(jìn)程的意義，在其道德品質(zhì)方面，也許比單純的才智成就方面還要大?！?愛因斯坦,案 例,某科研小組，利用中、重度哮喘的病人，給不同劑量的速尿霧化吸入治療進(jìn)行單盲人體實(shí)驗(yàn)。自愿參加的受試者被隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，并且所有的受試者在實(shí)驗(yàn)前停用平喘藥一天，除有明顯低氧血癥的患者給予30%的氧氣吸入外，均不加用其他藥物。治療組給不同濃度速尿生理鹽水溶液霧化吸入20分鐘，對(duì)照

2、組僅給生理鹽水霧化吸入，觀察4小時(shí)。結(jié)果治療組85%的受試者有效；對(duì)照組除1例起效和1例無(wú)變化外，82%的受試者肺功能較前惡化。請(qǐng)對(duì)上述案例進(jìn)行分析：該實(shí)驗(yàn)有無(wú)倫理問(wèn)題？為什么？,2020/7/17,王云嶺 ,2,第一節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究概述,一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的概念,（一）人體試驗(yàn)的含義 人體試驗(yàn)是直接以人體做受試對(duì)象，用人為的實(shí)驗(yàn)手段，有控制地對(duì)受試者進(jìn)行觀察和研究，以判斷假說(shuō)真理性的生物醫(yī)學(xué)研究過(guò)程。 （二）人體試驗(yàn)的基本要素 1. 處理因素（控制變量） 2. 受試對(duì)象 3. 試驗(yàn)效應(yīng) （三）人體試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則 1. 對(duì)照原則 2. 隨機(jī)原則 3. 可重復(fù)原則,2020/7/1

3、7,王云嶺 ,4,一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的概念,（四）人體試驗(yàn)的類型 自體試驗(yàn)與他體試驗(yàn) 自愿試驗(yàn)與非自愿試驗(yàn),2020/7/17,王云嶺 ,5,自愿試驗(yàn) 人體試驗(yàn) 欺騙試驗(yàn) 非自愿試驗(yàn) 強(qiáng)迫試驗(yàn),二、以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史與教訓(xùn),（一）以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史 阿拉伯醫(yī)學(xué)家阿維森那堅(jiān)持認(rèn)為：“試驗(yàn)必須在人體上做，因?yàn)楠{子或馬身上實(shí)驗(yàn)不可能證明對(duì)人有效?！?真正意義上的以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究始于英格蘭醫(yī)生詹納（Edward Jenner 1749-1823）的種痘試驗(yàn) 19世紀(jì)的西歐和美國(guó)，人體試驗(yàn)是個(gè)別醫(yī)生在鄰居、親戚和自己的身上進(jìn)行。 巴斯德的狂犬病疫苗試驗(yàn),202

4、0/7/17,王云嶺 ,6,二、以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史與教訓(xùn),（二）以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的教訓(xùn) 1. 德國(guó)納粹的人體試驗(yàn) （1）從子宮頸切下組織，或?qū)⒄麄€(gè)子宮切除； （2）為了給子宮和輸卵管拍X光片，而將不知名的物質(zhì)注入子宮，造成受害者無(wú)法忍受的巨痛； （3）在青年婦女身上做切除卵巢絕育手術(shù)； （4）把大批活人提供給德國(guó)化學(xué)工業(yè)公司，用以試驗(yàn)毒物的作用； （5）對(duì)男子進(jìn)行閹割，或用X線施行絕育； （6）用化學(xué)刺激劑在男子的腿部人工制造潰瘍和發(fā)炎性腫瘤試驗(yàn)； （7）在活人身上做人工傳播瘧疾、誘發(fā)傷寒、人工受孕等試驗(yàn)； （8）將囚犯置于壓力實(shí)驗(yàn)室，觀察他們?nèi)绾卧诟邏合峦Ｖ购粑?；將?/p>

5、犯置于空軍的減壓艙，然后將空氣抽掉，觀察受試者如何缺氧死亡； （9）將受試者浸泡在冰水中做“冷凍”試驗(yàn)，讓他們脫光衣服放在戶外血地里直到凍死； （10）觀察吉普賽人只喝鹽水而不吃食物能活多長(zhǎng)時(shí)間。,2020/7/17,王云嶺 ,7,二、以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史與教訓(xùn),2. 日本法西斯731部隊(duì)的人體試驗(yàn) （1）將鼠疫菌、白喉菌、傷寒菌等通過(guò)食物，或注射入受試者體內(nèi)，第二天沒有死亡的，再加大劑量。他們不僅對(duì)受害者的尸體進(jìn)行解剖，而且還對(duì)受害者進(jìn)行慘無(wú)人道的活體解剖。 （2）通過(guò)注射法、埋入法和內(nèi)服法將致病菌輸入受試者體內(nèi)，確定哪種感染途徑能最快使人死亡，以便為細(xì)菌武器制造提供數(shù)據(jù)。 （3

6、）進(jìn)行冷凍和細(xì)菌的聯(lián)合試驗(yàn)，以檢驗(yàn)氣性壞疽作為低溫條件下的細(xì)菌武器的有效性。 （4）除此之外，他們還進(jìn)行如下一系列殘忍的活體試驗(yàn)：感染梅毒、凍傷、倒掛、饑餓、斷水、干燥、觸電、火攻、水攻、熱水灼傷、極限抽血、置人于真空室、人馬血交換注射、器官移植、槍彈穿透、X光照射、人工受精、靜脈注射空氣、靜脈注射尿液、馬血注入人腎臟、人體高速旋轉(zhuǎn)、煙注入人肺、麻醉、切斷動(dòng)脈手術(shù)、把小腸和食道直接連接在一起等。,2020/7/17,王云嶺 ,8,二、以人為受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史與教訓(xùn),3. 塔斯基吉（Tuskegee）梅毒研究 4. 柳溪（Willow brook）肝炎研究 5. 猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究

7、,2020/7/17,王云嶺 ,9,第二節(jié) 對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理分析,利與害的權(quán)衡,一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義,（一）人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)的起點(diǎn)和發(fā)展手段 （二）人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之后，常規(guī)臨床應(yīng)用之前不可缺少的中間環(huán)節(jié) 1. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用到人身上 2. 對(duì)于不能用動(dòng)物復(fù)制模型的疾病，更需人體試驗(yàn) 3. 排斥人體試驗(yàn)會(huì)將帶來(lái)嚴(yán)重后果（反應(yīng)停事件）,2020/7/17,王云嶺 ,11,二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題,（一）受試者健康利益與科學(xué)發(fā)展、社會(huì)利益之間的倫理矛盾 （二）人體試驗(yàn)中受試者權(quán)利與義務(wù)之間的倫理矛盾,2020/7/17,王云嶺 ,1

8、2,第三節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則,一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件,（一）紐倫堡法典 （二）赫爾辛基宣言 （三）倫理學(xué)與人體研究國(guó)際指南與人體研究國(guó)際倫理學(xué)指南 （四）貝爾蒙報(bào)告 （五）涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行） （六）藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,2020/7/17,王云嶺 ,14,二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則,（一）維護(hù)受試者利益原則 1. 必須堅(jiān)持安全第一的原則 2. 必須進(jìn)行受益/代價(jià)評(píng)估 3. 對(duì)于特殊的受試者，這一原則有特殊的要求 （1）以病人為受試者。 （2）關(guān)于以犯人為受試者。 （3）關(guān)于以兒童為受試者。,2020/7/17,王云嶺 ,15,二、

9、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則,（二）醫(yī)學(xué)目的性原則 1. 出于政治、軍事等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗(yàn)，嚴(yán)重違背人類倫理 2. 出于經(jīng)濟(jì)、個(gè)人目的等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗(yàn)，需要進(jìn)行倫理評(píng)估 3. 醫(yī)學(xué)目的性原則服從于維護(hù)受試者健康利益原則,2020/7/17,王云嶺 ,16,二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則,（三）科學(xué)性原則 1. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)必須嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué) 2. 人體試驗(yàn)必須以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ) 3. 人體試驗(yàn)結(jié)束后必須做出科學(xué)報(bào)告 4. 正確認(rèn)識(shí)和使用對(duì)照實(shí)驗(yàn) （1）分組要隨機(jī)。 （2）正確認(rèn)識(shí)和使用安慰劑對(duì)照。 （3）正確認(rèn)識(shí)和使用“盲法”。,2020/7/17,王云嶺 ,17,二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究

10、的倫理原則,（四）知情同意原則 1. “知情”的要求 研究者要向受試者提供關(guān)于人體試驗(yàn)的真實(shí)、足夠、完整信息，而且要使受試者對(duì)這些信息有著正確的理解，并可以根據(jù)這些信息作出理性判斷。 2. “同意”的要求 第一，受試者必須具有同意的能力。 第二，受試者必須是自主、自愿的同意。 3. 有關(guān)知情同意的特殊處理 （1）知情同意的代理。 （2）知情同意的免除。,2020/7/17,王云嶺 ,18,二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則,（五）公平合理原則 1. 受試者的納入和排除必須是公平的 2. 受試者參與研究有權(quán)利得到公平的回報(bào),2020/7/17,王云嶺 ,19,第四節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審

11、查,一、倫理審查組織,（一）倫理審查委員會(huì)的概念 1. 倫理審查委員會(huì)的含義： 所謂倫理審查委員會(huì)，是由不同學(xué)科專家、人士組成的，對(duì)涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行科學(xué)審查和倫理審查的組織。它還有“生命倫理委員會(huì)”、“醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)”、“機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)”、“倫理委員會(huì)”等不同稱謂。 2. 倫理審查委員會(huì)的成立背景與現(xiàn)實(shí),2020/7/17,王云嶺 ,21,一、倫理審查組織,（二）倫理審查委員會(huì)的組成 1. 衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)的組成 新調(diào)整的衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)由17人組成，組成專家由公共衛(wèi)生、哲學(xué)、法律、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、中國(guó)醫(yī)學(xué)史、藥理學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、神經(jīng)及精神病學(xué)、兒科學(xué)等學(xué)科

12、專家組成。 2. 機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組成 審查辦法規(guī)定，機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的委員，從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和管理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的專家中推舉產(chǎn)生，不得少于人，并且應(yīng)有不同性別的委員。少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)考慮少數(shù)民族委員。機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)委員任期年，可連任。倫理委員會(huì)設(shè)主任委員一人，副主任委員若干人，可連任。,2020/7/17,王云嶺 ,22,一、倫理審查組織,（三）倫理審查委員會(huì)的職責(zé)、權(quán)限和義務(wù) 1. 倫理審查委員會(huì)的職責(zé) （1）審查研究方案，維護(hù)和保護(hù)受試者的尊嚴(yán)和權(quán)益； （2）確保研究不會(huì)將受試者暴露于不合理的危險(xiǎn)之中； （3）同時(shí)對(duì)已批準(zhǔn)的研究進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)處理受試者的投訴和不良

13、事件。,2020/7/17,王云嶺 ,23,（三）倫理審查委員會(huì)的職責(zé)、權(quán)限和義務(wù),2. 機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的權(quán)限 （1）要求研究人員提供知情同意書，或者根據(jù)研究人員的請(qǐng)求，批準(zhǔn)免除知情同意程序； （2）要求研究人員修改研究方案； （3）要求研究人員中止或結(jié)束研究活動(dòng)； （4）對(duì)研究方案做出批準(zhǔn)、不批準(zhǔn)或者修改后再審查的決定。 3. 倫理委員會(huì)的義務(wù) 接受本行政區(qū)域和國(guó)家衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和管理； 倫理委員會(huì)委員應(yīng)當(dāng)為接受倫理審查的研究項(xiàng)目保密； 倫理委員會(huì)按照倫理原則自主做出決定，不受任何干擾； 審查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)傳達(dá)或者發(fā)布。,2020/7/17,王云嶺 ,24,二、倫理審查標(biāo)準(zhǔn),（一）國(guó)家法律

14、、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定 （二）被廣泛接受的生命倫理原則 （三）涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的具體規(guī)范 1. 受試者自主與知情同意 2. 受試者利益至上 3. 受試者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減免 4. 受試者隱私與保密 5. 對(duì)受試者免費(fèi)治療與賠償 6. 對(duì)脆弱人群的特殊保護(hù),2020/7/17,王云嶺 ,25,三、倫理審查內(nèi)容,（一）科學(xué)審查與倫理審查 （二）倫理審查的具體內(nèi)容 （1）研究者的資格、經(jīng)驗(yàn)是否符合試驗(yàn)要求； （2）研究方案是否符合科學(xué)性和倫理原則的要求； （3）受試者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與研究預(yù)期的受益相比是否合適； （4）在辦理知情同意過(guò)程中，向受試者（或其家屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資

15、料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當(dāng)； （5）對(duì)受試者的資料是否采取了保密措施； （6）受試者入選和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適和公平； （7）是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過(guò)程中可以隨時(shí)退出而無(wú)須提出理由且不受歧視的權(quán)利； （8）受試者是否因參加研究而獲得合理補(bǔ)償，如因參加研究而受到損害甚至死亡時(shí)，給予的治療以及賠償措施是否合適； （9）研究人員中是否有專人負(fù)責(zé)處理知情同意和受試者安全的問(wèn)題； （10）對(duì)受試者在研究中可能承受的風(fēng)險(xiǎn)是否采取了保護(hù)措施； （11）研究人員與受試者之間有無(wú)利益沖突。,2020/7/17,王云嶺 ,26,四、倫理審查程序,（一）申請(qǐng) （二）審查 （

16、三）回避,2020/7/17,王云嶺 ,27,五、對(duì)倫理審查的監(jiān)督管理,（一）監(jiān)督管理的內(nèi)容 （1）開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的機(jī)構(gòu)是否按要求設(shè)立倫理委員會(huì)； （2）機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)是否按照倫理審查原則實(shí)施倫理審查； （3）倫理審查內(nèi)容和程序是否符合要求； （4）倫理審查結(jié)果執(zhí)行情況，有無(wú)爭(zhēng)議。 （二）監(jiān)督管理的管轄 （三）研究人員的責(zé)任,2020/7/17,王云嶺 ,28,思考題,1、人體試驗(yàn)的基本設(shè)計(jì)原則和類型有哪些？ 2、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義和倫理難題有哪些？ 3、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則有哪些？ 4、如何通過(guò)倫理委員會(huì)對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行倫理審查？ 5、臭名昭著的納

17、粹實(shí)驗(yàn)的一個(gè)特點(diǎn)是受試者都是關(guān)押在集中營(yíng)的人，包括猶太人、波蘭人、持不同政見者和癡呆者等。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容包括將人帶到極高的海拔高度，以測(cè)得在哪一點(diǎn)氧氣會(huì)從人的血液里分離出來(lái)并導(dǎo)致死亡；冷凍人體以得到在哪一點(diǎn)會(huì)對(duì)人產(chǎn)生致命的不可逆的傷害；還有一些實(shí)驗(yàn)中人被故意染上致命的疾病等等。 試用人體試驗(yàn)的有關(guān)道德原則，對(duì)納粹人體試驗(yàn)的暴行進(jìn)行批判。,2020/7/17,王云嶺 ,29,2020/7/17,王云嶺 ,30,謝謝！,The history of human research subject (continued),The Tuskegee syphilis(梅毒) studies The studi

18、es were conducted by the US Public Health Service beginning in 1932. Their purpose was to determine which lesions associated with chronic syphilis were due to the infection and which were due to the treatment. In 1932, this was a legitimate question. The treatment of syphilis in those days consisted

19、 of organic preparations of heavy metals such as arsenic（砷，砒霜）, bismuth（鉍） and mercury（汞）. This question became unimportant in 1945 when penicillin became generally available. It was well known that penicillin was a highly safe and effective cure for syphilis. So continuation of the Tuskegee experim

20、ent beyond 1945 was a violation of the principle of the beneficence. However, the studies continued until 1971 when they were exposed by an investigative journalist in the Washington Post.,2020/7/17,王云嶺 ,31,The history of human research subject (continued),Even at the outset in 1932, the studies wer

21、e ethically problematic. In 1932 it was not customary to get consent from patients before doing research on them. So failure to get consent from these subjects was not particularly different from any other research going on at the time. However, the researchers went beyond simply not getting consent

22、. They told lies to these subjects. For example, they said that the spinal taps that were being done were “a special new form of treatment.” Actually, the only purpose in doing them was to monitor spinal fluid levels of protein for research purposes. And what about the principle of justice it is? Th

23、e subjects to be studied were six hundred black men who were residents of a rural country in the southeastern United States, they were all illiterate. This was a highly vulnerable population. And so, by 1946 there was clearly a violation of all three of the basic ethical principles.,2020/7/17,王云嶺 ,3

24、2,The history of human research subject (continued),the Willow brook studies. The subjects of these studies were mentally retarded children who were fed crude extracts of human stool in order to gain an understanding of the method of transmission of hepatitis. Later in the conduct of these studies,

25、as the pathogenic agent became more clearly understood, subjects were fed purified preparations of the virus. Children were admitted to the research unit only with the consent of their parents. However, Willowb rook was the only suitable residential facility in the region and the parents were told t

26、hat there was a two years waiting list for admission unless they agreed to admit the child to the research unit where there was always space available for new residents. This appears to be a violation of the principle of respect for persons. The parents were not given an opportunity to make a free c

27、hoice. Rather, this is a violation of beneficence in that the children were exposed to a disease which could be deadly. With regard to justice, it is very difficult to imagine a more vulnerable population than mentally retarded children.,2020/7/17,王云嶺 ,33,The history of human research subject (conti

28、nued),In this defense, the investigations pointed out that within one year of admission to Willowbrook, 85% of children contracted (感染) hepatitis naturally. They further speculated(推測(cè)) that perhaps they would have a milder course of hepatitis(肝炎) if they were exposed to the virus under controlled co

29、nditions. In 1975, the New England Journal of Medicine published a follow-up report of these studies. An editorial in the same issue stated that it was the policy of the journal not to publish the reports of any research which, in view of the editorial board, had been performed unethically. Therefore, the editorial continued, this publication of the Willowbrook follow-up report meant that the editorial board had determined that this research was ethical.,2020/7/17,王云嶺 ,34,2020/7/17,王云嶺 ,35,反應(yīng)停（沙利度胺）：五十年恩怨,“孕婦的理想選擇”？ 1957年10月1日聯(lián)邦德國(guó)一家制藥公司將反應(yīng)停正式推向了市場(chǎng)。 治療癲癇抗過(guò)敏妊娠嘔吐（鎮(zhèn)靜安眠）,