腹股溝疝(課件)

1、腹股溝疝,本節(jié)學(xué)習(xí)的目的和要求,掌握腹股溝區(qū)的解剖層次及腹股溝管解剖；掌握腹股溝疝的檢查方法、診斷與鑒別診斷掌握特殊臨床類(lèi)型疝：嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則；熟悉腹外疝的概念；腹股溝疝的治療原則和手術(shù)方法了解無(wú)張力疝修補(bǔ)的概念、方法和手術(shù)要點(diǎn)；了解腹外疝特別是腹股溝疝的特點(diǎn)；,腹外疝的概念和分類(lèi),凡是腹內(nèi)臟器通過(guò)腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱(chēng)為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高，股疝次之.,腹外疝病因,（一）腹壁強(qiáng)度減弱：有先天性和后天性兩種情況。 （二）腹內(nèi)壓增加：如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難等。,腹外疝的解剖組成,典型

2、的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。,腹外疝臨床病理類(lèi)型,1可復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱(chēng)為可復(fù)性疝。 2難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀的，稱(chēng)為難復(fù)性疝。 3嵌頓性疝：疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱(chēng)為嵌頓性疝 4絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱(chēng)為絞窄性疝。,定義: 腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺 損突出者，稱(chēng)為腹股溝疝。 是最常見(jiàn)的腹外疝，占全部腹外疝的 90。,分類(lèi),腹股溝斜疝:斜疝為多見(jiàn)。 腹股溝直疝。,解剖,（一）腹股溝區(qū)解剖層次 上界:髂前上棘到腹直肌外緣 下界:腹股溝

3、韌帶 腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為7層： 皮膚、淺筋膜（campers筋膜）、深筋 膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、 腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層） 薄弱。,左腹股溝區(qū)解剖層次,前面觀,后面觀,內(nèi)口:即內(nèi)環(huán)或稱(chēng)腹環(huán) 外口即外環(huán):是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)13 有部分腹內(nèi)斜肌。 后壁:是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層， 后壁內(nèi)、外側(cè)分別有腹橫肌腱（或 聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。,（二）腹股溝管解剖,上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱） 下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶 腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有 子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)和

4、生殖股 神經(jīng)的生殖支,腹股溝管的解剖圖,（三）直疝三角(Hesselbach三角),外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成。 內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣構(gòu)成。 底邊:腹股溝韌帶構(gòu)成的一個(gè)三角形區(qū)域。 直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下 動(dòng)脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。,直疝（Hesselbach)三角,一 、腹溝股直疝,腹股溝直疝系指從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。 其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的 5。多見(jiàn)于老年男性。常為 雙側(cè)。,腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天 性,沒(méi)有先天發(fā)生的。 主要病因是腹壁發(fā)育不健全、 腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。,病因,臨床表現(xiàn),主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。 位于恥骨結(jié)節(jié)外

5、上方呈半球形，多無(wú)疼痛及其它不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。腫塊不進(jìn)入陰囊。,由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。 還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹 壁缺損，咳嗽時(shí)指尖有膨脹性沖擊感。 用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病 人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜 疝鑒別。 雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè) 互相接近。,治 療,直疝多采用手術(shù)療法。 手術(shù)要點(diǎn)： 加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。 直疝修補(bǔ)方法，基本上與斜疝相似。,常用 Bassini法，如果在手術(shù)過(guò)程中，發(fā) 現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時(shí)， 可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及 尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。 直疝屬繼發(fā)

6、性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原 因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等）， 應(yīng)予處理。 若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者， 則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。,二、腹溝股斜疝,腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種,臨床表現(xiàn),臨床癥狀可因疝囊大小或有無(wú)并發(fā)癥而異。 基本癥狀: 是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開(kāi)始 腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、 跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用 手壓時(shí)腫塊可自行回納，消失不見(jiàn)。,一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。 病人仰臥，腫塊可自行消失或用手 將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔 內(nèi)回納消失。,

7、檢查時(shí)，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽(tīng)到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。,鑒別診斷,（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別 。,斜疝和直疝的鑒別,（二）睪丸鞘膜積液 （三）精索鞘膜積液 （四）交通性鞘膜積液 （五）睪丸下降不全 （六）髂窩部寒性膿腫,治 療,除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈 除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手 術(shù)修補(bǔ),（一）非手術(shù)治療,1嬰兒部分有自愈可能，主張?jiān)?一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)， 先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股 溝管內(nèi)環(huán)。,2對(duì)于年老體弱或伴其

8、它嚴(yán)重疾 病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。 3嵌頓性疝：嵌頓性疝原則上應(yīng) 緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。,但在下列少數(shù)情況下, 如嵌頓時(shí)間較短（35小時(shí)內(nèi)）， 局部壓痛不明顯，沒(méi)有腹部壓痛和 腹膜刺激癥狀，估計(jì)尚未形成絞窄。 尤其是小兒，因其疝環(huán)周?chē)M織富 于彈性，可以試行復(fù)位。, 病史長(zhǎng)的巨大疝，估計(jì)腹壁缺 損較大，而疝環(huán)松弛者，手法 復(fù)位成功，也僅是一種姑息性 臨時(shí)措施，有一定的危險(xiǎn)性， 須嚴(yán)格控制，應(yīng)用成功后建議 病人盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防 復(fù)發(fā)。,（二）手術(shù)治療,斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為: 高位結(jié)扎術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù) 疝成形術(shù)三類(lèi),1高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)

9、扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。 此手術(shù)沒(méi)有修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒。但對(duì)成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。,斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例,當(dāng)時(shí)不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù)。,2疝修補(bǔ)術(shù),是治療腹股溝斜疝最常見(jiàn)的手術(shù) 修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié),內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例；這是疝修補(bǔ)術(shù)中的一個(gè)重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對(duì)于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無(wú)必要。 而腹股溝管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。方法很多，通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類(lèi)手術(shù)。,加強(qiáng)腹股溝前壁的方法,佛格遜（Ferguson）法 方法:在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索

10、，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上。 目的:是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。,這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。 適用:于腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。,加強(qiáng)腹股溝后壁的方法, Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。 此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。 Halsted法:方法：與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。 此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝。,

11、Mc Vay法:方法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣逢于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶深面。,3疝成形術(shù),適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮。 不能用于縫合修補(bǔ)的病例。,手術(shù)步驟按Bassini法進(jìn)行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補(bǔ)腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。,三、腹股溝滑動(dòng)性疝 四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝 五、股疝 其它腹外疝: 切口疝、臍疝,（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。,術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,極為重要，可直接影響手術(shù)效果。 手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。,不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢