病歷文書規(guī)范

1、1,.,病歷書寫規(guī)范,.,2,一、病歷書寫：要規(guī)范（釋疑解惑）,（一）急診留觀病歷 1、留觀病歷，類同門診病歷，決不能按住院記錄格式書寫，稱入室記錄，時間記錄到時、分。 2、留觀病歷內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話；主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、藥物過敏史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及特殊檢查，初步診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名。 3、不要首頁、入院記錄、出院記錄和首次病程記錄等。,.,3,4、每班至少要有一次查房記錄，病情變化時，隨時處置并記錄。 5、患者留觀12小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房記錄（記錄在病程記錄續(xù)紙上）。 6、需要請會診時，應及時完成會診記錄（要求同住院病歷）。

2、7、急診留觀結(jié)束時，寫出室記錄，并記錄患者去向，收住院、轉(zhuǎn)院、死亡、自動離院等，必要時請患者或家屬簽名。 8、留觀病歷，統(tǒng)一編號，送存病案室，不可存急診科（室）。,.,4,（二）入院記錄（住院病歷：由實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫；內(nèi)容在入院記錄的基礎(chǔ)上，增加系統(tǒng)回顧和病歷摘要）。 1、主訴 主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字，內(nèi)容不超過3個，如發(fā)熱4d，皮疹1d。 描寫時間盡量明確，避免用“數(shù)天”等；起病急者，時限以時、分計算。,.,5,主訴一般用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢查結(jié)果替代癥狀，但下列情況例外： 體檢發(fā)現(xiàn)，而無癥狀異常檢查結(jié)

3、果作為主訴，如“天前查體發(fā)現(xiàn)高血壓”，“天前查體發(fā)現(xiàn)側(cè)卵巢囊腫/膽囊結(jié)石/側(cè)甲狀腺囊腫” 腫瘤術(shù)后行放/化療者，如右肺癌術(shù)后一月，為行第次放/化療入院。 骨折術(shù)后取除內(nèi)固定者，可寫“骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年，再入院取除內(nèi)固定”。 “乳腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)”。,.,6,2、現(xiàn)病史 “與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄”。 規(guī)范2010版P18將“仍需治療的高血壓、糖尿病、血脂異?！庇浫爰韧分?，似屬不妥。,.,7,3、既往史 再次或多次入院記錄中，既往史、個人史、月經(jīng)婚育、家族史、體格檢查的書寫要求同入院記錄，不能省略，也不能簡寫“同第一次入院記

4、錄”。 規(guī)范2003版為“其個人史、月經(jīng)生育史、家族史可以省略，只補充新情況”。,.,8,4、體格檢查 直腸肛門，外生殖器檢查 規(guī)范2010版：P19“患者拒查” P23“根據(jù)需要作檢查”勿需檢查，未見異常，未查。 ？一律寫“未見異?！?“未查”！ 神經(jīng)反射記錄要具體，不能寫“生理反射存在，病理反射未引出”。,.,9,5、“?？魄闆r應根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r”，外科（手術(shù)科室）系列入院記錄中應有此項內(nèi)容。 6、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間。入院后的輔助檢查報告單，

5、收到后24小時內(nèi)貼于病歷中“粘貼紙”上，其異常結(jié)果應在病程記錄中作分析并處置。,.,10,7、診斷 初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷，如“待查”，應在其下列出臨床上首先考慮的至少兩個診斷。如暫時不能明確診斷，可在病名后標注“？”。,.,11,（入院記錄）診斷：對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，根據(jù)三級醫(yī)師查房制度要求，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫在病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等欄內(nèi)，入院記錄上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷

6、”和“最后診斷”等。,.,12,病案首頁診斷填寫 門（急）診診斷：同“入院證”所填診斷。 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的（最后）診斷。 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病的診斷。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）以外的其他診斷。 出院診斷中刪除“并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）”，合入其他診斷項目中，與ICD10編碼原則相一致。,.,13,產(chǎn)科診斷 入院診斷，指下列次序排列： 妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)，如39周，37周+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。 產(chǎn)科異常情況。 其他科共存病。 如：

7、初步診斷 宮內(nèi)孕39周+6、孕2產(chǎn)0，左枕前，待產(chǎn)。 妊娠高血壓綜合征（中度）,.,14,產(chǎn)科疾病的診斷：指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。） 待產(chǎn)、臨產(chǎn)正常產(chǎn)（見前）。 產(chǎn)科診斷 并發(fā)癥主要診斷，而產(chǎn)科診斷寫入其他診斷欄內(nèi)，屬病理產(chǎn)。,.,15,診斷書寫要求：疾病診斷構(gòu)成的基本成分（要素）為病因解剖部位病理改變臨床表現(xiàn)分期和分型。 其他診斷按下列順序排列書寫： 本科疾病在前，他科疾病在后。 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。 損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后。 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后。 急性疾病在前

8、，慢性疾病在后。 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。 花費醫(yī)療費用和精力多的、住院時間長的在前，少的、短的在后。,.,16,（三）病程記錄 1、鑒別診斷（首次病程記錄），鑒別診斷不少于3種規(guī)范有多種描述： “有金標準可明確診斷的可不寫鑒別診斷”。 “有些診斷明確，鑒別診斷可以略述”，但不能寫“勿需鑒別”。 “診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷”。 “已有明確的病理檢查結(jié)果，可以不寫鑒別診斷（金標準）”。 不允許只寫“診斷明確，勿需鑒別”等字樣。 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應在患者入

9、院后8小時內(nèi)完成。,.,17,2、日常病程記錄：繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，要點是： 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，具體到時、分。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后48h內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房記錄72h內(nèi)完成。 患者入院后、手術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄（不包括術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師書寫的首次病程記錄）。術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。“術(shù)后首次病程記錄應當由術(shù)者或第一助手書寫”。,.,18,患者出院當日或前一天應有上級醫(yī)師同意其

10、出院的病程記錄，并有上級醫(yī)師簽名。 輔助檢查結(jié)果均應在病程記錄中記載，并分析其在診斷與治療上的意義。 所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內(nèi)容及理由。 會診病例（包括其他科會診、院內(nèi)外大會診）應在病程中記錄會診意見的執(zhí)行情況，另頁填寫會診記錄單。 各種有創(chuàng)診療操作，必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況，術(shù)后注意等。,.,19,輸血或使用血液制品，當天病程中應記錄輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應等。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論等亦屬日常病程記錄重要組成部分。 上級醫(yī)師查房： 根據(jù)不同患者進行重

11、點分析，不能寫“同意目前診斷及治療”、“同意目前處理，繼續(xù)觀察”、“同意診斷，擇期手術(shù)”等代替查房意見。 上級醫(yī)師查房記錄中，應記錄其姓名、職稱，列有標題，由記錄者簽名并有查房的上級醫(yī)師簽名確認。,.,20,手術(shù)前要有術(shù)者查看患者的病程記錄，時限截止麻醉實施生效前，“術(shù)前小結(jié)”中要記錄之。 危重患者搶救記錄中需詳細記錄搶救經(jīng)過、搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見，未能及時書寫病程記錄的，在搶救結(jié)束后6小時如實補記，并加以注明。臨時醫(yī)師開出相應等級的醫(yī)囑，分為大、中、小搶救（據(jù)此計費）。搶救成功生命 體征恢復正常，病情平穩(wěn)24h以上；若再次出現(xiàn)危重情況進行搶救，按第二次搶救計算，最后一次搶救無效死亡

12、，前幾次為成功，最后一次為失敗。 慢性消耗性疾病患者臨終前搶救，不按搶救計算。,.,21,死亡搶救記錄，是指患者臨終前的搶救記錄，如患者家屬放棄搶救，則將臨終治療情況、患者家屬意見、在場上級醫(yī)師意見詳細記錄，必須請患者家屬簽字確認。 死亡病例，經(jīng)治醫(yī)師認為應進行尸檢，須向死者家屬告知并簽署“尸檢意見書”；如拒絕尸檢者，醫(yī)師應在病程記錄中如實記錄，死者家屬簽字。 與病人或其親屬或其單位領(lǐng)導的談話，其意見及要求應詳細記錄在當日病程記錄中，另頁書寫“醫(yī)患溝通記錄”。,.,22,手術(shù)同意書、特殊檢查/特殊治療同意書，要有手術(shù)者（操作者）和經(jīng)治醫(yī)師（第一助手）共同簽字。 術(shù)前小結(jié) 擇期手術(shù)病例必須有術(shù)前

13、小結(jié)，一般應在手術(shù)前24h內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，可免寫術(shù)前小結(jié)，但其內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。術(shù)前小結(jié)中“并記錄手術(shù)者查看患者的情況等”。 中等以上手術(shù)應有術(shù)前討論記錄 中等以上手術(shù)（由外科各學科自己界定，報醫(yī)務(wù)科備查，動態(tài)管理）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任（副）主任醫(yī)師主持。,.,23,傳染病報告 經(jīng)治醫(yī)師接收到傳染病患者后填寫“傳染病報告卡”；在臨時醫(yī)囑中寫“上報傳染病疫情”的醫(yī)囑，當班護士執(zhí)行。 階段小結(jié) 每月對患者病情及診療情況作一總結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。 自動出院或放棄搶救及治療者，必須在當天的病程記錄中詳細記錄患者或其委托的近親屬的意見和要求，并

14、由患者本人/委托人簽字。,.,24,住院患者不得請假離院，以免院外遭意外而釀成醫(yī)療糾紛。 侵權(quán)責任法指出： 醫(yī)生告知的對象首先是患者本人； 告知內(nèi)容是：病情、措施、風險和替代療法。 值夜班醫(yī)師負責全科患者，病情變化及處置應有記錄和醫(yī)囑。,.,25,危重病例、疑難病例、重大/新開展手術(shù)、死亡病例討論要求： 有目的； 經(jīng)治醫(yī)師匯報病情后，應有自己的意見； 發(fā)言深入，事先可寫出發(fā)言稿； 參加人員：醫(yī)、護相關(guān)醫(yī)技科室人員； 主持人：分析指導性意見，客觀準確的結(jié)論；切忌“同意上述各位意見”等。主持人確認“記錄”后，與記錄醫(yī)師雙簽字。,.,26,床旁交接班 病情只寫一次，交接醫(yī)師雙簽字，內(nèi)容為： 危重表現(xiàn)

15、； 本班處置情況； 交班時情況； 繼續(xù)觀察和需完成的處置。 流程：當班醫(yī)師交班前寫好記錄同接班醫(yī)師到床旁查看病人 雙方簽字。,.,27,教學查房記錄內(nèi)容包括： 查房與專題講座相結(jié)合。 查房與學術(shù)報告相結(jié)合。 查房與病例討論相結(jié)合。 查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合。 查房與提高專業(yè)外語水平相結(jié)合。 查房與醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)相結(jié)合。,.,28,3、手術(shù)記錄中應記錄： 手術(shù)野消毒：寫明消毒劑名稱、濃度，不能只寫“常規(guī)消毒術(shù)野”。 第二助手不能寫手術(shù)記錄（應由術(shù)者寫或第一助手寫，術(shù)者修改簽字）。 切除組織、標本肉眼所見要描述，送檢標本數(shù)目、去向，流程合理，簽字齊全，不能成為家屬的行為。 改變原手術(shù)方案，應重新告

16、知再簽字，同意后再施術(shù)，切忌“做完再說”的作法。,.,29,倡導“圖文并茂”的書寫風格。 絕不可隨意“捎帶手術(shù)”，如任意切除闌尾、卵巢等。 胎盤處理，遵循醫(yī)療廢物處理規(guī)范，禁食用、禁入藥（紫河車），不能隨意丟棄和送人，嚴格執(zhí)行簽字手續(xù)。 記錄出血、輸血情況，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、臨時醫(yī)囑、輸血記錄單及“輸血治療病程”中，一一核準，再填于“住院病歷首頁”中。,.,30,（四）輔助檢查報告單 1、各種輔助檢查報告，收到后于24h內(nèi)粘貼于“檢查報告單粘貼紙”，歸入病歷中。 2、疊瓦式粘貼，每張報告單頁楣間隔1.0cm。 3、在檢驗報告單最上方標出化驗檢查日期和項目，如為陽性結(jié)果用紅色

17、標注。 4、各種檢查報告單必須與醫(yī)囑相吻合。,.,31,（五）關(guān)于長期醫(yī)囑前三項內(nèi)容格式要求 1、一般格式 科一般護理常規(guī)（規(guī)范P343去掉此項，不妥！） （疾?。┳o理常規(guī) 級護理 2、術(shù)后醫(yī)囑（中國實用外科雜志2011，31（7）: 584） 科術(shù)后護理常規(guī) （術(shù)式）術(shù)后護理常規(guī) 麻醉后護理/級護理,.,32,3、重整醫(yī)囑 在原醫(yī)囑下面用紅筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在線下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人簽名。另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)囑的日期和時間。將有效的醫(yī)囑按序抄于以下相應格內(nèi)，但不得改動原醫(yī)囑日期和時間。,.,33,4、分娩，轉(zhuǎn)

18、科或手術(shù)后應在原長期醫(yī)囑下齊邊框從左向右畫一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止，然后在紅線以下格內(nèi)書寫產(chǎn)后、轉(zhuǎn)入或術(shù)后醫(yī)囑。（“術(shù)后醫(yī)囑”同前，“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”同“一般格式”）（出院后應用紅筆在醫(yī)囑下空白處從右上至左下頂格畫一斜線）。 分娩（產(chǎn)）后醫(yī)囑 1、分娩（產(chǎn)）后護理常規(guī) 2、自然分娩/剖宮產(chǎn)后護理常規(guī) 3、級護理,.,34,（六）再次或多次入院記錄（第X次入院記錄） 該記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄，其特點為： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。 現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史?！皻v次住院診療經(jīng)過”不可

19、記入既往史中。 既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家庭史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”（原規(guī)范要求“只記錄與歷次住院經(jīng)過中有變化的內(nèi)容”）。,.,35,“同一患者多次住院，只能用一個病歷號，其病歷應按前后順序裝訂”。住院兩次以上的病歷須增添一張再入院目錄，包括入院次數(shù)、科別、出入院日期、診斷、手術(shù)名稱或特殊檢查項目等。 屬于他院轉(zhuǎn)入或他院再次入院的患者，均應按新入院患者處理，寫入院記錄。 如因新發(fā)病而再次入院，則按入院記錄要求書寫，將過去歷次住院診治的疾病列入既往史中。 由他科轉(zhuǎn)入者應寫轉(zhuǎn)入記錄。由本科另一病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記錄與補充即可。,.,36,二、電子病歷：重

20、思考,完整的電子病歷是所有醫(yī)療記錄的電子化，電子病歷系統(tǒng)是所有與醫(yī)療信息相關(guān)的信息系統(tǒng)的總和。 電子病歷快捷、整潔、省時，“還醫(yī)生于診療、科研、教學等?！钡涗浀膬?nèi)容出現(xiàn)如下問題：,.,37,（一）電子病歷“病”在哪里 錯別字較多； 首次上級醫(yī)師查房記錄成了入院記錄的大段復制粘貼； 病程記錄缺少分析總結(jié)； 專科情況記錄格式化，千篇一律； 入院記錄輔助檢查內(nèi)容缺項； ,.,38,原因： 醫(yī)生對病歷質(zhì)量重要性缺乏認識； “一氣呵成”，不重視文字的檢查修改； 病歷存儲在電腦里，上級醫(yī)師平時查房不容易監(jiān)督檢查與修改。 對策： 書寫完成后，至少閱讀兩遍，及時修改補充； 上級醫(yī)師經(jīng)常監(jiān)督檢查病歷質(zhì)量；

21、科主任大查房應重點查紙質(zhì)病歷書寫情況； 加強科級質(zhì)控，防止不合格病歷歸檔保存。,.,39,（二）莫把電子病歷當成“代寫工具” “快餐式”的電子病歷：鍵盤和鼠標代替了鋼筆，病歷模板代替了紙張，快速復制粘貼代替了思考書寫過程。,.,40,1、缺乏主動防范方式的服務(wù)功能 在提高質(zhì)量和防范風險方面沒有真正實現(xiàn)現(xiàn)代化； 缺少功能齊全的信息處理和儲備系統(tǒng)，一旦歸檔，如影像、實驗檢查、護理、檢查用藥等無法改動； 存在錯別字等，雖然節(jié)約了醫(yī)生寫病歷的時間，卻失去了科研循征的價值，甚或隱藏著大量的法律隱患； 每次住院的信息，仍然是一個不相聯(lián)系的信息弧島； 以往信息不能共享醫(yī)生工作量未真正減少；電子輸入后，仍要打

22、印，醫(yī)療成本反而上升。,.,41,2、醫(yī)生臨床思維下降，診斷水平和決策的正確性大打折扣。 3、應設(shè)不可復制模塊，如現(xiàn)病史、專科記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、麻醉前記錄等，應根據(jù)患者實際情況認真書寫描述。 以上沒有完全一樣的兩片樹葉， 世上也沒有完全一樣的兩個人， 世上更沒有患完全一樣病的兩個病人。,.,42,三、手術(shù)安全核查：莫敷衍,因手術(shù)導致的并發(fā)癥和死亡有一半以上是可以避免的，造成此惡果的主要原因與沒有認真地執(zhí)行安全核對制度有關(guān)。 手術(shù)安全核對表，包括手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表。 三方核對：手術(shù)護士、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師。 三時段核對：麻醉誘導前，外科切皮前和患者離開手術(shù)室前。,.,43,第

23、一部分：確保對正確的病人在正確的部位實施正確的手術(shù)。 （腕帶佩戴，預防性抗生素，影像資料、病歷、切口標示） 第二部分：確保在手術(shù)開始之前對病人手術(shù)相關(guān)的專業(yè)問題，包括他科伴發(fā)疾病進行最后一次正式交流。 第三部分：手術(shù)器械用品無誤，手術(shù)標本（含胎盤）合理處置，患者術(shù)后注意事項。 患者離開手術(shù)室前由麻醉醫(yī)師負責，檢點督促三方各自填寫好相應表格，歸入病歷中。,.,44,四、溝而不通：藏隱患,1、醫(yī)鬧猖狂，醫(yī)者無奈！ “暴力傷醫(yī)是刑事犯罪，不是醫(yī)療糾紛”。陳竺部長說。 醫(yī)院設(shè)警務(wù)室：形同虛設(shè)稻草人，治標不治本。 衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出公告關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通知力度？！,.,45,2、醫(yī)院是特殊的公共場所： 任何人進出自由； 任何人帶何物無從“安檢”； 醫(yī)務(wù)人員埋頭診療，毫無“防備”； 病人和醫(yī)務(wù)人員零距離接觸，受傷者多為背向門口面朝內(nèi)圍坐的醫(yī)