帶狀皰疹與帶狀皰疹后神經(jīng)痛

1、帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,帶狀皰疹（Herpes Zoster）,水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）所致，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，常伴有明顯的神經(jīng)痛。,病 因,病因：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人皰疹病毒3型（HHV-3）,雙鏈DNA分子，只有一種血清型。人是VZV唯一宿主。,發(fā)病機(jī)制,病毒經(jīng)呼吸道黏膜進(jìn)入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)； 當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)

2、制，產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。 病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。,臨床表現(xiàn),（一）典型表現(xiàn) 紅斑丘疹、丘皰疹水皰，簇集性分布。 皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。 神經(jīng)痛是本病的特征之一。 病程一般23周，老年人為34周。,臨床表現(xiàn),（二）特殊表現(xiàn) 1眼帶狀皰疹（herpes zoster ophthalmicus） 2耳帶狀皰疹（herpes zoster oticus） 3其他不典型帶狀皰疹 頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型、播散型等。,系統(tǒng)損害,神經(jīng)系統(tǒng) 急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經(jīng)根炎、運(yùn)動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外周神經(jīng)麻痹、視

3、網(wǎng)膜炎等 內(nèi)臟受累 內(nèi)臟播散導(dǎo)致肝、肺受累 死亡率達(dá)5%-15%,集簇性的水皰大小不一致,水皰出現(xiàn)臍凹，而后結(jié)痂,炎性區(qū)域上的融合性水皰,水皰演變成結(jié)痂，如炎癥劇烈則可形成瘢痕,診 斷,1) 紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰 2) 沿某一神經(jīng)階段分布 3) 單側(cè)排列 4) 劇烈的神經(jīng)痛 (neuralgia) 皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷。,Tzanck細(xì)胞涂片 水皰基底的細(xì)胞學(xué)涂片，常見到多核巨細(xì)胞,帶狀皰疹皮膚活檢 顯示水皰基底處的多核巨細(xì)胞,治 療,抗病毒 抗炎 止痛 營養(yǎng)神經(jīng),抗病毒藥使用原則,皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥 在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好 一般使用7天，重癥

4、時抗病毒藥可連續(xù)使用1014 天 注意不良反應(yīng)（腎功能）,抗病毒藥物,阿昔洛韋 靜脈點(diǎn)滴: 250mg-500mg， 2次/d, 5-7天 口服: 200mg-800mg，5次/d，7天 伐昔洛韋 口服: 500mg-1000mg ，3次/d，7天 泛昔洛韋 口服: 250mg-500mg，3次/d，7天,抗炎 皮質(zhì)類固醇激素,單一使用時對預(yù)防 PHN 無效 與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程,皮質(zhì)類固醇激素,早期短程應(yīng)用皮質(zhì)激素： 機(jī)制 抗炎作用 修復(fù)變性的軸突和髓鞘 加速皮損愈合 縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生 小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴(kuò)散 強(qiáng)的松30-40mg/d，隔日遞減，

5、10-12天完全停藥,止 痛,抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ) NSAIDs 抗抑郁藥 抗驚厥藥 阿片類藥 外用制劑,營養(yǎng)神經(jīng)治療,神經(jīng)營養(yǎng)藥 維生素B族 甲鈷胺腺苷鈷胺,其他治療,改善局部血液循環(huán) 中醫(yī)中藥 物理治療 外用藥物,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia PHN),帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia PHN),定義:帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛90天以上。 是帶狀皰疹發(fā)生率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥。 發(fā)生率與患者年齡成正相關(guān) 60歲以下 5% 60-69歲 10% 80歲以上 20%,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (Postherpetic ne

6、uralgia PHN),異常性疼痛(allodynia) 正常感覺缺失 疼痛增加 輕觸和衣物摩擦誘發(fā)疼痛 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 導(dǎo)致臨床抑郁或性格改變,與PHN發(fā)生及疼痛程度最相關(guān)的早期因素,年齡 前期癥狀 急性期的皮損程度 急性期的處置,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療,特點(diǎn)：疼痛嚴(yán)重 難治 主要目標(biāo)： 緩解疼痛 改善睡眠 提高生活質(zhì)量,治療PHN常用藥物分類,三環(huán)類抗抑郁藥 抗驚厥藥 阿片類藥 外用藥,抗抑郁藥物,三環(huán)類藥物 用于PHN規(guī)范化治療“信價比”最高的藥物，尤其是緩解持續(xù)燒灼痛 機(jī)制：M1受體阻斷、受體阻斷、H1受體阻斷等 常用藥物：多塞平（多慮平），阿米替 林,抗抑郁藥物,阿米替林：2

7、5mg, QN。每周可加量25mg,最大劑量150mg/d。 多慮平：12.5-25mg，QN。最大劑量300mg/d 不良反應(yīng) 外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊 中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯,抗驚厥藥,常用藥物 卡馬西平 新一代藥物加巴噴丁 普瑞巴林 優(yōu)點(diǎn)副作用小無須監(jiān)測血藥濃度 作用機(jī)制： 卡馬西平：阻滯鈉通道 加巴噴?。鹤铚}通道、增強(qiáng)GABA作用 普瑞巴林：阻滯鈣通道,抗驚厥藥,加巴噴丁 100mg, TID開始，酌情增加，參考方案： 第一天：100mg, TID 第二天：200mg, TID 第三天：300mg, TID 第四天-第七天

8、：400mg, TID 此后每周增加300mg/d， 直至最大劑量3600mg/d 卡馬西平 100mg,TID開始，每周可增加100mg, 直至300mg，TID,阿片類藥物,治療PHN有爭議 長期使用有嗜睡精神恍惚 甚至成癮的風(fēng)險 適用于伴有心腎肝損傷的老年人,阿片類藥物,曲馬多 雙重作用機(jī)制： 阿片受體弱激動劑 抑制5HT和NA的再攝取 用法：50-200mg, BID 不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐,外用藥物,利多卡因 單純5%利多卡因貼劑，一次貼敷最長12小時，揭除12小時后可繼續(xù)使用，最多4%藥量進(jìn)入血液循環(huán) 辣椒素 長期應(yīng)用，可以使神經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他貯存物質(zhì)耗竭，從而減少或消除刺

9、激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞,其他藥物,鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 泰勒寧（羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg） 嗎啡（美施康定） 羥考酮（奧施康定） 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸等,其他藥物,鎮(zhèn)靜藥、催眠藥/導(dǎo)眠藥： 苯二氮卓類：咪唑安定7.5-15mg, QN)、舒樂安定(1-2mg, QN)等 導(dǎo)眠藥：思諾思（5-10mg, QN)等,物理治療,激光治療： 常用氦氖激光、半導(dǎo)體激光治療 早期應(yīng)用低能量激光照射可預(yù)防PHN的發(fā)生 微波治療： 增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝 降低感覺神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼痛,中醫(yī)治療,針刺 艾灸 電針 拔罐,神經(jīng)阻滯治療