小兒蘇醒期躁動(dòng)及胎兒麻醉

1、小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)及胎兒麻醉,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 宋興榮,前言,全麻藥物發(fā)展簡(jiǎn)史,蘇醒期躁動(dòng)(EA)多為自限性，常于15分鐘內(nèi)自行緩解 引發(fā)自身傷害，敷料、導(dǎo)管脫落 家長(zhǎng)極度焦慮 麻醉醫(yī)生自覺不滿,小兒全麻蘇醒期躁動(dòng),定義及分類 可能的致病因素 預(yù)防和治療,小兒蘇醒期躁動(dòng),定義及分類 可能的致病因素 預(yù)防和治療,小兒蘇醒期躁動(dòng),蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation） 蘇醒期譫妄 (emergence delirium) 蘇醒期興奮（emergence excitation）,定義和分類,Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Peri

2、operative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.,定義和分類,躁動(dòng)(Agitation) 定義為需外界加以限制的無目的動(dòng)作. -Kulka PJ, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 3358.,譫妄(delirum) 譫妄是一種復(fù)雜的精神綜合征，包括感覺異常，幻覺和精神運(yùn)動(dòng)性障礙,定義和分類,American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: Ameri

3、can Psychiatric Publishing, 2000.,蘇醒期譫妄 麻醉后蘇醒期隨即發(fā)生的患兒對(duì)他/她所處環(huán)境的意識(shí)及注意力紊亂，定向力障礙，感知異常，包括對(duì)刺激的高度敏感及過度活躍的動(dòng)作行為 Sikich N, et al.Anesthesiology,2004,100:113845.,定義及分類,定義和分類,四分評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 1 = 平靜 2 = 不平靜但易被安撫 3 = 不易被安撫, 中度躁動(dòng)或不安 4 = 好斗、興奮、定向障礙 Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87: 1298300.,蘇醒期躁動(dòng)的五級(jí)評(píng)分: 1 = 遲鈍對(duì)刺激無反應(yīng)

4、2 = 睡眠中但對(duì)動(dòng)作或刺激有反應(yīng) 3 = 清醒有應(yīng)答 4 = 哭泣 5 = 需加以控制的打鬧行為 蘇醒期躁動(dòng)的定義是 5 分鐘時(shí)間蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分 4,定義和分類,定義及分類 可能的致病因素 預(yù)防和治療,小兒蘇醒期躁動(dòng),快速蘇醒 麻醉藥特性 術(shù)后疼痛 年齡 術(shù)前焦慮 手術(shù)種類,可能的致病因素,溶解度較低的吸入麻醉劑 (地氟醚及七氟醚) 快速蘇醒可能誘發(fā) EA 因?yàn)榛純和蝗恍褋戆l(fā)現(xiàn)自己處于一個(gè)陌生環(huán)境 Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302,快速蘇醒?,學(xué)齡前兒童從七氟醚 麻醉中快速蘇醒被認(rèn)為是引起蘇醒期躁動(dòng)的原因,Aono J, e

5、t al. Anesthesiology 1997;87:1928 300.,快速蘇醒?,ASA I or II , 年齡 15 歲 診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 5% 七氟醚及維庫溴銨誘導(dǎo) 呼氣末七氟醚濃度 2%-4% 或丙泊酚 2mg/kg靜注, 100-400 mcg/kg/min維持 Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,快速蘇醒?,比較七氟醚和丙泊酚,快速蘇醒?,Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,小兒七氟醚麻醉后延遲蘇醒過程并不降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率,快速蘇醒?,延遲蘇醒,OH AY,

6、 et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,快速蘇醒?,OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,麻醉后快速蘇醒并不一定導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng) 七氟醚可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的致病麻醉劑，機(jī)制不明,快速蘇醒?,快速蘇醒 麻醉劑特性 術(shù)后疼痛 年齡 術(shù)前焦慮,可能的致病因素,與氟烷麻醉相比，蘇醒期躁動(dòng)更易發(fā)生在異氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后 麻醉劑本身的特性可能是促使蘇醒期躁動(dòng)的原因,麻醉劑特性,可能的原因 麻醉劑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激惹性副作用 七氟醚降解產(chǎn)物,麻醉劑的特性,快

7、速蘇醒 麻醉劑特性 術(shù)后疼痛 年齡 術(shù)前焦慮,可能致病因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可能是蘇醒期躁動(dòng)的原因 預(yù)先鎮(zhèn)痛方法成功減少了蘇醒期躁動(dòng) 小手術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛藥降低了躁動(dòng)發(fā)生率,術(shù)后疼痛,術(shù)后疼痛,32例 2-9 歲患兒全麻誘導(dǎo)后用地氟醚及芬太尼維持,Cohen IT, Hannallah RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91.,術(shù)后疼痛,Tazeroualti N et al. British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(5):667-71.,68例，1-6 歲，包皮環(huán)切，吸入七氟醚,15min,口服可樂定,年,前瞻性雙盲研

8、究 44例 2-6歲患兒 七氟醚+骶管阻滯 vs 七氟醚+芬太尼 蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率 4.5% vs 59% Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.,術(shù)后疼痛,另一方面, 即使沒有疼痛或充分鎮(zhèn)痛也有蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生,術(shù)后疼痛,Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419424.,無疼痛操作, 如MRI、眼部檢查也有蘇醒期躁動(dòng) 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患兒行同樣手術(shù)未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng),術(shù)后疼痛,Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563 56

9、6.,術(shù)后疼痛是否為蘇醒期躁動(dòng)的一種亞型?,術(shù)后疼痛,快速蘇醒 麻醉劑特性 術(shù)后疼痛 年齡 術(shù)前焦慮,可能的致病因素,35 歲學(xué)齡前小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)較氟烷麻醉后更常見 (40% vs 10%) 學(xué)齡兒童中無此區(qū)別,年齡,Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298 300.,快速蘇醒 麻醉劑特性 術(shù)后疼痛 年齡 術(shù)前焦慮,可能的致病因素,術(shù)前焦慮同麻醉蘇醒期煩躁發(fā)生增加有關(guān) 患兒的焦慮評(píng)分每提高10分，他們出現(xiàn)明顯的ED癥狀可能性提高10%,術(shù)前焦慮,Kain ZN, et al. Anesth Analg, 2004, 99:1648 1

10、654.,手術(shù)種類,眼科 口腔 候部 其它,定義及分類 可能的致病因素 預(yù)防和治療,小兒蘇醒期躁動(dòng),麻醉前給予咪唑安定(0.5mg/kg)減少術(shù)后躁動(dòng) Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304. Fazi L, et al. A Anesth Analg 2001;92:5661. 麻醉前給予咪唑安定并不改善術(shù)后躁動(dòng) Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:759. Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.,預(yù)防和治療,預(yù)防和治療,手術(shù)結(jié)束前，小劑量

11、芬太尼1g/kg, iv.,Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 7.,預(yù)防和治療,手術(shù)結(jié)束前，小劑量氯胺酮0.25mg/kg, iv.,Balens, B et al. Anesth Analg, 2006,102: 1056-61.,預(yù)防和治療,手術(shù)結(jié)束前，丙泊酚 1mg/kg, iv.,Marie A, et al. Anesthesiology, 2007, 107: 733-8.,預(yù)防和治療,右美托咪啶：0.6ug/kg 躁動(dòng)發(fā)生率30 蘇醒延長(zhǎng)50min 0.75ug/kg 躁動(dòng)發(fā)生率80 蘇醒延長(zhǎng)120min,預(yù)防和治療,凱紛

12、：誘導(dǎo)期：1mg/kg 躁動(dòng)發(fā)生后的治療： 丙泊酚：1mg/kg,現(xiàn)象,治療步驟,預(yù)防和治療,確診,非藥物治療,藥物治療,Holzman, RS, et al. Pediatric Anesthesia, Philadelphia,2008,swaddle,cuddle,parents,七氟烷吸入全麻迅速快捷 小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高 手術(shù)結(jié)束前可用藥物有效預(yù)防 丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶為常用藥物,總 結(jié),缺乏清晰的定義 缺少標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法 難以區(qū)分蘇醒期躁動(dòng)和疼痛 全麻藥的中樞作用機(jī)制不明,目前存在的問題,胎兒手術(shù)麻醉處理,胎兒手術(shù)現(xiàn)狀,“Fetus as a patient”是

13、國(guó)際胎兒學(xué)會(huì)宣言的標(biāo)題，提示以胎兒為對(duì)象的診斷和技術(shù)將充分開發(fā)與進(jìn)步。 數(shù)據(jù)庫記錄1989年6月至2000年12月共1509例胎兒得到宮內(nèi)治療。,胎兒手術(shù)的分類,分娩期宮外治療（EXIT）,1,孕中晚期開放式宮內(nèi)術(shù),2,孕期微創(chuàng)手術(shù)，即胎兒鏡手術(shù),3,適于胎兒期治療的先天性疾病,在子宮內(nèi)或出生后不久對(duì)胎兒有生命威脅的，應(yīng)在胎兒期即進(jìn)行治療。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤樣畸形、肺隔離癥、胎兒胸水、梗阻性尿路疾病、雙胎間輸血綜合癥、心臟畸形、胎兒心律不齊、脊髓脊膜膨出或腦積水 可于分娩期宮外治療的疾病，例如：先天性腹壁異常(臍膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎糞性腹膜炎 出生后氣道可能發(fā)生障

14、礙的疾病，如胎兒頸部腫瘤，高位氣道梗阻或者狹窄的胎兒,開放性胎兒手術(shù)的麻醉,孕婦麻醉藥物過敏史，檢查氣管、體形、體重，胎盤位置、胎兒心血管功能,麻醉前的評(píng)估,胎兒麻醉前評(píng)估包括超聲、超聲心動(dòng)圖、磁共振和染色體分析,開放性胎兒手術(shù)的麻醉,1,保持手術(shù)室內(nèi)溫度為26，準(zhǔn)備與孕婦同血型的紅細(xì)胞，為胎兒準(zhǔn)備抗原呈陰性的0型血紅細(xì)胞,3,藥物：腎上腺素、阿托品、愛可松、舒芬太尼、麻黃素、新福林、安寶、硝酸甘油、硫酸鎂等,2,監(jiān)護(hù)儀應(yīng)有兩套脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)器和一套動(dòng)脈血壓的轉(zhuǎn)換器,麻醉前準(zhǔn)備：,開放性胎兒手術(shù)的麻醉,胎兒麻醉,誘導(dǎo)與維持,液體管理,子宮松弛,穩(wěn)定循環(huán),術(shù)中處理,兩個(gè)中心一個(gè)整體,開放性胎兒

15、手術(shù)的麻醉,氣管插管全身麻醉,麻醉選擇,可用于各種胎兒手術(shù),母體和胎兒的麻醉、鎮(zhèn)痛及安全,較理想的子宮松弛,我院誘導(dǎo)方案,麻,醉,誘,導(dǎo),我院胎兒手術(shù)麻醉維持,3.5-4%七氟醚吸入達(dá)2-3MAC,七氟醚吸入30-40min后行手術(shù),切皮前追加舒芬太尼20ug,D,臍帶夾閉后改用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼維持,維持母體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、保障胎盤的功能、確保胎兒的安全，三大任務(wù),保持適度子宮松弛,胎盤剝離而危及胎兒或早產(chǎn),1,降低子宮血流，減少子宮胎盤血流灌注,2,影響手術(shù)操作,3,子宮收縮可引起：,保持適度子宮松弛,共同作用,子宮松弛,吸入麻醉 藥 物,安寶、硝酸 甘油、硫酸 鎂,胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛,目的1,目的2,目的3,抑制術(shù)中 胎兒體動(dòng)利于手術(shù)操作,抑制應(yīng)激所致的內(nèi)分泌激素改變避免新生兒的不良后果,防止疼痛 所致的新生兒神經(jīng)行為學(xué)的長(zhǎng)期改變,胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛,直接給藥,母體途徑,羊膜腔途徑,通過胎兒靜脈(肝靜脈或臍靜脈)、肌肉(三角肌)注射麻醉藥物對(duì)于EXIT和開放式手術(shù)比較方便,存在胎盤屏障，需要母體吸入2-3MAC異氟醚或七氟醚等來實(shí)施胎兒麻醉,藥物經(jīng)胎兒皮膚、食道等途徑吸收入胎兒體內(nèi)。目前只有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),胎兒安全和胎兒監(jiān)護(hù),安全措施：,必須避免母體缺氧,長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧