（推薦課件）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 （THR)康復(fù),1,2,概念,人工髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有的功能。人工關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，可早期下地活動(dòng)，減少老年病人長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。,3,適應(yīng)癥,骨性關(guān)節(jié)炎 骨無(wú)菌性壞死（如股骨頭壞死等） 某些髖部骨折（如股骨頸骨折） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 良性和惡性骨腫瘤 強(qiáng)直性脊柱炎等。 只要有關(guān)節(jié)破壞的X線征象，伴有中度至重度持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，而且通過(guò)其他各種非手術(shù)治療都不能得到緩解的疾病，都有進(jìn)

2、行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。,4,髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動(dòng)性感染灶 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病 全身情況差或重要器官有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù) 全身或局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或進(jìn)行性骨量丟失性疾病 髖外展肌肌力喪失或不足,禁忌癥,5,對(duì)老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者 人工股骨頭置換費(fèi)用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動(dòng) 但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動(dòng)率較高。 全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低目前認(rèn)為，人工股骨頭置換適合于老年、活動(dòng)量小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動(dòng)量大的患者。,全髖置換與人工股骨頭置換選擇,6,髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù),對(duì)局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形 術(shù)后

3、假體松動(dòng)、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用,7,手術(shù)入路途經(jīng)選擇,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、 能否同時(shí)作某些附加手術(shù)及術(shù)者個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露 滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有： 髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路 外側(cè)入路 后外側(cè)入路,8,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路）,皮膚切口線 顯露股外側(cè)皮神經(jīng) 顯露股骨頭、頸,9,髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）,皮膚切口線 切斷臀中小肌向外上方翻起 顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè),10,髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路,根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路 改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)支配） 與

4、臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求 Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分,皮膚切口線,切斷外旋肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露后關(guān)節(jié)囊,11,骨水泥固定骨水泥固定 安裝時(shí)假體與骨床間充填骨水泥，形成 假體-骨水泥和骨水泥-骨兩個(gè)界面 非骨水泥固定骨水泥固定 假體與骨床直接接觸，僅有骨-假體一個(gè)界面,固定方法,12,骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換,骨水泥固定原則 良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋 脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥 骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨-假體結(jié)合 保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼 之間置入數(shù)枚直徑2mm骨粒等,13,骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換,提高骨水泥固定的

5、新措施 加強(qiáng)骨水泥的強(qiáng)度 加強(qiáng)骨水泥與骨界面間結(jié)合 加強(qiáng)骨水泥與假體間結(jié)合,14,非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換,非骨水泥固定又稱生物型固定，它靠骨長(zhǎng)入多孔、粗 糙或噴涂有生物活性材料的表面來(lái)固定 生物涂層最常用HA，還有氟磷灰石、生物玻璃涂層、 聚合物涂層和等梯度的HA涂層 將骨形成蛋白、自體紅骨髓、具有粘附力蛋白和膠原蛋白等整合到HA中具有明顯骨誘導(dǎo)作用； 將抗菌素加載到HA涂層上可以防止感染,15,混合型髖關(guān)節(jié)置換,目前傾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髖臼假體配合使用 骨水泥固定的髖臼假體松動(dòng)多與骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑引起的生物效應(yīng)有關(guān) 骨水泥固定的股骨柄假體的松動(dòng)則多與假體周圍局部骨水泥不均勻、

6、含氣泡等有關(guān) 股骨假體用骨水泥固定，克服了術(shù)后大腿痛、早期假體下 沉和松動(dòng)現(xiàn)象，而髖臼用非骨水泥固定，可以減少骨水 泥固定術(shù)后的高松動(dòng)率,16,髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué),生理情況下股骨單獨(dú)承重；關(guān)節(jié)置換后，股骨與假體共同承受體重，股骨近側(cè)l0cm皮質(zhì)骨壓力減少，大部分負(fù)重從旁邊通過(guò)金屬柄向下傳導(dǎo)，產(chǎn)生了應(yīng)力傳導(dǎo)的異常，稱作應(yīng)力遮擋或應(yīng)力轉(zhuǎn)移 全髖置換術(shù)后，病人骨骼由于壓力剪力，骨吸收增加，導(dǎo)致骨丟失或廢用性骨質(zhì)疏松，在無(wú)應(yīng)力區(qū)有骨吸收現(xiàn)象 應(yīng)力遮擋大小與股骨柄假體的硬度或彈性密切相關(guān)，骨吸 收程度主要取決于假體與股骨的剛度之差,17,術(shù)后并發(fā)癥,早期并發(fā)癥 靜脈血栓形成 術(shù)后感染 髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位

7、術(shù)后疼痛 血管神經(jīng)損傷 出血與血腫形成 脂肪栓塞、心血管意外,晚期并發(fā)癥 假體松動(dòng)、下沉 術(shù)后感染 異位骨化 術(shù)后疼痛,18,假體松動(dòng),人工關(guān)節(jié)松動(dòng)可分為感染性松動(dòng)和無(wú)菌性松動(dòng) 感染性松動(dòng)：細(xì)菌感染所致 無(wú)菌松動(dòng)：力學(xué)因素和生物因素造成 力學(xué)因素：植入材料、假體設(shè)計(jì)、固定方法、應(yīng)力遮 擋、微運(yùn) 生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反應(yīng),19,術(shù)后感染,術(shù)后感染分期：術(shù)后16月為早期，624個(gè)月為 中期，晚于24個(gè)月晚期 術(shù)后感染分型： I 型：無(wú)癥狀，僅在行翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)， 且至少兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌 型：早期感染，發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi) 型：遲發(fā)性慢性感染 型：急性血

8、源性感染,20,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作過(guò)程,21,術(shù)后康復(fù)流程,22,術(shù)后宣教,疼痛宣教 訓(xùn)練宣教 體位宣教,23,康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后第一階段:急性治療期（第14天） 目的 獨(dú)立的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及安全地上下床/座椅/馬桶 使用手杖或助行器在平地及臺(tái)階上獨(dú)立走動(dòng) 獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃 了解有關(guān)知識(shí)并遵守全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的注意事項(xiàng) 獨(dú)立進(jìn)行基本日常生活活動(dòng) 注意事項(xiàng) 避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90度，內(nèi)收超過(guò)中線，內(nèi)旋超過(guò)中立位（后外 側(cè)入路） 避免手術(shù)側(cè)臥位 避免將墊枕至于膝下以防髖關(guān)節(jié)屈曲性攣縮 仰臥位時(shí)應(yīng)使用外展墊枕 如果同時(shí)行截骨術(shù)，應(yīng)減輕負(fù)重20%30%,24,治療措施 指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，包括：股四頭肌及臀肌

9、的等長(zhǎng)收縮，踝泵，仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲至45度，坐位深膝及屈髖（小于90度）練習(xí)，站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí) 在輔助裝置協(xié)助下漸進(jìn)性走動(dòng)-從助行器到手杖或腋杖 利用輔助裝置強(qiáng)化下肢對(duì)稱性負(fù)重及交替步態(tài) 非交替性臺(tái)階練習(xí) 復(fù)習(xí)并指導(dǎo)髖部注意事項(xiàng) 日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，評(píng)估輔助裝置的需要情況 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)患者能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)稱性負(fù)重及非防痛步態(tài)，則可從助行器過(guò)度到手杖,康復(fù)訓(xùn)練,25,康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第二階段：早期柔韌性和肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（28周）,目標(biāo)： 最大限度降低疼痛 無(wú)輔助裝置下使步態(tài)正?；?髖關(guān)節(jié)后伸015度 控制水腫 獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng) 注意事項(xiàng) 避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90度，內(nèi)收超過(guò)中線，內(nèi)旋

10、超過(guò)中立位（后外側(cè)入路） 避免高溫 避免一次性長(zhǎng)時(shí)間坐位（超過(guò)1小時(shí)） 避免疼痛下進(jìn)行治療性訓(xùn)練及功能性活動(dòng) 避免雙腿交替性爬樓梯，直至上下臺(tái)階練習(xí)均已順利完成,26,治療措施： 繼續(xù)開展后期家庭訓(xùn)練 冰敷 俯臥位訓(xùn)練 短屈柄測(cè)力機(jī)（90mm)練習(xí) 步態(tài)訓(xùn)練 反向活動(dòng)平板訓(xùn)練 髖部近端肌力強(qiáng)化訓(xùn)練 閉鏈動(dòng)力性訓(xùn)練：腿部下壓練習(xí)/離心腿部下壓練習(xí) 前向上臺(tái)階練習(xí)（從10cm/15cm到20cm） 本體感覺、平衡訓(xùn)練：雙側(cè)動(dòng)態(tài)活動(dòng)及單側(cè)靜態(tài)站立練習(xí) 日常生活活動(dòng)訓(xùn)練 水池療法 基線測(cè)定：功能范圍測(cè)試，定時(shí)起立行走測(cè)試，單腿站立時(shí)間 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)過(guò)術(shù)后8周隨訪，手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為可解除髖部注意事項(xiàng) 水腫

11、及疼痛均已得到控制 髖關(guān)節(jié)后伸015度 無(wú)輔助裝置下正常步態(tài)型、可登上10cm高的臺(tái)階、獨(dú)立地進(jìn)行日常生活活動(dòng),27,康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第三階段：進(jìn)一步強(qiáng)化肌力及恢復(fù)功能（814周）,目的： 交替性上下臺(tái)階 能夠獨(dú)立地完成下身穿戴，包括穿脫鞋襪 功能范圍、定時(shí)起立行走時(shí)間、單腿站立時(shí)間，所有這些測(cè)試結(jié)果均應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi) 恢復(fù)特殊的功能性活動(dòng) 注意事項(xiàng)： 避免在疼痛下進(jìn)行日常生活活動(dòng)及治療性訓(xùn)練 監(jiān)控患者活動(dòng)量,28,治療措施： 靜態(tài)腳踏車練習(xí)（170mm） 活動(dòng)平板練習(xí) 下肢牽拉練習(xí) 閉鏈動(dòng)力性訓(xùn)練 繼續(xù)前向上臺(tái)階練習(xí) 開始前向下臺(tái)階練習(xí) 下肢漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練 對(duì)側(cè)髖部練習(xí) 進(jìn)一步的本體感覺及平衡訓(xùn)練 近髖部漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練機(jī) 水療 從新評(píng)定功能范圍、定時(shí)起立行走時(shí)間及單腿站立時(shí)間 特殊活動(dòng)訓(xùn)練 出院標(biāo)準(zhǔn)： 雙腿交替性爬樓梯 獨(dú)立地穿脫鞋襪 功能范圍、定時(shí)起立行走時(shí)間及單腿站立時(shí)間均達(dá)到相應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi) 患者恢復(fù)體育活動(dòng)或更高級(jí)的功能性活動(dòng),29,測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)為： 3039歲男性為9.9秒； 4049歲男性為8.4秒； 5059歲男性為7.4秒； 6069歲男性為5.8秒,30,髖關(guān)節(jié)松動(dòng),31,評(píng)價(jià)內(nèi)容,1、疼痛指數(shù)（VAS） 2、肌圍度 3、MMT/ROM 4、FIM 5、平衡 6、髖關(guān)節(jié)評(píng)分 7、體能,