新住院病案首頁填寫培訓(xùn)PPT

1、住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn),成都新都西橋醫(yī)院 內(nèi)二科 2015.12.22,醫(yī)療付費方式 婚姻 健康卡號 現(xiàn)住址 第N次住院 戶口地址 病案號 工作單位及地址 年齡 聯(lián)系人“關(guān)系” 新生兒情況填寫 入院途徑 出生地 籍貫 轉(zhuǎn)科科別 身份證號 實際住院天數(shù) 職業(yè) 門（急）診診斷,填寫說明,出院診斷： 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,填寫說明,主要診斷定義：經(jīng)研究確定

2、的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況） 原則：患者一次住院只能有一個主要診斷 患者出院過程中對身體健康危害最大 花費醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病診斷,主要診斷的選擇,外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷； 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷； 由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。,主要診斷的選擇,該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 當癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18

3、章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷,主要診斷的選擇,極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 當住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。,主

4、要診斷的選擇,如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）。 多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷 多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。 中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。,主要診斷的選擇,產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,主要診斷的選擇,主要診斷的選擇,腫瘤： 當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。 當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或 化療即為主要診斷。 當對惡性腫瘤

5、進行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或 繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤 為主要診斷,腫瘤： 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定 腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿 刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡 性腫瘤。 當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依 然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā) 癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做 為其他診斷首選,主要診斷的選擇,其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院

6、感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,其他診斷的選擇,填寫要求： 填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥 在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。,其他診斷的選擇,入院病情 有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確； 臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在

7、入院時臨床未確定，或 入院時該診斷為可疑診斷； 情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診 斷的診斷條目。,填寫說明,損傷、中毒的外部原因 病理診斷 、病理號 藥物過敏 死亡患者尸檢 血型,填寫說明,簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。,填寫說明,簽名 責任護士：指在已開展責任制護理的科室負責本患者整體 護理的責任護士

8、； 編碼員：指負責病案編目的分類人員； 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師； 質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士； 質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,填寫說明,手術(shù)及操作編碼； 手術(shù)級別根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的 阿拉伯數(shù)字：一級手術(shù)（代碼為1） 二級手術(shù)（代碼為2） 三級手術(shù)（代碼為3） 四級手術(shù)（代碼為4） 手術(shù)及操作名稱,填寫說明,手術(shù)及操作名稱,主要手術(shù)及操作的概念： 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明

9、確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,手術(shù)及操作名稱,主要手術(shù)及操作選擇原則： 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相 對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要 診斷的病癥而施行的。 一般是風險最大、難度最高、花費最多的 手術(shù)和操作。,手術(shù)及操作名稱,手術(shù)及操作的填寫要求： 填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要 手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順 序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操 作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期 順序逐一填寫。,手術(shù)及操作名稱,手術(shù)及操作的填寫要求： 對于

10、僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操 作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別 是有創(chuàng)的治療性操作）。 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別 是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。,切口愈合等級（按以下要求填寫) 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù) 類切口：/甲 無菌切口/切口愈合良好 /乙 無菌切口/切口愈合欠佳 /丙 無菌切口/切口化膿 /其他 無菌切口/出院時切口愈合情況不確定,填寫說明,切口愈合等級： 類切口：/

11、甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化膿 /其他 沾染切口/出院時切口愈合情況不確定,填寫說明,切口愈合等級： 類切口：/甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化膿 /其他 感染切口/出院時切口愈合情況不確定 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,填寫說明,麻醉方式 離院方式： 醫(yī)囑離院（代碼為1） 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2） 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3） 非醫(yī)囑離院（代碼為4） 死亡（代碼為5） 其他（代碼為9）,填寫說明,是否有出院31天內(nèi)再住院

12、計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的 。 顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,填寫說明,填寫說明,住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫“自付金額”。,綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)項目 康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。 西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。 中藥類：包括中成藥和中草藥費用。,住院費用,血液和血液制品類： 耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按