廣州市大中專院校學(xué)生醫(yī)保政策培訓(xùn)終版.ppt

1、華南理工大學(xué)醫(yī)院 二一年六月,華南理工大學(xué)學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn),主要內(nèi)容,參保繳費(fèi) 居民醫(yī)?？?就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn) 異地就醫(yī) 零星報(bào)銷,一、 參保繳費(fèi) （一）參保人員范圍 （二）參保登記及變更 （三）參保繳費(fèi),（一）參保人員范圍,在本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學(xué)城校區(qū)）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、研究生，中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校接受全日制教育的學(xué)生，且未享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡(jiǎn)稱“大中專學(xué)生”。,（二）參保登記及變更,大中專學(xué)生不論戶籍，由所在學(xué)校負(fù)

2、責(zé)統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。 如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，或需要變更參保資料的，由學(xué)校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。,（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡”（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)及申請(qǐng)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的憑證，由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。 （一）領(lǐng)取居民醫(yī)保卡 （二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?二、 居民醫(yī)保卡,（一）領(lǐng)居民醫(yī)?？?在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學(xué)校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點(diǎn)領(lǐng)取居民醫(yī)?？?，參 保人在繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再到學(xué)校領(lǐng)取。 領(lǐng)卡后注意事項(xiàng) 1、請(qǐng)核對(duì)居民醫(yī)?？ㄉ系馁Y料信息，

3、如資料有誤，請(qǐng)盡快向?qū)W校反映。由學(xué)校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社?；鹬行霓k理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。 2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。,（二）居民醫(yī)保卡的使用,1、就醫(yī)憑證 2、儲(chǔ)蓄卡金融功能 3、僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。 4、如有遺失，及時(shí)向制卡銀行掛失。,就醫(yī)憑證,參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須出示居民醫(yī)保卡。 -在其出示居民醫(yī)?？ㄇ埃歪t(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān); -急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)。,-居民醫(yī)?？ㄟz失或重制

4、期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？?。 -參保人符合計(jì)生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門審批的計(jì)生證原件及復(fù)印件。,參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病和普通門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”）支付參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。,三、就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療費(fèi)用： 指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。,（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間,（二）就醫(yī)流程,住

5、院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性?。阂?jiàn)下圖。,普通門急診：按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診就醫(yī)。,住院流程,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件等資料,病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),出院處,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分,出院,定點(diǎn)醫(yī)院,（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形,有以下情形之一的，其當(dāng)此治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付： 1.未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的； 2.自殺、自殘的（精神病除外）； 3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的； 4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外 事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的

6、； 5.在國(guó)外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的； 6.國(guó)家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。,（四）享受待遇,1.普通門急診,各高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大中專學(xué)生普通門（急）診就醫(yī)的“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，并制定就醫(yī)管理和報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定。（見(jiàn)第六部分華南理工大學(xué)普通門急診管理） 我校學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按95的比例報(bào)銷。,2.指定慢性病,指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。 參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可在具備治療資格的定

7、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。 參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M(fèi)，居民醫(yī)保基金最高支付100元/人月。居民醫(yī)保基金每月最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存。 患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。,基金及個(gè)人支付比例如下：,主診醫(yī)生填寫診斷證明書,參保人,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務(wù)部門審核蓋章,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,市醫(yī)保局審核,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,門慢申請(qǐng)流程,指定定點(diǎn)醫(yī)院,指定定點(diǎn)醫(yī)院,3.門診特定項(xiàng)目,（1）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療； （2）在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療； （

8、3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療； （4）患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；,（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療； （6）患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療； （7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素2a注射液治療。,審批,請(qǐng)注意：,未經(jīng)審批的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請(qǐng)的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。 家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。,待遇支付,門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住

9、院待遇一致，但家庭病床共付段支付標(biāo)準(zhǔn)按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。,4.住院,參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行就醫(yī)登記、醫(yī)療費(fèi)用記賬、結(jié)算。 基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線（基金最高支付限額），待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：,每次住院起付標(biāo)準(zhǔn),共付段基金及個(gè)人支付比例,住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：,自費(fèi)費(fèi)用 先自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用） 起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用 共付段自付費(fèi)用 居民醫(yī)保基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用,年度累計(jì)最

10、高支付限額,參保人員住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)社保年度內(nèi)基金累計(jì)支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍（2009社保年度封頂線為90730元）,連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生二級(jí)醫(yī)院住院,300,12375 （25）,37125 （75）,12875,（占總費(fèi)用25.75）,注意事項(xiàng)：,住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療精神病、結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。 住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費(fèi)用須

11、個(gè)人支付。 出院后只要病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)就可入院治療。,符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。,注意事項(xiàng)：,待遇追溯,四、異地就醫(yī)范圍,大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇： 異地急診住院或急診留觀的； 寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門特、指定慢性病治療及急診的。 經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；,五、零星報(bào)銷,通常情況下，參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病應(yīng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于基金支付的費(fèi)用，直

12、接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，無(wú)需再辦理報(bào)銷手續(xù)。 以下情形發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用可到本市醫(yī)保局直屬分局辦理零星報(bào)銷手續(xù)：,符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用； 因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過(guò)系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用； 經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。,參保人帶齊有關(guān)如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保局審核后，40個(gè)工作日內(nèi)，將屬于居民醫(yī)保支付的金額劃入居民醫(yī)?？ㄣy行賬戶。 1、財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（

13、發(fā)票）原件； 2、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單； 3、出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門診特定項(xiàng)目或指定慢性病的，需提供經(jīng) “申請(qǐng)表”復(fù)印件； 4、醫(yī)療保險(xiǎn)卡正、反面復(fù)印件； 5、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人提供的其它資料。,零報(bào)須知,六、華南理工大學(xué)普通門急診管理,（一）普通門（急）診基金費(fèi)用構(gòu)成 廣州市醫(yī)保局按60元/人/年標(biāo)準(zhǔn)撥付經(jīng)費(fèi)作為參保學(xué)生普通門診專項(xiàng)資金。,六、華南理工大學(xué)普通門急診管理,（二）學(xué)校指定南北校區(qū)各門診為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu),六、華南理工大學(xué)普通門急診管理,（三）普通門（急）診醫(yī)療待遇 參保學(xué)生在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診專項(xiàng)資金和學(xué)

14、生個(gè)人分擔(dān)，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付5%，由普通門診專項(xiàng)資金支付95%。 門診專項(xiàng)資金每月最高支付限額300元/人。,六、華南理工大學(xué)普通門急診管理,（四）報(bào)銷范圍 學(xué)生普通門（急）診醫(yī)療報(bào)銷參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 對(duì)未列入開(kāi)支范圍及不符合報(bào)銷范圍的不得在普通門診專項(xiàng)資金中列支。對(duì)普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)中超出范圍和超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者全部自費(fèi)。,六、華南理工大學(xué)普通門急診管理,（五）普通門（急）診轉(zhuǎn)診及異地急診就診 1.轉(zhuǎn)診 經(jīng)學(xué)校各門診同意轉(zhuǎn)診到本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用 2.異地急診 法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或?qū)嵙?xí)期在實(shí)習(xí)地所在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用,六、華南理工大學(xué)普通門急診管理,（五）普通門（急）