抗菌藥物臨床應(yīng)用管理王少華0.ppt

1、我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,青島市立醫(yī)院 王少華,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,第一部分我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用強(qiáng)度,按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算：（defined daily doses , DDD） 我國(guó)121家醫(yī)院 2007年 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥） 歐洲15個(gè)國(guó)家 2002年 21 DDD/100人/天 土耳其15個(gè)醫(yī)院 2003年 52.64 DDD/100人/天,各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,2005

2、年（83家）抗菌藥物DDD/100人天,2006年（116家）抗菌藥物DDD/100人天,2007年（121家）抗菌藥物DDD/100人天,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD/100人/天）過高，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。2007年抗菌藥物平均使用強(qiáng)度為76.0 DDD/100人/天；2008年抗菌藥物平均使用強(qiáng)度為74.9 DDD/100人/天 不同醫(yī)院之間抗菌藥物使用強(qiáng)度相差很大。最大167.3DDD/100人/天，最小24.6DDD/100人/天，差距超過了6倍。,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用強(qiáng)度,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率,2002年調(diào)查：我國(guó)178所醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面使用率為56.93%。 國(guó)外發(fā)

3、達(dá)國(guó)家醫(yī)院的報(bào)道25%-40%； 意大利某醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率為40.9%； 西班牙1990-1997年連續(xù)8年的調(diào)查結(jié)果顯示抗菌藥物橫斷面使用率為33.8%-36.8%； WHO調(diào)查結(jié)果顯示國(guó)際平均值約為30。,各年度住院病人抗菌藥物使用率比較表,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用品種排序,臨床使用的抗菌藥物 149個(gè)品種 用藥品種過多。以藥品通用名統(tǒng)計(jì)為149種，比2006年多8種。 不同抗菌藥物在使用量上最少與最多之間相差2.5倍（3895）。 頭孢菌素類 42個(gè)品種 占28,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007年度結(jié)果）,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用品種排序,歐洲

4、國(guó)家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等。新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低。,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007年度結(jié)果）,各年度住院病人各類抗菌藥物消耗量排序 （累計(jì)DDD前3位）,喹諾酮類占第一位，累計(jì)使用DDD為758.40萬，占所有抗菌藥物的16.6%,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,各年度住院病人各種抗菌藥物消耗量排序 （累計(jì)DDD前3位）,單一抗菌藥物以左氧氟沙星最多，累計(jì)使用DDD為327.14萬。耐藥率高。,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和抗菌藥物收入情況,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,120所醫(yī)院（4所專科醫(yī)院除外）藥品進(jìn)銷差價(jià)收入占醫(yī)

5、院收入比率下降1.3個(gè)百分點(diǎn)。但藥品收入占醫(yī)院收入的比例較2006年仍增加了1.4個(gè)百分點(diǎn)。,相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果,注:“”數(shù)據(jù)缺省。,分析,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位仍普遍存在抗菌藥物使用不合理和不規(guī)范的情況。 手術(shù)組類切口抗菌藥物使用率、類切口抗菌藥物使用率、類切口抗菌藥物使用率分別為97.83%、98%和99.30%。 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 對(duì)于類切口手術(shù)一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大、組織損傷重、有異物植入、手術(shù)涉及重要臟器或高危人群； 類切口手術(shù)和類切口手術(shù)使用抗菌藥物有助于預(yù)防切口感染的發(fā)生，但應(yīng)當(dāng)明確，抗菌藥物應(yīng)用只是作為預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施之

6、一，規(guī)范、嚴(yán)格的無菌手術(shù)操作，合理的營(yíng)養(yǎng)膳食和規(guī)范化的術(shù)后護(hù)理，都可以使切口感染的發(fā)生率降低。,外科手術(shù)不同類別切口抗菌藥物使用情況2007年下半年,類切口手術(shù)病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：頭孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素,外科手術(shù)不同類別切口抗菌藥物使用情況2007年下半年,類切口手術(shù)病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：奧硝唑、甲硝唑、替硝唑,外科手術(shù)不同類別切口抗菌藥物使用情況2007年下半年,類切口手術(shù)病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：左氧氟沙星、奧硝唑、加替沙星,第二部分抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害,臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀,不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害,不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致眾多

7、危害，同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn),我國(guó)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害,誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效； 導(dǎo)致大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病，危機(jī)生命安全； 浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)。,一、我國(guó)細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,金黃色葡萄球菌耐藥趨勢(shì),（全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達(dá)60，歐洲為1%45% 。,大腸埃希菌耐藥趨勢(shì),（全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌占35以上， 歐洲在20以下。,銅綠假單胞菌耐藥趨勢(shì),（全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,耐亞胺培南比例在30以上，歐洲在10左右。,2006-2007MOH耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告,舒普深 對(duì)

8、于所有常見G-桿菌耐藥率均低于30%,2006-2007 MOHNET data,30,常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低,青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。 頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見。 喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%。,動(dòng)物濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步加重,每年有7501000噸的金霉素、50007000噸的土霉素用于食用動(dòng)物。 1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用

9、量占15噸)。 部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標(biāo)；,“超級(jí)病菌”,超級(jí)病菌是一種耐藥性細(xì)菌 這種超級(jí)病菌能在人身上造成濃瘡和毒皰，甚至逐漸讓人的肌肉壞死。 更可怕的是，抗生素藥物對(duì)它不起作用，病人會(huì)因?yàn)楦腥径鹂膳碌难装Y，高燒、痙攣、昏迷直到最后死亡。 這種病菌的可怕之處并不在于它對(duì)人的殺傷力，而是它對(duì)普通殺菌藥物抗生素的抵抗能力，對(duì)這種病菌，幾乎無藥可用。 2010年，英國(guó)媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級(jí)病菌NDM-1，抗藥性極強(qiáng)可全球蔓延,顯微鏡下的“超級(jí)病菌”NDM-1,“超級(jí)病菌”,超級(jí)病菌的歷史 1920年，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。 1960年，產(chǎn)生了耐甲氧西林的

10、金黃色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時(shí)出現(xiàn) 1990年，耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)。 2000年，出現(xiàn)綠膿桿菌，對(duì)氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%；肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢呋肟 、頭孢他定等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-100%。 2010年,研究者發(fā)現(xiàn)攜有一個(gè)特殊基因的數(shù)種細(xì)菌具有超級(jí)抗藥性，可使細(xì)菌獲得超級(jí)抗藥性的基因名為NDM1。同年10月巴西大規(guī)模爆發(fā)KPC超級(jí)病菌導(dǎo)致多名感染者喪生。,抗生素的歷史,1877年，Pasteur和Joubert首先認(rèn)識(shí)到微生物產(chǎn)品有可能成為治療藥物，

11、 即普通的微生物能抑制尿中炭疽桿菌的生長(zhǎng)。 1928弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)了能殺死致命的細(xì)菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在當(dāng)時(shí)沒有任何明顯的ADR。 1936年，磺胺的臨床應(yīng)用開創(chuàng)了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀(jì)元。 1944年在新澤西大學(xué)分離出來第二種抗生素鏈霉素，它有效治愈結(jié)核 1947年出現(xiàn)氯霉素，它主要針對(duì)痢疾、炭疽病菌，治療輕度感染。 1948年四環(huán)素出現(xiàn)，這是最早的“廣譜”抗生素。 現(xiàn)四環(huán)素基本上只用于家畜飼養(yǎng)。 1956年禮來公司發(fā)明了萬古霉素，被稱為抗生素的最后武器。因?yàn)樗鼘?duì)G+細(xì)菌細(xì)胞壁、細(xì)胞膜和RNA有三重殺菌機(jī)制，不易誘導(dǎo)細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥。 1980年 喹諾酮類藥物出現(xiàn)。 它們

12、破壞細(xì)菌染色體，不受基因交換耐藥性的影響。,濫用抗生素催生超級(jí)病菌 西方醫(yī)學(xué)專家最近在刺針發(fā)表含新德里金屬內(nèi)酰胺酶-1（New Delhi metallo-lactamase 1，簡(jiǎn)稱NDM-1）細(xì)菌，出現(xiàn)多重抗藥性，幾乎對(duì)所有抗生素產(chǎn)生抗藥性。英國(guó)已出現(xiàn)至少五十個(gè)病例，五人感染后死亡；美國(guó)至少三個(gè)病例；加拿大則于今年二月發(fā)現(xiàn)1例。 NDM1， 是一種超級(jí)抗藥性基因。這種脫氧核糖核酸結(jié)構(gòu)可以在同種甚至異種細(xì)菌之間“輕松”復(fù)制。研究人員現(xiàn)階段多在大腸桿菌和肺炎克雷伯菌等細(xì)菌內(nèi)發(fā)現(xiàn)NDM1基因。 含這種基因的細(xì)菌對(duì)幾乎所有抗生素具有免疫力。就連“殺傷性較強(qiáng)的”碳青霉烯類抗生素也拿這類細(xì)菌束手無策。

13、歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(huì)說，預(yù)計(jì)至少10年內(nèi)沒有抗生素可以“消滅”含NDM1基因的細(xì)菌。 更準(zhǔn)確地說，我們沒有任何藥物可以對(duì)付它?！?鐘南山：中國(guó) 大醫(yī)院用藥比例為30%至50%，其中用抗生素的費(fèi)用占50%。目前，相當(dāng)多的一般感冒、流感及病毒感染，醫(yī)生常規(guī)開出抗生素的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。另外，農(nóng)業(yè)、漁業(yè)大量使用抗生素也會(huì)造成超級(jí)耐藥菌的發(fā)展。 有調(diào)查顯示，中國(guó)是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家之一。由于濫用抗生素，在中國(guó)，細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家；中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，人均年消費(fèi)量是美國(guó)人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。 一些專

14、家甚至認(rèn)為，一旦真正意義上的“超級(jí)細(xì)菌”爆發(fā)，中國(guó)將有可能成為“超級(jí)細(xì)菌”的重災(zāi)區(qū)。,二、導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng),湖北2002年統(tǒng)計(jì)顯示：3349例藥品不良反應(yīng)中，近六成為抗菌藥物所引起。 中國(guó)三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而60到80的后天致聾原因與使用抗菌藥物有關(guān)。,三、浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者負(fù)擔(dān),抗菌藥物濫用的直接后果：抗感染治療失敗 患者病死率升高 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加 人類再度面臨感染性疾病的威脅,耐藥組和對(duì)照組感染患者后果比較研究,肖永紅等,抗生素濫用公共安全問題研究報(bào)告,由于結(jié)核菌耐藥造成每年有新發(fā)結(jié)核病例200300萬例，死亡12萬人。 耐藥菌感染總體病死率為11.7；而一般感染病死率為

15、5.4，為兩倍以上。 2005年因抗生素療效降低或喪失所增加的死亡人數(shù)多達(dá)48.9萬人。,第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,控制源頭:加強(qiáng)藥品研發(fā)、生產(chǎn)管理 控制流通:納入處方藥物管理 關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知 處方藥與非處方藥分類管理辦法 控制應(yīng)用: 2004年8月19日發(fā)布應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 2005年10月發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2008年3月24日發(fā)布48號(hào)令關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2009年3月25日發(fā)布38號(hào)令關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的管理：避免人畜共用,控制抗菌藥物不合理使用的對(duì)

16、策,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,2004年10月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），包括：,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 嚴(yán)格“特殊使用”類別抗菌藥物管理。,嚴(yán)格控制外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用； 降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提高合理使用抗菌藥物水平；

17、 實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理。,臨床抗菌藥物使用的管控重點(diǎn),2009年3月，衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)）,以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理； 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用； 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度； 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。,（一）加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理-糾正當(dāng)前過度使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象,38號(hào)文件提出：,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。,下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)

18、范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 高齡或免疫缺陷者等高危人群。,各年度不同切口類別抗菌藥物使用率,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,各年度類切口手術(shù)聯(lián)合用藥比例,2007年3-6月手術(shù)組使用抗菌藥物情況,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,各年度手術(shù)組抗菌藥物不合理使用情況比例,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,38號(hào)文件提出：,嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的管理； 圍手術(shù)期的

19、預(yù)防用藥，參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選用抗菌藥物； 重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。,常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表,（二）加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理,2007年121所醫(yī)院氟喹諾酮類抗菌藥物使用情況,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量； 經(jīng)驗(yàn)治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用； 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,38號(hào)文件提出：,（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度,非限制使用 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 管理措施：由臨床醫(yī)師處方。 限制使用 與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 管理措施：