病歷處方書(shū)寫(xiě).ppt

1、門(mén)診病歷、門(mén)診處方、住院病歷規(guī)范,龐芳河,門(mén)診初診病歷的質(zhì)量要求,一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間 不超過(guò)20字 能產(chǎn)生第一診斷,現(xiàn)病史,簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法； 伴發(fā)癥狀； 診治過(guò)程和療效；,即往史,特殊即往病史 與本次病變有關(guān)的病史 無(wú)特殊需注明,專(zhuān)科檢查,詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征 必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果,診斷,診斷名稱(chēng)

2、規(guī)范 按主要診斷、次要診斷排列 未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列,處理,詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）； 處理過(guò)程、處理效果； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 處理后注意事項(xiàng)等；,簽名,全名； 字體清楚，易辨認(rèn)；,門(mén)診病歷格式,2000-11- 17 *科 初診 *（主訴內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） 既往史：*（既往史內(nèi)容順序書(shū)寫(xiě)） 檢查：*（順序書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） *（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） *（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） 診斷：1、* 2、* 處理：1、* （順序書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） 2、* （

3、順序書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） *（簽名，在右下方書(shū)寫(xiě)）,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,內(nèi)容： 就診時(shí)間，科別、上次處理后的情況，檢查的結(jié)果等，診斷或處理經(jīng)過(guò)，簽名。,注意事項(xiàng),病歷一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě) 日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應(yīng)注明上下午、時(shí)、分； 書(shū)寫(xiě)不得越格，跨線,門(mén)診中、西藥處方的質(zhì)量要求,一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整，規(guī)范； 年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示） 必須用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě) 診斷名稱(chēng) 須有“R”或“RP”標(biāo)記。,藥名可用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě) 必須寫(xiě)全稱(chēng)或規(guī)范化的縮寫(xiě)，字跡清楚，易與辨認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名 藥物書(shū)寫(xiě)正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格

4、、劑量、用法， 用藥恰當(dāng)，配伍合理。 簽全名，易于辨認(rèn)。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范,RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid,住院病歷的質(zhì)量要求,內(nèi)容包括： 主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史（男性含生育史，女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、家族史 體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 摘要 診斷,病歷書(shū)寫(xiě)注意,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個(gè)字） 體格檢查生命征四項(xiàng)齊全 肺、心、腹應(yīng)有四診，順序正確,病程記錄,入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)和首次病程記錄 首次病程記錄有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃 入院3天內(nèi)必須有科主任查房記錄，2天內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和職稱(chēng) 病程記錄要反映病情變化、治療效果等，有分析和理論依據(jù),手術(shù)治療的病人病程記錄有術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)后三天連續(xù)病情記錄 手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)完成，主刀醫(yī)師簽名 出院病歷在7天內(nèi)整理好送病案室,有下列情況之