步行功能訓練

1、步行功能訓練藍海之略醫(yī)療股份有限公司 李曉亞,內(nèi)容：,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 步行訓練基本條件 第三節(jié) 步行訓練 第四節(jié) 步行能力訓練 第五節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓練,第一節(jié) 概述,1.自然步態(tài)：指人在正常自然的條件下移動身體， 交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然 步態(tài)。 2.基本要素：合理的步行周期、步長、步寬、步頻、 足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗 及省力等。 3.生物力學因素：具有控制人體向前運動的肌力或 機械能；當足觸地時能緩沖對下肢各 關節(jié)的撞擊力；充分的廓清；髖膝踝 合理的關節(jié)運動等。,步行周期,定義：步行周期是指完成一個完整步行過 程所需要的時間，即指自一條腿向 前邁步該足跟著地時

2、起,至該足跟再 次著地時止所用的時間,稱為一個步 行周期。 在每個步行周期中, 又可分為支撐相和擺動相。,傳統(tǒng)的步行周期,除了分為支撐相和擺動相外，每個時相又細分為若干個時期。 1.支撐相分期 足跟著地、全足底著地、支撐相中期、足跟離地、足趾離地。 2.擺動相分期 擺動初期（又稱加速期）、擺動中期、擺動末期（又稱減速期）。,肌肉活動,肌肉收縮是人體活動動力的基礎因素。骨骼肌 的運動特點是受人的意志支配，所以運動時的主要 核心就是肌肉收縮，其它器官、系統(tǒng)的活動都是圍 繞并保證這一核心的活動而發(fā)生的。 步行控制與肌肉收縮和關節(jié)運動具有復雜的關 聯(lián)。肌肉活動具有步行速度及環(huán)境依賴性。 步態(tài)異常與肌肉

3、活動的異常通常有密切關聯(lián)。,正常步行周期中骨盆和下肢各關節(jié)角度的變化,步態(tài)分析,步態(tài)分析(Gait Analysis GA) 是利用力學概念和已掌握的人體解剖、生理學知識對人體行走功能的狀態(tài)進行客觀的定性分析和（或）定量分析，并為臨床及康復治療進行有益的指導和療效評價。 分析方法分為臨床分析和實驗室分析。,臨床分析,包括觀察法和測量法。 觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗進行分析。 測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印法測定時間參數(shù)、距離參數(shù)。,觀察法,定義:是采用肉眼觀察并分析步行中人體 運動的形式與姿勢情況。,觀察法-了解病史,病史是判斷步態(tài)障礙的前提。步態(tài)

4、分析前必須仔細詢問現(xiàn)病史、既往史、手術史、康復治療措施等基本情況。同時要弄清誘發(fā)步態(tài)異常和改善步態(tài)的相關因素。,觀察法-體格檢查,體格檢查是判斷步態(tài)障礙的基礎。 體檢的重點在生理反射和病理反射、肌力和肌張力、關節(jié)活動度、感覺（觸覺/痛覺/本體感覺）、壓痛、腫脹、皮膚狀況(潰瘍/顏色)等。,觀察法-步態(tài)觀察,一般采用自然步態(tài)，即最省力的步行姿態(tài)。觀察包括前面觀、側面觀和后面觀。需要注意全身姿勢和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動、諸關節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置(矯形器、助行器)的作用等。 在自然步態(tài)觀察的基礎上，可以要求患者加快步速、減少足接觸面（踮足或足

5、跟步行）或步寬（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也可以通過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或矯形器），以改善異常，從而協(xié)助評估。,觀察法-觀察評價,步態(tài)觀察分析表:包含47種常見異常表現(xiàn)。檢查人員能夠系統(tǒng)地對每一個關節(jié)或部位在步行周期的各個分期中的表現(xiàn)進行逐一分析。該表橫行為步行周期的各個分期；縱列按軀干、骨盆、髖、膝、踝及足趾的順序將 47種異常表現(xiàn)依次列出。表中涂黑的格子無需觀察；空白格和淺灰色格子則表示要對這一時間里是否存在某種異常運動進行觀察和記錄。在有異常存在的格中打“”。如為雙側運動則用“左”或者“右”表示?？瞻赘癖硎咀钚枰攸c觀察的情況。,觀察法-觀察分析順序,應由遠端至近端進行觀察

6、 按步行周期的順序觀察 目測觀察后歸納分析出原因后果,觀察法-注意事項,目測觀察時，不僅要觀察患側下肢，亦要觀察對 側下肢。 行走時受試者衣著盡量要少，充分暴露下肢，以 便準確觀察步態(tài)特征。 要注意疼痛對步態(tài)的影響。 目測觀察屬定性分析，必要時進一步采用定量分 析。 目測觀察分析步態(tài)，其結果的準確性、可靠性與 觀察者的觀察技術水平和臨床經(jīng)驗直接相關。,測量法（足印法）,即讓受試者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般為46 m）行走，用秒表記錄步行時間，通過足跡測量有關步行距離和時間參數(shù)，再進行運動學分析，并根據(jù)被檢查者的步態(tài)特征，為治療師制定治療計劃和評價治療效果提供數(shù)據(jù)。,測量法-檢測

7、程序,在受試者足底涂上白色粉末； 受試者在行走若干步后，從一側足跟著地時開始計時；走完全程后于同一側足跟著地時停止計時; 記錄及計算平均步行周期時間； 測量行走距離、左右步長、跨步長、步寬; 判斷步態(tài)是否對稱; 計算步頻、步行速度。,測量法-結果判定,步長 步長時間 步幅 步寬 步頻 步行周期 步速 足偏角,測量法-注意事項,正式檢查前，讓患者試行至自然行走方式再測試； 受試者每一次行走至少要包含6個步行周期； 如受試者步態(tài)不穩(wěn)，行走中要注意監(jiān)護，防止跌倒。,臨床觀察的局限性,時間局限：單憑肉眼觀察瞬間的變化情況，很難準確在短時間 內(nèi)完成多部位、多環(huán)節(jié)分析。 空間局限：由于視覺的局限性，不可能

8、對人的步態(tài)進行三維觀 察。 記憶局限：人的記憶能力是有限的，不可能對所有長期進行步 態(tài)訓練的患者的變化情況進行客觀和全面的對比分析。 思維局限:檢查者的個人水平，直接影響評估結果的客觀性和準 確性。 患者的精力和體力也可能無法耐受反復的行走觀察，直到檢查 者完成對步態(tài)的分析。,實驗室分析,定義:三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實驗室所采用的數(shù)字 化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運動學 分析和動力學分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評 定的必備手段。 組成： 攝象機 反光標記點 測力臺 表面肌電圖 計算機分析系統(tǒng),第二節(jié) 步行訓練基本條件,一、步行的條件 1.肌力 2.平衡能力 3.協(xié)調(diào)能力及肌張力均衡 4.感覺功能及空間

9、認知功能 5.中樞控制,二、步行功能評定,包括步態(tài)分析和步行能力的評定。 1.步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)的產(chǎn)生原因和機理，為臨床治療提供依據(jù)。詳細內(nèi)容參閱第一節(jié)。 2.步行能力評定是一種相對精細的、半定量評定，通過對步 行能力進行宏觀分級大致了解患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分級和Holdden步行功能分類。,三、步態(tài)障礙的影響因素,1.骨關節(jié)因素： 由于運動損傷、骨關節(jié)疾病、先天畸形、截肢、手術、疼痛和關節(jié)松弛等對步態(tài)的影響。 2.神經(jīng)肌肉因素： 中樞神經(jīng)損傷：原發(fā)性因素主要是肌肉張力失衡和肌肉痙攣；繼發(fā)性因素包括關節(jié)和肌腱攣縮畸形、肌肉萎縮、代償性步態(tài)改變

10、等；外周神經(jīng)損傷包括神經(jīng)叢損傷、神經(jīng)干損傷、外周神經(jīng)病變等導致的特定肌肉無力性步態(tài)等；兒童患者可伴有激發(fā)性骨骼發(fā)育異常。,四、常見異常步態(tài),異常步態(tài)分類 1.基礎分類：支撐相障礙和擺動相障礙。 疾病原因分類：中樞性疾病、末梢性疾病、運動 系統(tǒng)疾病。 按肌緊張異常分類：肌張力增高、肌張力低下。 按步行異常類型分類：中樞型異常、末梢型異常。 按畸形類型分類：動態(tài)畸形和靜態(tài)畸形。, 常見步態(tài)異常及分析,1.拮抗肌協(xié)調(diào)障礙:常見的有足下垂、拇趾背伸、膝僵直、膝過伸、 髖過屈、髖內(nèi)收過分、髖屈曲不足等。 2.中樞性損傷或病變:常見的有足內(nèi)翻、足外翻、足趾卷曲、拇趾 背伸、膝僵直等。 3.骨關節(jié)病變、發(fā)育

11、障礙或畸形: 包括膝屈曲、短腿步態(tài)、減痛 步態(tài)等。 4.單純肌無力步態(tài):單純外周神經(jīng)損傷可導致特殊的肌無力步態(tài)。 5.病變特征性步態(tài):帕金森步態(tài)、偏癱步態(tài)、小腦共濟失調(diào)步態(tài)等。 6.持拐步態(tài)。 7.兩點步、三點步、四點步、邁至步和邁過步。,第三節(jié) 步行訓練,步行訓練是以矯治異常步態(tài)，促進步行 轉移能力的恢復，提高患者的生活質(zhì)量為目 的的訓練方法之一。,一、常用措施,1.基礎訓練 2.輔助具使用 3.手術矯治 4.藥物 5.理療,二、基礎步行訓練-步行基礎訓練,1.體位適應性訓練 2.肌力訓練 3.關節(jié)活動度訓練 4.平衡訓練 5.協(xié)調(diào)訓練 6.感覺訓練 7.疼痛的處理,基礎步行訓練-步行分解訓

12、練,1單腿負重 2靠墻伸髖離墻站立 3患腿上下臺階 4患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙 5靠墻伸髖踏步 6. 側方邁步、原地邁步,三、減重及機器人輔助步行訓練,隨著臨床發(fā)展的需要，現(xiàn)代康復生物工程學迅速發(fā)展，從20世紀50年代開始懸吊治療應用于臨床，近年來，康復機器人也已介入臨床，成為當今國際上的又一大研究熱點。,減重步行訓練,減重步行訓練-治療作用,使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步行中下肢相關肌群的收縮負荷； 改善和加大下肢關節(jié)的活動范圍； 減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，輸入正常的步行模式； 提高步行安全性，消除患者步行中的緊張和恐懼心理。,減重步行訓練-適用范圍,神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 骨關

13、節(jié)疾病和運動創(chuàng)傷恢復期。 假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴重關節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。 從功能訓練的角度可以用于控制和協(xié)調(diào)姿勢障礙的訓練、步行訓練、直立位作業(yè)訓練、平衡訓練、轉移訓練等。,減重步行訓練-禁忌證,脊柱不穩(wěn)定； 下肢骨折未充分愈合或關節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段； 患者不能主動配合； 運動時誘發(fā)過分肌肉痙攣； 體位性低血壓； 嚴重骨質(zhì)疏松癥； 慎用于下肢主動收縮肌力小于2級，沒有配置矯形器者， 以免發(fā)生關節(jié)損傷。,減重步行訓練-組成,減重步行訓練系統(tǒng)： 減重懸吊系統(tǒng) 步行系統(tǒng),減重步行訓練-操作程序,常規(guī)操作和常用治療參數(shù) 減重程度：一般減

14、重不超過體重的3040%。 減重步行速度：因平板的起始速度不同，可根據(jù)患者的具體情況以接近正常的步速訓練中樞性損傷患者。 訓練時間：2040 min/次，或根據(jù)患者情況分節(jié)進行。 訓練頻率：不低于3 5次/周。 療程：8 12周。,減重步行訓練-注意事項,懸吊固定帶要適當，不能誘發(fā)患者痙攣； 減重程度要適當； 懸吊裝置必須可靠； 訓練過程中必須有醫(yī)務人員在場進行指導和保護； 避免活動平板起始速度過快或加速過快，造成危險； 步行時患者可以佩帶矯形器。,機器人步行,康復機器人旨在利用機器人的原理。輔助或者替代患者的功能運動，或者進行遠程康復訓練。這是康復工程與康復醫(yī)療結合最緊密的部分之一。 可穿戴

15、式機器人： 上肢外置裝置 下肢外置裝置,第四節(jié) 步行能力訓練-室內(nèi)功能性步行訓練,平行杠內(nèi)訓練 助行器步行訓練 腋拐步行訓練 使用手杖的步行訓練 驅動輪椅訓練,室內(nèi)功能性步行訓練注意事項,行走訓練時，注意安全。 正確選擇適當?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。 要根據(jù)患者的身高和手臂長度，正確選擇和使用適合的助行架、腋拐或手杖。 當患側下肢支撐力體重的50%時，不宜使用單腋拐；患側下肢支撐力體重的90%時，不宜使用手杖；雙下肢支撐力總和體重的100%時，不宜使用助行架。,社區(qū)性步行訓練,環(huán)境適應性訓練 過馬路 超市購物 乘坐交通工具,社區(qū)性步行訓練-注意事項,注意安全，嚴格遵守交通規(guī)則。 專人保護，治療師

16、應站在患者的患側。 患者必須具有他動態(tài)平衡能力。 遵循循序漸進的原則，逐步延長步行的距離和速度。 先選擇較平整的路面，逐漸到較復雜的路面行走。 所有實用技術應先在治療室內(nèi)進行模擬訓練，待熟練后再到實際環(huán)境中訓練。,第五節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓練,剪刀步態(tài)矯治方法,采用神經(jīng)生理學治療技術及牽伸手法，抑制內(nèi)收肌痙攣； 對頑固性痙攣，局部可考慮神經(jīng)肌肉阻滯治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥； 強化拮抗??； 溫熱敷或冷敷； 足夠的步寬，易化臀中肌，促進兩者協(xié)同運動； 嚴重者可行選擇性脊神經(jīng)根切斷術。,偏癱步態(tài)矯治方法,手法牽張股四頭、腘繩肌、小腿三頭肌、內(nèi)收肌等 軀干肌肌力訓練如半橋運動等 強化步行分解訓練 靠墻蹲馬步訓練 退上退下臺階訓練及側方上下臺階訓練 膝關節(jié)屈伸控制性訓練等,足下垂步態(tài)矯治方法,脛前肌肌力訓練 踝足矯形器（AFO）使用 小腿三頭肌及脛后肌牽伸 功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等 局部肌肉神經(jīng)阻滯,膝塌陷矯治方法,手法牽伸訓練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激。 強化小腿三頭肌肌力訓練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓練等。 對痙攣嚴重的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時給以伸膝矯形器以輔助治療。 加強拮抗肌肌力訓練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓練、登山器