血液系統(tǒng)疾病用藥ppt課件.ppt

1、血液系統(tǒng)疾病用藥,一、促凝血藥,二、抗凝血藥,三、溶栓藥,四、抗血小板藥,1,A,促凝血因子合成藥（維生素K1）,C,抗纖維蛋白溶解藥（氨甲環(huán)酸，氨基乙酸）,B,促凝血因子活性藥（酚磺乙胺）,一、促凝血藥,2,二、抗凝血藥,3,1.維生素K拮抗劑,主要藥物：華法林,適應證：用于預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞，預防心肌梗死后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞），預防心房顫動，心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術后引起的血栓栓白色并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）,作用機制：華法林是抗凝血藥中的維生素K拮抗劑，可競爭性拮抗維生素K，競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻斷維生素k環(huán)氧化物轉變?yōu)闅漉问?，致使凝血因子，的?/p>

2、化作用產生障礙，導致產生無凝血活性的，因子前體，從而抑制血液凝固。,藥物相互作用: （1）維生素K吸收障礙或合成下降，可影響本品的抗凝血作用 （2）與阿司匹林，水楊酸鈉，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，保泰松合用，可增強本品的 抗凝血作用 （3）與紅霉素，氯霉素，部分氨基糖苷類，頭孢菌素類抗生素合用，可增強本品抗凝血作用 （4）與甲苯磺丁脲，甲硝唑，奎尼丁，別嘌醇，胰高血糖素，胺碘酮，西米替丁，氯貝丁酯，右旋甲狀 腺素等合用，可增強本品抗凝血作用；,4,（5）與苯妥英鈉，苯巴比妥，口服避孕藥，雌激素，消膽胺，利福平，維生素K類， 氯噻酮，螺內酯，糖 皮質激素等合用，可降低本品抗凝血作用 （6）用藥期間

3、不宜聯(lián)合使用活血化瘀的中藥飲片，有出血風險；進食富含維生素K的食物徐穩(wěn)定（維生素 K1 大于5mg可以抵抗華法林的作用一周以上，聚集在肝臟的維生素K1 可通過旁路被維生素K環(huán)氧化物 還原酶所還原）,不良反應： （1）十分常見出血，早期表現有瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經久不愈， 月經量過多； （2）腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫 （3）罕見微血管病或溶血性貧血。偶見白細胞減少，粒細胞計數增高 （4）罕見大范圍皮膚壞疽、罕見雙側乳房壞死 （5）偶見關節(jié)痛 （6）長期服用華法林者發(fā)生骨質疏松性骨折的危險比未用者高25%，且僅男性長期服用華法林 后骨折危險增加

4、，而女性服藥后并無相關危險,5,禁忌癥： （1）嚴重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內出血、活動性潰 瘍、感染性心內膜炎、心包炎或心包積液、過敏和外傷者禁用 （2）于近日擇期手術和術后3日急性腦、脊柱和眼科手術者禁用 （3）對維生素K嚴重缺乏者，可及時停藥 （4）華法林易透過胎盤屏障而致畸，導致流產和死胎率高達16%、妊娠早期婦女服用 可致“胎兒華法林綜合征”；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。對先 兆流產、妊娠期婦女禁用,6,2.肝素與低分子肝素,主要藥物：肝素,適應癥：用于防治血栓形成或栓塞性疾?。ㄈ缧募」Ｋ?，血栓性靜脈炎，肺栓塞） 各種原因引起的彌散性血管內凝血，

5、血液透析，體外循環(huán)，導管檢查手 術， 介入治療時的血栓形成，以及某些血液標本或器械的抗凝處理,作用機制：主要通過激活抗凝血酶實現抗凝血作用，抗凝血酶對含絲氨酸的a及a、a、a、和a等具有滅活作用，是間接的凝血因子抑制劑,7,藥物相互作用： （1）患者需要長期抗凝治療時，肝素與華法林等口服雙香豆素類藥可以采取序貫療法。即在肝素應用的同時，加入華法林等口服雙香豆素類抗凝藥，36-48h后停用肝素，其后單獨使用口服抗凝血藥維持治療 （2）抗凝血藥與可能引起出血傾向的藥物合用，增加出血風險。如肝素與華法林合用，可導致嚴重的因子缺乏而出血 （3）肝素與阿司匹林及其他非甾體抗炎藥合用，能抑制血小板功能，并

6、誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與雙嘧達莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危險性 （4）肝素與糖皮質激素、促腎上腺皮質激素合用，易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與阿普替酶、尿激酶、鏈激酶合用，也增加出血風險。,不良反應：十分常見出血，發(fā)生率為1.5%-20%，其中以靜脈注射、老年人和女性患者多見。肝素用藥過量可出現自發(fā)性出血，表現為各種黏膜出血，齒齦出血，腎出血，卵巢出血，腹膜后出血，腎上腺素出血，月經量增多，關節(jié)積血和傷口出血等；皮膚常見瘀斑。偶見血小板減少性紫癜（輕型、重型），常出現于給藥后1-20日（平均為5-9日）；偶見過敏反應，表現為發(fā)冷，發(fā)熱，皮疹，蕁麻疹，瘙癢，哮喘，頭痛；脫發(fā)（

7、長期應用），皮膚壞死，足部燒灼感,禁忌癥： （1）不能控制的活動性出血者 （2）有出血性疾病及凝血機制障礙者（血友病，血小板減少性紫癜或血管性紫癜） （3）外傷及術后滲血、先兆流產、亞急性感染性心內膜炎、胃及十二指腸潰瘍者 （4）嚴重肝腎功能不全者、黃疸、嚴重高血壓、活動性結核病、內臟腫瘤者 （5）對伊諾肝素、達肝素、肝素和肉類制品過敏者 （6）妊娠初始3個月內婦女及哺乳婦女 （7）急性細菌性心內膜炎者,8,3.直接凝血酶抑制劑,主要藥物:達比加群脂,適應癥:用于全膝關節(jié)置換術、預防靜脈血栓和抗凝治療、預防心房顫動者的腦卒中發(fā)作。用于有非瓣膜性心房顫動患者中減低卒中和全身栓塞的風險,作用機制：

8、可與凝血酶的纖維蛋白特異位點結合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應的最后步驟及血栓形成,藥物的相互作用： （1）鑒于達比加群脂為P-糖蛋白載體的產物，P-糖蛋白表達于腎臟和腸道，受到奎尼丁等藥的抑制，因此應用期間不能口服奎尼丁等藥 （2）與胺碘酮聯(lián)合應用，可使達比加群脂血漿濃度提高約50% （3）與阿司匹林聯(lián)合應用可增加出血的風險,不良反應：常見出血，尤其在高劑量應用時，出血的發(fā)生率更高。還可出現惡心和嘔吐、便秘和發(fā)熱，低氣壓、失眠和水腫、貧血、眩暈、腹瀉、皰疹、頭痛、尿潴留、繼發(fā)性血腫和心動過速等癥狀,禁忌癥：有出血史、凝血功能異常、嚴重肝功能不全者，妊娠及哺乳期婦女,9,

9、4.凝血因子X抑制劑,主要藥物：利伐沙班,適應癥：用于預防膝關節(jié)置換術后靜脈血栓,作用機制：可選擇性的直接抑制凝血因子Xa，并與抗凝血酶結合，形成一種構象改變，使凝血酶抗Xa因子活性至少增強270倍，阻礙凝血酶的產生，減少血栓形成。,藥物相互作用： （1）利伐沙班與非甾體抗炎藥、抗凝血藥聯(lián)合應用，應注意監(jiān)測出血和劑量調整 （2）體外研究表明，利伐沙班是轉運P-糖蛋白的底物。不宜與肝素、低分子肝素、 利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草、三唑類抗真菌藥（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制劑（依托那韋）聯(lián)合使用，上述藥品是CYP3A4和P-糖蛋白的強效抑制劑，可能升

10、高利伐沙班血漿濃度，易引起相關出血風險,不良反應： 常見大出血，貧血，血小板計數減少，疲乏，無力，面色蒼白，-谷氨酸轉肽酶升高，肝臟氨基轉移酶AST及ALT升高；少見便秘、腹瀉、上腹痛、胃部不適、口干、心動過速、腎損害、瘙癢、皮疹、蕁麻疹。,10,禁忌癥： （1）對相關藥品過敏者 （2）有明顯活動性出血的患者、嚴重血小板計數減少者、凝血異常和臨床相關出血風險的肝病患者 （3）妊娠及哺乳期婦女，嚴重腎功能不全者,11,三、溶栓藥,組織型纖溶酶原激活劑突變體,第三代,組織型纖溶酶原激活劑 t-PA,尿激酶，鏈激酶,第一代,第二代,12,1.尿激酶：,作用機制：直接激活纖溶酶原，使其成為纖溶酶而溶解

11、纖維蛋白,作用和臨床應用：用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，包括急性廣泛性肺栓塞、胸痛6-12h內的冠狀動脈栓塞和心肌梗死、癥狀短于3-6h的急性期腦血管栓塞、視網膜動脈栓塞和其他外周動脈栓塞癥狀嚴重的骼-股靜脈血栓形成者；人工心瓣手術后預防血栓形成。主要用于鏈激酶無效或過敏患者。對于新鮮血栓溶栓效果更好。尿激酶靜脈注射后，纖溶酶的活性迅速上升，15min達高峰，半衰期20min，肝功能不全者其半衰期有所延長，停止給藥后數小時溶栓作用消失。,藥物的相互作用： 1.使用溶栓藥后是否使用肝素可由醫(yī)生決定，一般可皮下注射低分子肝素。若肝素靜脈滴注，需監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間，以調整劑量 2.溶栓藥與華

12、法林、抗血小板藥、肝素和其他影響凝血的藥物合用，可增加出血風險 3.使用某種溶栓藥溶栓治療，血管再通后，若再次發(fā)生梗死，可用其他溶栓藥 4.鏈激酶、尿激酶溶栓治療應與阿司匹林聯(lián)用，可增加療效，且不顯著增加嚴重出血的發(fā)生率,不良反應：常見表淺部位的出血，如皮膚、黏膜和血管穿刺部位出血、瘀斑，也可為內臟出血，如消化道出血、咯血、尿血、腹膜后出血、腦出血等。嚴重出血患者可死亡。偶見溶血性貧血，黃疸及ALT升高；溶栓后繼發(fā)性栓塞、過敏反應。,13,禁忌癥： （1）活動性內臟出血（月經除外） （2）既往有出血性腦卒中史 （3）1年內有缺血性腦卒中或腦血管事件（包括一過性腦缺血發(fā)作） （4）顱內腫瘤 （5

13、）可疑主動脈夾層 （6）嚴重且不能控制的高血壓（170/110mmHg） （7）1個月有外傷或擇期手術者 （8）較長時間（10min）心肺復蘇 （9）不能壓迫的大血管穿刺 （10）近期（2-4周）有臟器出血史者 （11）活動性消化性潰瘍 （12）已知出血傾向或目前正在使用抗凝血藥 （13）糖尿病合并視網膜病變 （14）感染性心內膜炎、二尖瓣病變伴心房顫動且懷疑有左心房內血栓 （15）嚴重肝功能或腎功能不全者,14,2.鏈激酶,作用機制：與內源性纖溶酶原結合成復合物，促進纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶迅速水解血栓中的纖維蛋白，使血栓溶解。,作用和臨床應用：冠狀動脈注射可使阻塞冠狀動脈再通，恢復血流

14、灌注，用于急性心肌梗塞早期治療；靜脈注射可治療動靜脈內新鮮血栓和栓塞，如深靜脈栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞等。需早期用藥，以血栓形成不超過6小時療效最佳。但對形成時間較久并已機化的血栓難以發(fā)揮作用。鏈激酶靜脈給藥后迅速分布全身，15min后主要分布于肝、腎、胃腸道，不通過胎盤屏障，鏈激酶-纖溶酶原復合物很快從血漿清除，但結合的纖溶酶則在血栓血栓部位釋出，使靜脈給藥后的效果可持續(xù)24-36h。鏈激酶溶栓作用無選擇性，降解纖維蛋白凝塊，也降解纖維蛋白原和其他血漿蛋白。由于本品輸注后可產生抗體，在5天-1年內重復給藥，其療效可能降低，故一年內不宜重復給藥。,不良反應和禁忌癥同尿激酶,15,3.組織型纖

15、溶酶原激活劑,激活血栓中已與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使其轉變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓，對循環(huán)血液中纖溶系統(tǒng)幾無影響，較少產生應用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥，且對人無抗原性。臨床用于治療急性心肌梗死、腦栓塞和肺栓塞。,4.組織型纖溶酶原激活劑突變體,主要藥物：阿替普酶,適應證：用于急性心肌梗死、血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞、急性缺血性腦卒中的溶栓治療,注意事項： （1）本品不適用于18歲以下及80歲以上的急性腦卒中患者 （2）妊娠期婦女及產后2周以及70歲以上患者慎用，用藥期間易監(jiān)測心電圖 （3）已經配制的藥液在冷處可以保存24h，30室溫下可以保存8h。且不宜與其他藥物做配伍靜脈滴注。,16,四、抗血

16、小板藥,17,1.環(huán)氧酶抑制劑,主要藥物：阿司匹林,適應癥：用于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等心腦血管疾病，動脈血管手術，人工瓣膜手術，預防血栓形成。大劑量用于解熱鎮(zhèn)痛，抗炎，抗風濕治療,作用機制：使血小板的環(huán)氧酶乙?；瑴p少TXA2的生成，對TXA2誘導的血小板聚集產生不可逆地抑制作用；對二磷酸腺苷或腎上腺素誘導的相聚集也有阻斷作用，并可抑制低濃度膠原，凝血酶，某些病毒和細菌所致的血小板聚集和釋放反應，減少血栓形成,藥物的相互作用： （1）與抗凝血藥肝素，華法林和抗血小板藥噻氯匹定、氯吡格雷合用，可增加出血風 險，與任何可引起低凝血酶原血癥，血小板計數減少，血小板聚集功能降低或胃腸潰瘍出血的

17、藥物同用，加重凝血障礙及引起出血的危險 （2）與抗通風藥丙磺舒、苯磺唑酮合用，可降低促尿酸排泄的作用 （3）與胰島素、磺酰脲類促胰島素分泌藥合用，高劑量阿司匹林具有降糖作用而增強降糖效果，且能與磺酰脲類競爭結合血漿蛋白 （4）布洛芬會干擾阿司匹林對血小板的不可逆抑制作用，具有心血管風險的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保護作用受限；與對乙酰氨基酚長期大量合用可引起腎臟病變；高劑量阿司匹林與其他含水楊酸鹽合用，可增加潰瘍和胃腸道出血的風險,18,（5）利尿藥與高劑量阿司匹林合用時減少腎前列素的合成而降低腎小球濾過。本品可降低螺內酯的活性代謝物索體疏通的促腎小管分泌作用，抑制其排鈉 （6）糖皮質

18、激素治療過程中減少血液中水楊酸的濃度，且由于皮質激素增加水楊酸的消除，在停止使用皮質激素治療后會增加水楊酸過量的風險 （7）與高劑量阿司匹林合用，通過抑制前列腺素而減少腎小球濾過。此外，降低血管緊張素轉換酶抑制劑的抗高血壓作用。,不良反應： 大劑量長期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血傾向；同時增加消化道黏膜損傷，潰瘍的風險；由于本品不可逆性的抑制血小板凝聚，延長出血時間。少見特異體質患者出現蕁麻疹，黏膜出血，哮喘等過敏反應，其中過敏性哮喘較多見，表現呼吸困難、喘息，嚴重者可危及生命危險,禁忌癥： （1）患有胃及十二指腸潰瘍病的患者，肝腎功能不良者，妊娠及哺乳期婦女應慎用或禁用 （2）低凝血酶

19、原癥、維生素K缺乏和血友病、哮喘者 （3）12歲以下的兒童服用本品有發(fā)生瑞氏綜合征的危險，尤其是兒童在水痘或流感病毒感染時間更易誘發(fā)，應予慎用。,19,2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑,主要藥物：氯吡格雷,適應癥：用于心肌梗死，缺血性腦卒中，外周動脈性疾病，急性冠狀動脈綜合征,作用機制：對ADP尤其是內源性ADP釋放誘導的血小板相和相聚集均有特異的強力抑制作用，且為不可逆反應，對其他血小板誘導劑所引起的血小板聚集也有抑制作用,藥物的相互作用： （1）與其他抗血小板藥、溶栓劑及導致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的風險，避免聯(lián)合使用。若臨床卻有必要聯(lián)合用藥，應密切觀察并進行實驗

20、室監(jiān)測 （2）與茶堿合用，因可降低茶堿的清除率，使茶堿血漿藥物濃度升高并有過量的危險，故用本品期間及之后應調整茶堿用量，必要時進行茶堿血漿藥物濃度監(jiān)測 （3）與地高辛合用，可使地高辛血漿藥物濃度輕度下降（約15%），但一般不會影響地高辛的臨床療效 （4）偶見降低環(huán)孢素血漿藥物濃度的報道，故兩藥合用時應定期進行環(huán)孢素血漿藥物濃度監(jiān)測,20,（5）在氯吡格雷不改變肝素對凝血的作用，不必改變肝素的劑量。合用肝素不影響氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷與肝素之間可能存在藥效學藥物相互作用，是出血危險性增加，所以，兩藥合用時應注意觀察 （6）氯吡格雷與雙嘧達莫合用能夠增加出血的危險性 （7）與苯妥

21、英鈉、甲苯磺丁脲，非甾體抗炎藥等通過CYP2C9代謝的藥物合用，血漿藥物濃度增加,不良反應：十分常見出血（鼻出血，胃腸道出血，咯血，皮下出血，各種介入操作出血，視網膜出血，腹膜后出血等），白細胞及中性白細胞計數減少，粒細胞缺乏，血栓性血小板計數減少性紫癜，再生障礙性貧血，胃灼熱，胃粘膜潰瘍，罕見牙齦出血,禁忌癥： （1）腎功能不全或有尿結石者忌用 （2）有血液病史者（血友病或其他出血性疾病，凝血障礙或活動性病理性出血，血小板計數減少，白細胞減少或粒細胞減少病史，再生障礙性貧血） （3）活動性消化性潰瘍者，過敏者，嚴重肝功能不全者，活動性病理性出血者（顱內出血者），哺乳期婦女,21,3.整合素受

22、體阻斷劑（血小板膜糖蛋白受體阻斷劑）,3.1單克隆抗體：阿昔單抗,3.2非肽類抑制劑：替羅非班，拉米非班,阿昔單抗：是較早的GPb/a受體單克隆抗體。抑制血小板聚集作用明顯，對血栓形成、血管再閉塞有明顯的治療效果,替羅非班適應證：與肝素聯(lián)用，用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者，預防心臟缺血事件；同時也適用于冠狀缺血綜合征患者進行冠狀血管成形術或冠狀內斑快切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發(fā)癥,作用機制：高選擇性非肽類血小板膜蛋白b/a受體阻斷劑，可減少血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。本品可與纖維蛋白原和血小板膜表面b/a受體高度而特異性結合，從而阻斷血小板聚集，控制血栓形成，作用快速、有效且可逆，發(fā)揮抗凝血作用。靜脈注射后5min起效，作用持續(xù)3-8h。,典型不良反應：十分常見動脈出血、顱內出血、胃腸出血、腹膜后出血、心包積血、肺出血、鼻出血、血尿、大便隱血、脊柱硬膜外血腫、血小板計數減少、血紅蛋白減少、血細胞比容下降。偶見皮疹、蕁麻疹、血壓降低,22,3.3合成肽類抑制劑：依替非巴肽,禁忌證：對本品任何成分過敏者、有活動性內出血、顱內出血史、顱內腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤、主動脈