臨床用血管理(田兆嵩).ppt

1、1,臨床用血管理,廣州血液中心臨床輸血研究所 田兆嵩,2,一、臨床用血相關(guān)法律法規(guī),中華人民共和國獻血法（獻血法），1998年10月1日起實施 規(guī)范臨床用血的主要法規(guī) 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行），1999年1月5日頒布 臨床輸血技術(shù)規(guī)范，2000年6月2日頒布,3,其他：刑法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例等 標(biāo)志著我國輸血工作已進入依法管理階段 規(guī)定了我國實行無償獻血制度 規(guī)定了血站的管理責(zé)任 規(guī)定了血站工作的主要內(nèi)容,4,規(guī)定了臨床用血原則 規(guī)定了違反獻血法的法律責(zé)任 行政責(zé)任 民事責(zé)任 刑事責(zé)任,5,醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨

2、床（第十三條） 為保障急救用血的需要，提倡擇期手術(shù)的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血 為保證急救用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但應(yīng)確保采血用血安全。（第十五條）,獻血法是管理臨床用血的主要法律依據(jù),6,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費和濫用血液 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行按血液成分針對醫(yī)療實際需要輸血 國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣（第十六條）,7,明確了臨床用血原則 規(guī)范了臨床用血行為 這是根據(jù)獻血法第十六條規(guī)定制定的，共有22條 本辦法是臨床輸血技術(shù)規(guī)范的指南,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法,8,臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃

3、，不得浪費和濫用血液（第四條） 凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥 臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升要履行報批手續(xù)（第十一條，此條表述存在一定缺陷）,臨床用血原則,9,對平診和擇期手術(shù)患者，動員患者自身輸血或動員患者親友獻血（第十五條） 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血（第十六條） 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,10,臨床用血由指定的血站供給（第四條） 對接收的血液要認(rèn)真核查，禁止接受不合格血液入庫（第七、八條） 儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，24小時監(jiān)控（第九條） 輸血治療前簽署輸血治療同意書（第十二條）,11,臨床用血的醫(yī)療文書、隨病歷保存

4、（第二十條） 應(yīng)急用血需臨時采集血液的必須符合三個條件（第十九條） 邊遠地區(qū)無血站或中心血庫 生命垂危急需輸血，其他措施不能代替 具備交叉配血及快速檢測乙肝、丙肝、艾滋病抗體的條件,12,有一患者因妊娠合并肝壞死出血不止入院，醫(yī)院庫存血全部輸給患者仍不夠用，與血站聯(lián)系新鮮全血未果，此時患者因失血過多性命難保，家人要求獻血遭拒，最終醫(yī)院采集了聞訊趕來的子弟兵的鮮血使患者得救。正當(dāng)媒體贊揚這一行為時，該醫(yī)院卻受到主管部門的嚴(yán)肅處理。,如何看待臨床應(yīng)急用血行為,13,有一患者因脾破裂急需大量A型血，與血站聯(lián)系答應(yīng)1小時內(nèi)將血送到，醫(yī)生一邊手術(shù)一邊打電話催促血站送血。由于天黑路遠，血站的血遲遲未到，家

5、屬要求獻血遭拒。當(dāng)血站的血送到時患者因失血過多死亡。 醫(yī)院盡力挽救，因無法確保自采用血安全，拒絕了家人獻血救人的請求，對患者死亡不承擔(dān)責(zé)任。（我個人認(rèn)為該患者適合開展回收式自體輸血或如有O型血，亦可輸注相合的O型紅細胞）,如何看待臨床應(yīng)急用血行為,14,總則 輸血申請 受血者血樣采集與送檢 交叉配血 血液入庫、核對、貯存 發(fā)血 輸血 共七章三十八條，加九個附件,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,15,成分輸血指南 自身輸血指南 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 內(nèi)科輸血指南 術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件,16,輸血治療同意書 臨床輸血申請單 輸血記錄單 輸血不良反應(yīng)回報單,17,規(guī)范了臨床輸血程序 明確指

6、出了臨床輸血各個環(huán)節(jié)中所要遵循的行為規(guī)范 八個附件指明了臨床輸血技術(shù)操作細節(jié) 此文件雖有某些缺陷，但具有適用性，可操作性 醫(yī)療機構(gòu)如能嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范，輸血技術(shù)水平將有極大提高,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,18,誰主張誰舉證：一般證據(jù)規(guī)則 舉證責(zé)任倒置：由提出主張的一方當(dāng)事人（一般是原告）就某種事由不負擔(dān)舉證責(zé)任，而由他方當(dāng)事人（一般是被告）就某種事實存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任，如果他方當(dāng)事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立。,舉證責(zé)任倒置,19,從2000年4月1日起，在我國醫(yī)療侵權(quán)的訴訟中，開始實行舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)舉證責(zé)任 這是考慮到醫(yī)患關(guān)系中患者是弱勢群體，而醫(yī)療機構(gòu)在舉證時

7、有比患者更多的有利條件，有更強的取得證據(jù)的能力 這種做法是與國際慣例接軌的,舉證責(zé)任倒置,20,舉證責(zé)任分配明顯加重醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任 嚴(yán)格遵守國家制定的臨床用血相關(guān)法律法規(guī)，加強防范意識 當(dāng)前我國臨床用血工作中制度不健全，技術(shù)操作不規(guī)范、相關(guān)記錄不完善，難以應(yīng)對舉證責(zé)任倒置,舉證責(zé)任倒置,21,受血者身份的正確確認(rèn) 正確獲取和標(biāo)識輸血前檢驗的血標(biāo)本 血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗要符合標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 受血者身份的最后核對，確保正確的血液輸給正確的患者,血液的安全輸注取決于四個方面,22,二、目前臨床用血存在的問題,醫(yī)院之間差異較大，很多三甲醫(yī)院臨床輸血比較規(guī)范，但從總體上看，存在的安全隱患較多，

8、與衛(wèi)生監(jiān)督力度不大有關(guān) 管理不到位，雖然普遍設(shè)有臨床輸血管理委員會，但未將臨床輸血管理工作列入重要議事日程。有組織無活動,23,二、目前臨床用血存在的問題,輸血科（血庫）業(yè)務(wù)性質(zhì)不明確，普遍列為創(chuàng)收科室，有經(jīng)濟創(chuàng)收指標(biāo) 創(chuàng)收的手段多種多樣 有的開展白細胞過濾，所有血液成分均過濾，連血漿也不例外 有的開展血液輻照，所有血液成分在輸注前均要輻照,24,創(chuàng)收的手段多種多樣,有的開展受血者輸血前的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等標(biāo)志物的檢測 有的對所有住院患者進行血型鑒定 有的對受血者普遍進行抗體篩選 有的開展紫外線照射血液療法（量子血液療法），并能“包治百病”,25,創(chuàng)收的手段多種多樣,有的開展治療性血液

9、成分單采和置換術(shù)（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)護患者） 有的用血量不大的小醫(yī)院也開展卡式配血,26,很多二甲以上醫(yī)院未設(shè)立輸血科，一級醫(yī)院普遍沒有獨立的貯血室，少數(shù)三甲醫(yī)院也未設(shè)立獨立的輸血科。原因是苦于無創(chuàng)收手段，寧可掛靠在檢驗科，獎金才有保證 業(yè)務(wù)用房不能滿足其任務(wù)和功能的需要，普遍面積偏小,27,很多醫(yī)院的輸血科（血庫）未按工作流程分室分區(qū)，潔凈區(qū)和污染區(qū)未嚴(yán)格分開 人員配備偏少。原則上工作人員與床位之比按1:120150計算。除少數(shù)三甲醫(yī)院外，很多醫(yī)院達不到這一要求,28,多為檢驗科技術(shù)人員改行從事輸血工作 多數(shù)人未經(jīng)血庫專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 有些二級醫(yī)院無固定血庫工作人員，由檢驗科技術(shù)人員輪流擔(dān)當(dāng)血庫工作

10、即使三甲醫(yī)院的輸血科也罕見臨床醫(yī)生或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，難以指導(dǎo)臨床輸血,人員素質(zhì)參差不齊,29,關(guān)鍵設(shè)備不符合血庫工作要求,貯血冰箱質(zhì)量差，不少醫(yī)院仍用家用冰箱貯血（溫度不恒定，無報警裝置） 符合貯血要求的冰箱（貯血專用冰箱）是環(huán)形制冷器的附近有風(fēng)扇以維持溫度恒定，每層有獨立的小門，有溫度顯示能報警等,30,關(guān)鍵設(shè)備不符合血庫工作要求,離心機質(zhì)量差，很多醫(yī)院仍用普通離心機配血，缺少血型血清學(xué)專用離心機 符合要求的離心機應(yīng)具有噪音低、振動小、無級變速、能顯示離心時間等特點，還要有自動剎車、停機快，避免回蕩現(xiàn)象等特點,31,關(guān)鍵設(shè)備不符合血庫工作要求,普遍缺少血漿融化設(shè)備，血漿和冷沉淀依賴水浴箱

11、融化，常有纖維蛋白析出 有不少三甲醫(yī)院缺少血小板恒溫振蕩保存箱,32,試劑不全，質(zhì)量無保證,常有單克隆抗-A、抗-B及抗-D，缺少抗-AB、抗-H、抗-A1，甚至無抗體篩選細胞，有極少數(shù)醫(yī)院仍僅用鹽水介質(zhì)配血,33,試劑不全，質(zhì)量無保證,正反定型不一致，需進一步鑒定，常在正定型試劑中增加抗-A1、抗-AB及抗-H 抗-A1，用于鑒定A亞型 抗-AB，用于確認(rèn)弱A或弱B抗原 抗-H用于鑒定亞型及孟買型,34,試劑不全，質(zhì)量無保證,目前各種單克隆抗-D檢測部分D或弱D時差異較大，應(yīng)當(dāng)使用兩種以上不同廠家的試劑（最好用3種）才有助于弱D的定型，很多醫(yī)院只用一種抗-D,35,試劑不全，質(zhì)量無保證,應(yīng)當(dāng)

12、有專人負責(zé)試劑的驗收、貯存、登記和發(fā)放，并確保試劑在有效期內(nèi)使用，避免保存不當(dāng)而失效 很多醫(yī)院的血庫缺少貯存試劑的冰箱，也無專人負責(zé)試劑的保管和發(fā)放,36,關(guān)鍵設(shè)備和常用試劑無質(zhì)控,在日常工作中應(yīng)對每批試劑進行效價測定 關(guān)鍵設(shè)備，如貯血冰箱、離心機、血小板恒溫振蕩保存箱等應(yīng)定期保養(yǎng)并要進行質(zhì)控 很多醫(yī)院的血庫查不到質(zhì)控記錄，有的技術(shù)人員甚至不知如何質(zhì)控,37,臨床醫(yī)生不認(rèn)真填寫輸血申請單,內(nèi)容不完整，尤其是漏填輸血史和妊娠史 輸血申請單隨意涂改，字跡不清 輸血申請單無上級醫(yī)生簽名 申請單和血標(biāo)本正副聯(lián)聯(lián)號不一致等 血庫發(fā)現(xiàn)有問題的申請單或血標(biāo)本標(biāo)簽，不及時退回臨床科室，而是經(jīng)電話詢問后就擅自修

13、改,38,不重視輸血前檢驗用的血標(biāo)本,標(biāo)本量不足、溶血、稀釋等時有發(fā)生 配血用的血標(biāo)本不能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，有些醫(yī)院抽血標(biāo)本一次，供多次配血用 血標(biāo)本標(biāo)記信息過于簡單、涂改，非醫(yī)務(wù)人員或指定人員送標(biāo)本 配血后的血標(biāo)本未按規(guī)定在冰箱中保存7天,39,輸血前檢查操作程序不規(guī)范,有不少醫(yī)院不按規(guī)定作抗體篩選，還有少數(shù)醫(yī)院不做反定型 有些醫(yī)院缺少正、反定型不符的處理程序和疑難血型鑒定程序，往往請當(dāng)?shù)匮緟f(xié)助解決，有時延誤病人輸血治療 有少數(shù)醫(yī)院對血站標(biāo)定的血型不做復(fù)檢,40,發(fā)血程序不規(guī)范,發(fā)血前核對不嚴(yán) 發(fā)血前肉眼觀察血液質(zhì)量不仔細 少數(shù)醫(yī)院允許患者家屬取血、送標(biāo)本,41,護士缺乏輸血專業(yè)知

14、識,冷鏈保護意識差，不了解輸血時間限制，取血時無隔熱容器（如：保溫瓶或取血箱） 連續(xù)輸血時不知道每12小時要更換輸血器 輸血期間對患者監(jiān)測不力,42,臨床醫(yī)生科學(xué)合理用血不盡如人意,輸血指征偏寬 術(shù)前備血帶有隨意性 濫用血漿補充血容量和營養(yǎng) 成分輸血知識缺乏，經(jīng)常進行搭配性輸血，即紅細胞與血小板、血漿無目的地搭配性輸注,43,臨床醫(yī)生科學(xué)合理用血不盡如人意,輸血不良反應(yīng)處理程序不規(guī)范，不愿填寫輸血不良反應(yīng)回報單 已填寫的輸血不良反應(yīng)回報單隨意丟棄，不在24小時之內(nèi)返回血庫,44,其他,輸血科（血庫）文件化不夠， 特別是相關(guān)記錄不完善，隨意涂改（如要涂改應(yīng)劃改并簽名），難以應(yīng)對舉證責(zé)任倒置 輸血

15、科（血庫）無完整的質(zhì)量體系，難以持續(xù)質(zhì)量改進,45,其他,輸血完畢后應(yīng)將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天普遍沒有做到。原因是要用止血鉗將血袋開口處夾死或熱合（防止血液滲漏或被污染），最好裝入一個盒子里放4冰箱中保存，血庫的冰箱不足，無法存放,46,其他,輸血科（血庫）計劃用血、合理貯血做得不夠，同型血不夠用時不敢進行相容性輸血，導(dǎo)致急性失血患者因無血可輸而死亡,47,三、對臨床用血進行衛(wèi)生監(jiān)督檢查的關(guān)鍵點,血液來源 血液是否為經(jīng)批準(zhǔn)的合法血站提供 臨床用血是否經(jīng)過審批 緊急情況下的應(yīng)急用血是否經(jīng)過檢測 有無自采自供的臨床用血行為（自體輸血除外） 臨床用血是否全部經(jīng)檢測合格,48,檢查方法,到

16、病案室隨機抽取近3個月（大醫(yī)院）或近一年內(nèi)（小醫(yī)院）臨床輸血病歷30份，核對所輸注的血液是否全部來自所在地的合法血站,49,檢查方法,根據(jù)輸血科（血庫）的血液入庫與出庫登記本或血液出入量月統(tǒng)計表，查上一年度臨床用血總量，并與指定血站提供的各醫(yī)院用血量年度報表核對，二者是否一致,50,用血計劃,獻血法第十六條及臨床用血管理辦法第四條均強調(diào)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃 血庫應(yīng)根據(jù)以往臨床用血統(tǒng)計數(shù)字，合理制定貯血計劃，保持一定庫存量 經(jīng)常進行數(shù)據(jù)分析，以數(shù)據(jù)說明貯血計劃的合理性，克服隨意性與盲目性,51,用血計劃,血庫應(yīng)當(dāng)做好用血計劃，庫存血量是上一年同期全月用血總量的1/41/

17、8，血型按O、A、B、AB大約3:3:3:1比例貯血（庫存量） 很多醫(yī)院不申報用血計劃，血站催得緊胡亂報一個數(shù)字,52,用血計劃,有的醫(yī)院血庫不貯存血液，用血依賴血站送 有的醫(yī)院血庫血液庫存量明顯不足，特別不愿庫存AB型血，緊急用血時又不敢進行相容性輸血，即AB型可輸A型或B型或O型相合的紅細胞,53,檢查方法,核查血庫上一年度申報的用血計劃，并與實際用血量逐月相比，如二者相差20%以上，說明計劃的依據(jù)不足 詢問血庫負責(zé)人制定用血計劃的依據(jù)何在？執(zhí)行情況如何？遇有偏型或突如其來的緊急用血如何應(yīng)對？,54,緊急用血,極個別的醫(yī)院錯誤地理解獻血法中醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但忽視確保采血用血安全

18、極個別的醫(yī)院錯誤地理解臨床用血管理辦法第十九條，忽視臨時采集血液的附加條件,55,緊急用血,很多醫(yī)院尚未制定急診用血管理制度或應(yīng)急用血預(yù)案 有些醫(yī)院雖有制度規(guī)定或預(yù)案，但未以醫(yī)院文件下發(fā)，職工對其內(nèi)容知之甚少,56,檢查方法,檢查醫(yī)院相關(guān)職能部門（血庫和醫(yī)務(wù)科）是否有急診用血管理制度或應(yīng)急用血預(yù)案 如果有制度或預(yù)案是否以醫(yī)院文件下發(fā)？文件的內(nèi)容是否具有實用性和可操作性,57,檢查方法,持文件復(fù)印件隨機抽查6名員工（血庫2名，急診科醫(yī)生2名，外科醫(yī)生2名），了解文件內(nèi)容的知曉情況 查血液入庫與出庫登記本、發(fā)血登記本、值班、交接班記錄本，是否在緊急情況下自采血液（自體輸血除外）,58,檢查方法,如

19、果有自采血液需查看檢驗科或血庫的有關(guān)登記本，是否在緊急采血前對獻血者進行HIV、HCV等規(guī)定項目檢測 緊急采血后是否在十日內(nèi)向主管衛(wèi)生行政部門上報備案,59,管理機構(gòu),是否設(shè)立臨床輸血管理委員會 二級以上醫(yī)院是否設(shè)立獨立的輸血科（血庫），一級醫(yī)院是否設(shè)有貯血室 臨床輸血管理工作是否列入重要議事日程和考核內(nèi)容,60,管理機構(gòu),推廣成分輸血是否確有成效 輸血科（血庫）是否有經(jīng)濟創(chuàng)收指標(biāo) 輸血科（血庫）的收費是否透明,61,檢查方法,查醫(yī)院設(shè)立臨床輸血管理委員會的組成名單及分工文件 查看會議記錄，是否每年至少召開一次工作會議 查看資料及記錄，臨床輸輸血管理委員是否有年度工作總結(jié)，是否有臨床輸血培訓(xùn)記

20、錄,62,檢查方法,查看近三年統(tǒng)計資料，成分輸血是否有逐年上升趨勢，是否達到國家規(guī)定的目標(biāo)（三甲醫(yī)院成分輸血比例大于70%，二甲醫(yī)院大于50%）,63,檢查方法,查看醫(yī)院有關(guān)文件及考核制度，血庫是否有經(jīng)濟創(chuàng)收指標(biāo)，臨床輸血特別是成分輸血是否列入考核內(nèi)容 實地查看醫(yī)院明碼標(biāo)價收費欄中是否有輸血收費項目,64,臨床用血管理,醫(yī)院應(yīng)建立臨床輸血管理制度、急診輸血管理制度、血標(biāo)本的采集與送檢管理制度、血液入庫、貯存、發(fā)放制度等 臨床輸血是醫(yī)、護、技三方人員共同完成的一項治療任務(wù)，有關(guān)制度應(yīng)做到醫(yī)、護、技人人皆知,65,臨床用血管理,臨床用血管理辦法第十一條規(guī)定，凡Hb低于100g/L和Hct低于0.3

21、0屬輸血適應(yīng)證（主要指手術(shù)及創(chuàng)傷患者），一次用血、備血量超過2000ml要履行報批手續(xù),66,臨床用血管理,臨床輸血技術(shù)規(guī)范第二章規(guī)定，輸血申請單要由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，輸血前要簽署輸血治療同意書,67,檢查方法,隨機抽查5種規(guī)章制度，現(xiàn)場考核相關(guān)工作人員6人（醫(yī)、護、技各2人），了解對制度的掌握和執(zhí)行情況 到病案室隨機抽查上一年內(nèi)、外、婦、兒臨床用血病歷30份，查看申請單是否有上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，項目填寫是否完整，是否按規(guī)定履行報批手續(xù)，輸血治療同意書簽署率是否達到100%，輸血前九項檢測是否齊全,68,檢查方法,外科手術(shù)或創(chuàng)傷患者，是否符合輸血適應(yīng)證，輸血前是否有血常規(guī)檢測,69,輸血科（血庫

22、）設(shè)置,輸血科（血庫）應(yīng)設(shè)置在遠離污染源的區(qū)域，業(yè)務(wù)與行政區(qū)域分開 業(yè)務(wù)用房布局合理，污染區(qū)與非污染區(qū)分開 貯血室設(shè)發(fā)血窗，配血室設(shè)血標(biāo)本接收窗（二者不得使用同一窗口）,70,輸血科（血庫）設(shè)置,室內(nèi)安裝紫外燈或其他消毒設(shè)施 業(yè)務(wù)用房的面積能滿足其任務(wù)和功能的需要（三級醫(yī)院不少于80m2，二級醫(yī)院不少于50m2，貯血室不少于30m2）,71,檢查方法,實地查看鄰近是否有污染源 消毒設(shè)施是否符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 布局是否符合工作流程，各室是否有明顯標(biāo)識牌 是否具備雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)施,72,輸血科（血庫）人員配備,人員配備應(yīng)與承擔(dān)的任務(wù)和功能相適應(yīng)（三級醫(yī)院不少于5人，二級醫(yī)院不少于3人） 工作人員

23、均為具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員并經(jīng)過血庫專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),73,輸血科（血庫）人員配備,技術(shù)人員每年培訓(xùn)或接受繼續(xù)教育至少1次以上 技術(shù)人員每年體檢1次，不得患經(jīng)血傳播的疾病,74,檢查方法,檢查實際工作人數(shù)（不含臨時工）及其學(xué)歷文憑、執(zhí)業(yè)證書、技術(shù)職務(wù)任職資格證書 查培訓(xùn)計劃及培劉記錄，查人員健康檔案,75,輸血科（血庫）設(shè)備,基本設(shè)備應(yīng)有貯血專用冰箱、試劑冰箱、低溫冰箱、恒溫水浴箱、血漿融化水浴箱或血漿融化器、普通離心機、血型血清學(xué)專用離心機、光學(xué)顯微鏡、熱合機、電腦配套設(shè)備、專用直線電話等,76,輸血科（血庫）設(shè)備,應(yīng)有貯血冰箱溫度、消毒及細菌培養(yǎng)記錄 應(yīng)有關(guān)鍵設(shè)備（如貯血冰箱、專用離心

24、機）操作規(guī)程和質(zhì)控記錄,77,檢查方法,現(xiàn)場查看基本設(shè)備是否齊全 詢問血庫工作人員缺少的基本設(shè)備采用替代方法是否影響血液或檢驗質(zhì)量 查看相關(guān)記錄，重點查貯血冰箱的消毒及細菌培養(yǎng)記錄,78,血液入庫、貯存與發(fā)放,血液入庫前要認(rèn)真核對驗收，核對無誤后雙方簽名確認(rèn) 血液按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期分別存放于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識 按血液制品各自所要求的溫度貯存 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品,79,血液入庫、貯存與發(fā)放,配血合格后，由醫(yī)護人員或受過培訓(xùn)的指定人員攜帶一份能確認(rèn)受血者身份的單據(jù)（如已交費的領(lǐng)血記帳單或配血單，還要攜帶隔熱容器（如保溫瓶或取血箱）到血庫取血 取

25、血者與發(fā)血者雙方需認(rèn)真核對并共同簽名方可將血液發(fā)出,80,檢查方法,現(xiàn)場查看血液是否貯存于血庫專用冰箱內(nèi) 現(xiàn)場查看血液是否按不同品種、血型、規(guī)格等分別貯存于專用貯血冰箱的不同層內(nèi)或不同貯血冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識 血液應(yīng)豎立放置，不要過于緊密（以免防礙冷空氣流通） 血液貯存的溫度是否符合要求，冰箱的報警裝置是否處于“ON”位置,81,檢查方法,查看相關(guān)記錄，貯血冰箱的溫度是否24小時監(jiān)控，報廢血是否經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)，是否經(jīng)過無害化處理 查看血液入庫與出庫登記本，是否有雙方簽名 現(xiàn)場觀察臨床科室是否由醫(yī)護人員取血，護工取血是否經(jīng)過培訓(xùn)，有無患者家屬取血,82,血標(biāo)本管理,安全輸血從源頭抓起就應(yīng)重視如

26、何正確獲取及正確標(biāo)識血標(biāo)本 一旦受血者的血標(biāo)本張冠李戴，安全輸血的所有防范措施都將化為泡影 因血標(biāo)本搞錯造成的輸血醫(yī)療事故屢見不鮮,83,血標(biāo)本管理,減少這種錯誤的有效方法是給每一位住院患者手腕上系上一個腕帶 各種各樣的塑料腕帶在國外已廣泛使用，國內(nèi)也有不少醫(yī)院使用 應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的血標(biāo)本采集與送檢管理制度，并做到醫(yī)、護、技人人皆知,84,血標(biāo)本管理,未配帶腕帶而又不知血型的患者，最好遵循兩次采集血標(biāo)本的制度，即檢驗科做血常規(guī)時順便做正定型，輸血時由血庫復(fù)查正定型，加做反定型 采集血標(biāo)本必須認(rèn)真核對受血者身份（嚴(yán)禁以床頭卡確認(rèn)身份） 血標(biāo)本采集后必須在離開床邊之前在標(biāo)本上標(biāo)明患者信息（應(yīng)強制執(zhí)行

27、）,85,血標(biāo)本管理,一位醫(yī)護人員不能同時采集兩位患者的血標(biāo)本（存在血樣注入到錯誤試管中的危險） 血標(biāo)本要能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài) 必須使用不抗凝或EDTA抗凝的血標(biāo)本，不得使用溶血、稀釋的血標(biāo)本，輸血后血標(biāo)本要保留7天,86,檢查方法,查看血庫是否有血標(biāo)本管理制度，臨床科室的醫(yī)生和護士是否了解該制度 查看血標(biāo)本登記本是否有交接雙方簽名，配血試驗的血標(biāo)本是否為輸血前3天之內(nèi)的 查看冰箱，血液發(fā)出后，受血者和獻血者的血標(biāo)本是否放冰箱保存至少7天,87,檢查方法,現(xiàn)場查看該醫(yī)院住院患者的手腕上是否系有腕帶，是否采用兩次標(biāo)本采集制度 抽查內(nèi)、外、婦、兒病房護士各2名，詢問采集送血庫的血標(biāo)本之前是如何

28、確定受血者身份的，并詢問血標(biāo)本是如何標(biāo)記的 現(xiàn)場查看是否有非醫(yī)務(wù)人員送標(biāo)本，護工送標(biāo)本是否經(jīng)過培訓(xùn)與授權(quán),88,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,輸血前的三項檢查有互補作用，缺一不可 在檢驗醫(yī)學(xué)中，只有輸血前檢驗臨床醫(yī)生幾乎完全依賴其結(jié)果的正確性 輸血前檢驗的每一個環(huán)節(jié)均可能發(fā)生差錯，標(biāo)本搞錯最為常見,89,常規(guī)ABO血型鑒定包括正反定型，二者起到互相驗證和質(zhì)控的作用。我國已規(guī)定常規(guī)血型鑒定還應(yīng)包括Rh（D）定型 只有正反定型結(jié)果相符才能正確判定血型，單純正定型O型不可靠，單純反定型AB型不可靠 在血型鑒定中有若干因素導(dǎo)致錯誤結(jié)果（人為因素和客觀因素）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,90,

29、反定型對ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助 對受血者作抗體篩選的目的是檢出有臨床意義的抗體，避免盲目配血 抗體篩選試驗的方法很多，國外以間接抗球蛋白法為金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)中小醫(yī)院多采用凝聚胺法，大醫(yī)院多采用微柱凝膠技術(shù)（相當(dāng)于抗球蛋白法）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,91,國外對所有受血者常規(guī)作抗體篩選試驗，并認(rèn)為抗體篩選是檢測不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法 我國規(guī)定凡遇下列情況之一必須做抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,92,如抗體篩選試驗陽性，缺乏譜細胞鑒定其特異性時，可送有條件的單位鑒定 輸血前必須嚴(yán)格交叉配血，這是防止

30、輸血前檢驗程序中出現(xiàn)差錯的最后一道“安全崗” 所謂“嚴(yán)格”是指所采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)之外的有臨床意義的抗體（IgG抗體）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,93,交叉配血的方法有鹽水法、酶法、抗球蛋白法、凝聚胺法、微柱凝膠法（卡式配血）等，各有優(yōu)缺點 鹽水法：簡便、價廉，但有局限性，它不能檢出IgG抗體 交叉配血不能只用鹽水法，還要選用能有效檢出IgG抗體的方法,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,94,歐美國家常用抗球蛋白法或微柱凝膠法，因為白種人中約有9%為Kell（K）陽性，而凝聚胺對Kell系統(tǒng)不敏感 我國中小醫(yī)院適合用凝聚胺法，因為凝聚胺對Rh系統(tǒng)特別敏感，在我

31、國以Rh系統(tǒng)引起的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)最為常見，漢族人中幾乎100%為K抗原陰性，通常不考慮抗-K,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,95,微柱凝膠法（卡式配血）靈敏度高，結(jié)果直觀、自動化操作，能夠保存，缺點是價格昂貴、耗時長，可出現(xiàn)假陽性等，有條件的大醫(yī)院可以采用。用血量不大的中小醫(yī)院未必適用,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,96,臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十八條規(guī)定，兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果（我個人認(rèn)為應(yīng)在報告單上蓋上“已復(fù)核”印章）,血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗,97,現(xiàn)場查看有無ABO和Rh（D）血型鑒定操作規(guī)程、交叉配血

32、試驗操作規(guī)程及紅細胞血型抗體篩選及鑒定操作規(guī)程 現(xiàn)場查看血型鑒定及交叉配血登記本，是否按國家規(guī)定做ABO反定型及Rh（D）定型,檢查方法,98,對有輸血史、妊娠史及短期內(nèi)需要多次輸血的患者是否進行不規(guī)則抗體篩選 現(xiàn)場查看試劑來源，所有試劑是否有國家批準(zhǔn)文號，是否存放于4冰箱 抗體篩選用的篩選細胞是自行配置的O細胞，還是購買的商品化產(chǎn)品，購置的篩選細胞有幾組（一般要用、組）,檢查方法,99,交叉配血試驗采用何種方法（單純鹽水法不可取，最好采用鹽水法和凝聚胺法或卡式配血） 交叉配血報告單是否復(fù)核 現(xiàn)場查看是否有血型血清學(xué)專用離心機（在交叉配血試驗中，離心力和離心時間不當(dāng)可造成假陰性和假陽性結(jié)果）,

33、檢查方法,100,抽查血庫技術(shù)人員2人，詢問抗血清和試劑細胞（除譜細胞外）每天使用前是否與相對應(yīng)的紅細胞和血清作陽性、陰性對照，以檢測其活性 現(xiàn)場詢問血庫負責(zé)人，如果發(fā)現(xiàn)正反定型不一致如何處理,檢查方法,101,如果正反定型不一致，則需進一步鑒定?？稍谡ㄐ驮囼炛性黾涌?A、抗-AB及抗-H；反定型試驗中增加A2、O及自身細胞,檢查方法,102,詢問血庫負責(zé)人，在日常工作中是否對每批ABO及Rh(D)血型單克隆抗血清進行效價測定，試劑開瓶后多長時間報廢（開瓶使用1個月后至少每周測定一次效價，試劑用后應(yīng)立即放回冰箱，如置于室溫下，使用2個月仍未用完應(yīng)廢棄）,檢查方法,103,現(xiàn)場查看血庫的實驗室是否有溫濕度計，實驗室的溫度是否受控