宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用.ppt

1、宮腔鏡技術(shù)在 婦科領(lǐng)域的應(yīng)用,01 Part,宮腔鏡的發(fā)展,宮腔鏡技術(shù)的歷史可以追溯到150多年前法國人 AntoninJ.Desormeaux在1853年提交給法國醫(yī)學(xué)會(huì)一個(gè) 真正可操作的膀胱宮腔鏡。 1869年德國人Gruise的學(xué)生Pantaleoni 為一位絕經(jīng)后子宮出血的患者進(jìn)行了宮 腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)這位患者宮底有一息肉 樣組織，在宮腔鏡直視下進(jìn)行了硝酸銀 燒灼。,宮腔鏡的發(fā)展,1914年Heineberg和1926年Segmour等分別為宮腔鏡添加了 注水孔和出水孔，為以后持續(xù)灌流宮腔鏡奠定了基礎(chǔ)。 1934年法國的Segond，1936年德國的Shack使用液體灌流。 他們調(diào)整了注

2、水孔和出水孔以獲得最佳的膨?qū)m效果，減少 液體流入腹腔。 光學(xué)視管的物鏡片向前傾斜，容易看到子宮角和輸卵管口。,宮腔鏡的發(fā)展,宮腔鏡的發(fā)展,Norment設(shè)計(jì)的低粘度液體的持續(xù)灌流系統(tǒng)是現(xiàn)代持續(xù)灌流的宮腔檢查鏡和電切鏡的模板。,宮腔鏡的發(fā)展,液體流失量 測量有多少膨?qū)m液 進(jìn)入病人體內(nèi),液體膨?qū)m機(jī),宮腔鏡的發(fā)展,1954年BasilI.Hirschowitz第一個(gè)發(fā)明了纖維內(nèi)鏡，以后才將纖 維化運(yùn)用于宮腔鏡。 在羊膜外檢查胚胎和胎兒的情況而無需膨?qū)m介質(zhì)(1968)。 1973年M.Hayashi、1975年.Mohri發(fā)明了類似的微型纖維內(nèi)鏡并 使用帶有光學(xué)視管的纖維宮腔鏡，觀察妊娠早期的胚胎。

3、用微型化了的纖維鏡觀察輸卵管，也用于觀察輸卵管，成功地看 到了輸卵管管腔內(nèi)部和早期受精卵運(yùn)動(dòng)的情況。,纖維宮腔鏡,宮腔鏡的發(fā)展,纖維宮腔鏡,宮腔鏡的發(fā)展,Norment設(shè)計(jì)的低粘度液體的持續(xù)灌流系統(tǒng)是現(xiàn)代持續(xù)灌 流的宮腔檢查鏡和電切鏡的模板。 1957年Norment設(shè)計(jì)了用電切環(huán)的電切鏡，可用于切除粘 膜下肌瘤和息肉。 20世紀(jì)90年代初，新穎的宮腔鏡技術(shù)才逐漸完善。,手術(shù)宮腔鏡,宮腔鏡的發(fā)展,360度旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流電切鏡鞘,外鞘連續(xù)灌流，保證手術(shù)視野清晰 內(nèi)鞘360度旋轉(zhuǎn)，手術(shù)范圍更廣 內(nèi)鞘帶陶瓷絕緣頭，保證安全 內(nèi)鞘帶防堵塞小孔，功能獨(dú)特,宮腔鏡的發(fā)展,電切手件的改進(jìn),特點(diǎn) 連續(xù)沖洗 主動(dòng)

4、式，被動(dòng)式可供選擇 快速接口，使用方便 絕緣材料手柄，防漏電 電切環(huán)連接快速、牢固 各種角度的切割環(huán),宮腔鏡的發(fā)展,在20世紀(jì)50年代末，我國已有醫(yī)技人員開始探索和研制宮腔鏡。 1958年解放軍202醫(yī)院應(yīng)用膀胱鏡對狗的子宮進(jìn)行活體觀察。 1976年臨床試用硬性直管型前斜式宮腔鏡，效果滿意。 1981年馮纘沖等首次報(bào)道了186例宮腔鏡檢查術(shù)，66例宮腔鏡治 療病例，被稱為我國宮腔鏡技術(shù)的奠基者。 1990年北京復(fù)興醫(yī)院夏恩蘭開展了電切割宮腔鏡手術(shù)取得成功， 并成立國際宮腔鏡培訓(xùn)中心亞洲分中心，對促進(jìn)我國宮腔鏡手術(shù)起 著積極而廣泛的推動(dòng)作用。,02 Part,宮腔鏡下子宮解剖,長徑Length

5、宮底外緣至宮頸內(nèi)口距離5.5-7.5cm 寬徑Width 兩角部開始收縮之處的距離4.5-5.5cm 厚徑Thickness 縱切面的最大前后徑3.5-4.0cm 三徑之和18cm,子宮大小的測量,宮腔鏡下子宮解剖,通常0.5-1.0cm，若1cm為增厚 增生期 0.8cm 分泌期 1.4cm 絕經(jīng)后 0.4cm進(jìn)一步檢查,內(nèi)膜厚度的測量,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)腔的類型,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)腔,子宮頸管,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)腔,子宮頸內(nèi)口,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)腔,正常宮腔,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)膜周期性變化,增生期 增生早期：510天 內(nèi)膜平滑，呈黃紅色,宮腔鏡下子宮解剖,子宮

6、內(nèi)膜周期性變化,增生期 增生晚期：1114天 內(nèi)膜漸變赤紅色，皺褶增多， 腺管開口較清晰，像草莓狀,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)膜周期性變化,分泌期 分泌晚期：1520天 內(nèi)膜肥厚，波浪狀起伏不平，腺管開口凹陷明顯,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)膜周期性變化,分泌期 分泌早期：2128天 內(nèi)膜呈半透明的半球形或息肉狀突起，毛細(xì)血管網(wǎng)清晰，腺管開口不明顯,宮腔鏡下子宮解剖,子宮內(nèi)膜周期性變化,絕經(jīng)期 內(nèi)膜萎縮，變薄，平滑，可見溢血斑,宮腔鏡下子宮解剖,子宮角和輸卵管開口,子宮角呈漏斗狀 輸卵管開口多呈圓形或橢圓形，偶成星狀或月牙狀，有時(shí)可見收縮呈縫隙狀,03 Part,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜息肉 poly

7、ps 子宮黏膜下肌瘤 fibroids 子宮內(nèi)膜增生 hyperplasia 子宮縱隔 septum 宮腔粘連 IUA 子宮內(nèi)膜癌 endometrial cancer 宮腔炎癥 inflammation 子宮腺肌病 adenomyosis 宮腔內(nèi)異物,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜息肉 增生性息肉：腺體增生較多，表面平滑，無異形血管，散在腺管開口，起源于子宮基底層，對雌激素敏感 功能性息肉：腺體周期性改變，顏色及狀態(tài)與內(nèi)膜相同 萎縮性息肉：絕經(jīng)后腺上皮萎縮，淡紅白色表面光滑的息肉，血管不明顯，可見半透明小囊泡及樹枝狀血管，通常是功能性或增生性息肉的退行性改變,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜息肉 腺肌瘤樣息肉

8、：表面內(nèi)膜，內(nèi)部肌纖維，外表同黏膜下肌 瘤 非典型的腺肌瘤樣息肉：內(nèi)伴有不典型增生的間質(zhì)混雜， 約9%的該型息肉可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌 假性息肉：通常為小的無蒂息肉（1cm），其結(jié)構(gòu)與周圍 子宮內(nèi)膜完全相同。只有在月經(jīng)周期的分泌期才能被發(fā) 現(xiàn)，月經(jīng)來潮后脫落,異常宮腔檢查檢查,子宮內(nèi)膜息肉,數(shù)量 尺寸 與輸卵管開口的位置關(guān)系 質(zhì)地 基底部的特征 鄰近的內(nèi)膜 淺表血管化 與其他疾病伴發(fā),異常宮腔檢查,子宮黏膜下肌瘤 外觀圓形或橢圓形，表面白色平滑，可見較粗血管或血管網(wǎng) 0型：有蒂黏膜下肌瘤 型：無蒂黏膜下肌瘤，向基層擴(kuò) 展50% 型：無蒂黏膜下肌瘤，向基層擴(kuò) 展50%,異常宮腔檢查,子宮黏膜下肌瘤,

9、部位 大小 質(zhì)地 子宮肌層的浸潤深度 表面血管,異常宮腔檢查,A：若夾角90 肌瘤主要位于宮腔內(nèi),B：若夾角90 肌瘤主要位于肌壁間,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜增生 單純增生：不規(guī)則突起，息肉狀或苔狀隆起，表面血管細(xì)小，走形規(guī)則,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜增生 復(fù)雜性增生：黃白色或紅色不透明息肉狀或苔狀突起，表面見異型血管及分布不均腺管開口,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜息肉樣增生,異常宮腔檢查,子宮內(nèi)膜癌 乳頭狀隆起，結(jié)節(jié)狀隆起或息肉狀隆起或混合型 局限型或彌漫型 異型血管怒張，不規(guī)則蛇形，可見點(diǎn)斑狀壞死或潰瘍,異常宮腔檢查,子宮腺肌病 宮腔黏膜面可見腺管開口或隱藏 在黏膜下的紫藍(lán)色點(diǎn),異常宮

10、腔檢查,宮內(nèi)異物 宮內(nèi)節(jié)育器 胚物殘留 胎盤植入遺留,異常宮腔檢查,剖宮產(chǎn)瘢痕憩室 模擬圖： 超聲圖：,異常宮腔檢查,剖宮產(chǎn)瘢痕憩室 宮腔鏡下表現(xiàn)：,異常宮腔檢查,宮腔炎癥 慢性子宮內(nèi)膜炎：充血 間質(zhì)水腫 宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 小息肉（1cm） （2005）,異常宮腔檢查,宮腔炎癥 子宮積膿：覆蓋棕黃或黃綠色膿痂，內(nèi)膜可呈暗紅或棕紅 色，常合并子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜結(jié)核：宮腔狹窄不規(guī)則，黃白色或灰黃色雜亂、 質(zhì)脆寫息肉狀贅生物，子宮角封閉，嚴(yán)重宮腔粘連變形。,異常宮腔檢查,宮腔畸形 雙子宮、單角子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮等,異常宮腔檢查,子宮縱隔,鏡下“鼻隔”癥,超聲“貓眼”癥,異常宮腔檢查,

11、宮腔粘連 粘連范圍 粘連部位 中央型：宮底至宮腔中央部條索狀粘連帶 邊緣型：纖維樣粘連在宮腔側(cè)壁，導(dǎo)致宮腔不規(guī)則 程度（輕度、中度、重度）,異常宮腔檢查,宮腔粘連 結(jié)構(gòu)和性質(zhì) 膜性：致密或疏松的，邊緣清晰或毛糙的粘連帶 與周圍正常子宮內(nèi)膜類似，纖細(xì)菲薄， 無血管 肌性：粘連中心為肌肉樣組織，外周覆蓋含有 腺體開口的子宮內(nèi)膜 纖維結(jié)締：呈白色，致密且不規(guī)則，不含血管， 活檢可見成纖維細(xì)胞，與正常子宮 內(nèi)膜有明顯差異,04 Part,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,適應(yīng)證,0型黏膜下肌瘤； 、型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑5cm； 肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層0.5cm； 各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下

12、肌瘤； 宮腔長度12cm； 子宮體積孕810周大小； 排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變！,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,不開腹，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可開展日 間手術(shù) 不破壞子宮肌壁解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，保持漿 膜層的完整，避免盆腔粘連 縮短術(shù)后妊娠等待時(shí)間,TCRM的優(yōu)點(diǎn)：,切割,鉗夾,捻轉(zhuǎn),牽拉,娩出,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,型粘膜下肌瘤切除方法,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,型黏膜下肌瘤電切方法,無生育要求者：可直接用環(huán)狀電極在肌瘤突出的表面切 開黏膜及肌瘤包膜，同時(shí)靜點(diǎn)縮宮素使肌瘤突向?qū)m腔， 再逐漸切割肌瘤直至切凈。 有生育要求者：先“開窗”或“解壓”，同時(shí)靜點(diǎn)縮宮 素促進(jìn)肌瘤向?qū)m腔進(jìn)一步突出，然后用環(huán)狀電極在肌 瘤

13、的表面逐漸切割直至切凈肌瘤，盡量不要傷及周圍 正常子宮內(nèi)膜。,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,兩 種 技 術(shù),宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,TOTO技術(shù),用電切環(huán)和針狀電極在覆蓋肌瘤表面的子宮內(nèi)膜造一個(gè)橢圓形切口，直至看到肌瘤的包膜 把肌瘤與附近肌纖維之間的結(jié)締組織切斷 幾乎全部的肌瘤組織就能進(jìn)入宮腔中，讓術(shù)者更方便切除,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,Cool Loop技術(shù),1、用傳統(tǒng)電切技術(shù)切除宮腔 內(nèi)的肌瘤部分,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,Cool Loop技術(shù),2、用機(jī)械環(huán)代替電切環(huán)反復(fù)鈍性分離肌瘤與包膜 3、將肌瘤組織用冷刀方式完切除整,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,TCRM的愈后及生育預(yù)后,TCRM術(shù)后

14、1月，僅18%患者內(nèi)膜創(chuàng)面完全愈合，高達(dá)40%患者繼發(fā)宮腔粘連 約82%患者的手術(shù)創(chuàng)面需要23個(gè)月甚至更長時(shí)間才能完成再生修復(fù)過程。,夏恩蘭指出：對有生育要求者，術(shù)后應(yīng)用雌激素可刺激子宮內(nèi)膜生長，加速上皮化過程，預(yù)防粘連發(fā)生，尤其對宮內(nèi)有較大裸露創(chuàng)面及術(shù)前應(yīng)用GnRH-a造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)者。,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,TCRM的愈后及生育預(yù)后,90%的患者術(shù)后3月子宮肌層回聲恢復(fù)均勻 100%的患者術(shù)后6月肌層完全愈合,TCRM術(shù)后(對肌層完整者）術(shù)后妊娠不增加妊娠期及分娩期子宮破裂的發(fā)生率；亦不改變產(chǎn)科結(jié)局，并不增加剖宮產(chǎn)率。,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,TCRM的愈后及生育預(yù)后,70%9

15、9%患者月經(jīng)過多癥狀改善 活產(chǎn)率由3.8%升高至63.2% 流產(chǎn)率由61.6%下降至26.3%,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,TCRM相關(guān)問題,可能肉瘤變（0.5%），切除組織必須病理檢查； 同時(shí)切除子宮內(nèi)膜問題； 腺肌瘤的切除問題； 大肌瘤的切除 GnRHa預(yù)處理后盡量切除，剩余部分破壞血供，術(shù)后繼 續(xù)應(yīng)用GnRHa8周，肌瘤進(jìn)入宮腔后，再次切除 應(yīng)用縮宮劑及抗生素,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,并 發(fā) 癥,出血 子宮是多血器官，子宮肌壁富含血管，其血管層位于黏 膜下56mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，切及此處，可傷及弓狀動(dòng)脈。 子宮穿孔 發(fā)生率最高（0.76%2%） “冷”器械 “熱”器械 TURP綜合征 靜脈氣體栓塞 嚴(yán)重的、罕見的、致命性并發(fā)癥！ 術(shù)后感染,宮腔鏡手術(shù)治療-TCRM,TURP綜合征,預(yù)見 癥狀：淡漠 體征：腹脹 超聲：子宮模糊至消失 預(yù)測 末梢血糖測定：超過15mmol/L