人感染豬鏈球菌病的救治.ppt

1、人感染豬鏈球菌病的救治,邱海波 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所,傳染源與流行病學(xué),豬鏈球菌II感染 美國、英國、荷蘭及愛爾蘭有報道 1976年 我國南方流行(豬) 1995年首次證實豬鏈球菌II在我國存在 2000年4月陜西歧山豬中流行 病豬和帶菌豬是主要傳染源 病死羊(?) 病豬鼻液、尿、血液、肌肉、內(nèi)臟等帶病原體 未經(jīng)無害處理的病豬豬肉、內(nèi)臟和廢棄物是傳播本病的主要原因,傳染源與流行病學(xué),致病菌： 豬鏈球菌 豬鏈球菌II的抗生素敏感性：青霉素和頭孢菌素高度敏感，只發(fā)現(xiàn)對四環(huán)素耐藥 動物的傳播途徑不明確：創(chuàng)口(iv)、呼吸道？、消化道？,傳染源與流行病學(xué),豬鏈球菌

2、II感染- 病死豬 解剖: 血液不凝固 氣管充血，肺出血和水腫，肺內(nèi)大量粉紅色泡抹液體 全身淋巴結(jié)腫大 心內(nèi)膜有彌散性出血 脾臟和腎臟充血、出血，體積增大，常有黑色的的梗死灶 胃和小腸哪個黏膜充血、出血或潰瘍 肝臟呈暗紅色、腫大 大腦充血出血,傳染源與流行病學(xué),人感染豬鏈球菌病 1968年荷蘭首次報道，200多人感染死亡 1968-1984年荷蘭30人感染 1984-1993年香港25人感染 1998年江蘇25人感染，14人死亡 2003年英國、德國、新加坡、日本、克羅地亞、泰國均有病例報道 職業(yè)性傳染病(感染性疾病) 病豬處理工人或接觸過病豬肉的人群以及打獵者，食用不潔病豬肉者 傳人的傳播途

3、徑 主要通過傷口或經(jīng)消化道傳播,傳染源與流行病學(xué),本次流行： 發(fā)病前7天內(nèi)有與病死豬（羊）接觸史，如宰殺、洗切、銷售等, 或有食用不潔病死豬肉。 傷口感染是主要的傳播途徑 未發(fā)現(xiàn)人-人之間的傳播,傳染源與流行病學(xué),本次流行特點： 爆發(fā)與散發(fā)并存 年輕、直接宰殺、潛伏期短(發(fā)病急)者，易休克死亡 間接接觸或食用病豬肉者，發(fā)病潛伏期長，較輕,臨床表現(xiàn),1. 急性起病，畏寒、發(fā)熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉、昏迷等全身中毒癥狀。 2. 中毒性休克綜合征: 多見于直接宰殺、潛伏期短 血壓下降，成人SBP 90mmHg 并迅速出現(xiàn)其他器官損害： (1)腎功能不全：血肌酐升高、尿少、尿閉

4、(2)凝血功能障礙：PT、APTT、TT明顯延長，F(xiàn)IB降低，血小板明顯降低。全身瘀點、瘀斑，穿刺點出血 (3)肝功能不全：不同程度的黃疸，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高 (4)ARDS: 呼吸急促，紫坩和肺水腫，合并腎衰者突出 (5)栓塞: 軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽 3. 腦膜炎: 腦膜刺激征陽性，腦脊液化膿性改變，但顱內(nèi)壓不一定升,實驗室檢查,1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)升高（嚴(yán)重患者發(fā)病初期白細(xì)胞可以降低或正常），中性粒細(xì)胞比例升高。 2.電解質(zhì)： 3.肝腎功能 4. DIC全套：Plt, PT, APTT, FIB, D-dimer 5.腦脊液： 6. 血氣分析 7.影像學(xué)檢查: 頭顱和胸部 8.

5、病源學(xué)：全血、組織液、腦脊液或尸檢標(biāo)本等 病理組織形態(tài)學(xué)： 培養(yǎng)和藥敏 PCR法：檢測特有毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 流行病學(xué)史：發(fā)病前7天內(nèi)有與病死豬（羊）接觸史，如宰殺、洗切、銷售等，以及食用不潔病死豬肉。 2臨床表現(xiàn) 2.1 急性起病，畏寒、發(fā)熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉、昏迷等全身中毒癥狀。 2.2 中毒性休克綜合征: 血壓下降，成人收縮壓在12 KPa（90mmHg）以下，伴有下列兩項或兩項以上：（1）腎功能不全；（2）凝血功能障礙；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫綜合征；（5）全身瘀點、瘀斑；（6）軟組織壞死，筋膜

6、炎，肌炎，壞疽。 2.3 腦膜炎: 腦膜刺激征陽性，腦脊液化膿性改變。 2.4 血常規(guī)化驗：白細(xì)胞計數(shù)升高（嚴(yán)重患者發(fā)病初期白細(xì)胞可以降低或正常），中性粒細(xì)胞比例升高。 3實驗室檢測：病例全血或尸檢標(biāo)本等無菌部位的標(biāo)本純培養(yǎng)后，經(jīng)形態(tài)學(xué)、生化反應(yīng)和PCR法檢測豬鏈球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鑒定，為豬鏈球菌。,應(yīng)綜合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果，缺乏其它明確病因的進(jìn)行診斷。 1疑似病例：12.12.4 2臨床診斷病例：12.2，或12.3 3實驗室確診病例：疑似病例或臨床診斷病例中具備3者。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床分型,1普通型：起病較急，臨床表現(xiàn)為

7、畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉，無休克、昏迷。外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。 2休克型：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭昏、全身不適、乏力，部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，皮膚出血點、淤點、淤斑，血壓下降，脈壓差縮小。 3腦膜炎型：起病急，發(fā)熱、畏寒、全身不適、乏力、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐（可能為噴射性嘔吐），重者可出現(xiàn)昏迷。皮膚沒有出血點、淤點、淤斑，無休克表現(xiàn)。腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變。 4混合型：患者在中毒性休克綜合征基礎(chǔ)上，出現(xiàn)化膿性腦膜炎表現(xiàn),治療重點提前 暴風(fēng)式炎癥反應(yīng)導(dǎo)致休克前, 阻斷或遏制其發(fā)展 對于已發(fā)生MODS 強(qiáng)化治療和支持衰竭

8、的多個器官,臨床救治,臨床救治病原治療,早期、足量使用抗生素，建議經(jīng)驗使用三代頭孢菌素治療 頭孢曲松鈉，2.0g，加入5%葡萄糖液體100ml中，靜脈滴入，每12小時一次?；蝾^孢噻肟，2.0g，加入5%葡萄糖液體100ml中，靜脈滴入，每8小時一次。 對有病原培養(yǎng)報告的患者，根據(jù)藥敏報告結(jié)果調(diào)整治療。治療2天效果不佳者，考慮調(diào)整抗生素，治療三天效果不佳者，必須調(diào)整治療。 建議加用大劑量青霉素 400萬單位 q8h,Prospective cohort study ICU of a tertiary hosp 406 pats included At ICU admission:Sepsis 2

9、5.9% Ssepsis 28.6% Sshock 45.6%,CCM, 2003, 31: 2742,早期休克的認(rèn)識，早期治療 血容量丟失: 20%(800ml) 40(1600ml) 神志：清楚，但緊張、煩躁 口渴：明顯 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 脈搏： 血壓：SBP正?；蛏?，DBP升高，脈壓差減低 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩 尿量：正?；驕p少,抗休克治療早期認(rèn)識/治療,1擴(kuò)容治療 部分患者在發(fā)病早期存在嚴(yán)重的有效循環(huán)血量不足的問題，積極擴(kuò)充血容量是糾正休克最重要的手段。即使沒有休克的患者，也應(yīng)注意其血容量問題。 （1）晶體液：林格氏液1000ml，5%葡萄糖氯化鈉溶液1

10、000ml，靜脈滴入。其中可以加入50%葡萄糖液4080ml，VitC 12g。根據(jù)血清鉀及尿量情況，適當(dāng)加入KCl 搶救休克，以先快后慢為原則。第1小時可以輸入10002000ml，隨血容量補(bǔ)充，速度減為500ml以至更低。 （2）膠體液：白蛋白30g，血漿500ml，低分子右旋糖酐500ml，靜脈點滴，與晶體液配合使用。每10g白蛋白可與500ml晶體液聯(lián)合使用，每100ml血漿可與200ml膠體液聯(lián)合使用。,抗休克治療容量復(fù)蘇是關(guān)鍵,復(fù)蘇治療-快速足夠,Fluid challenge in pats with suspected hypovolemia may be given at a

11、 rate of 500-1000ml of crystalloids or 300-500ml colloids over 30min and repeated based on response (increase in BP and urine output) and tolerance (evidence of intravascular volume overload),Grade E,如何保證足夠-監(jiān)測,一般監(jiān)測 1. 精神狀態(tài) 2. 肢體溫度和色澤 3. 血壓 4. 脈搏 5. 尿量 6. 肺部落音,1.監(jiān)測方法：頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管或鎖骨下導(dǎo)管，也可通過Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管

12、 2.CVP: 反映容量狀態(tài)，正常值510cmH2O 3.意義： CVP15cmH2O：心功能不全、 靜脈血管收縮或PVR增高 CVP20cmH2O：充血性心衰,特殊監(jiān)測,容量負(fù)荷試驗,觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音 CVP 2-5原則 (1)測度CVP基礎(chǔ)水平 (2)根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速iv NS 50-200ml (3)觀察患者癥狀、生命體征的改變 (4)觀察CVP改變幅度 (25cmH2O原則) a. 5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液 c. 25cmH2O，等待10分鐘，再次測定CVP PAWP 5-7 mmHg原則,Randomized,contr

13、olled,single center 236 Severe sepsis and septic shock Pats completed the initial 6h Control 119 Pats, EGDT 117 Pats,Rivers E. N Engl J Med 2001,345:1368,最初6h復(fù)蘇目標(biāo)： CVP 8-12mmHg（MV 12-15mmHg） MAP 60mmHg Urine output 0.5ml/kgh-1 SvO2 70%,Evidence,嚴(yán)重感染的病死率降低16%,2血管活性藥物的使用 在在積極容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，對血壓仍無上升的患者，可以使用血管

14、活性藥物。多巴胺5g/Kg.min 升壓效果不佳，可以繼續(xù)加量至10g/Kg.min，并可加用去甲腎上腺素(1200ug/min),抗休克治療-適當(dāng)?shù)难芑钚运幬?血管活性藥物的選擇,A. 充分液體復(fù)蘇后血壓和器官灌注仍不能維持，是應(yīng)用血管活性藥物的指征；對于威脅生命的低血壓，即使低容量狀態(tài)尚未糾正，也應(yīng)及時使用血管活性藥物 Grade E B.去甲腎上腺素和多巴胺是治療感染性休克的一線藥物Grade D C.小劑量多巴胺對重癥感染者無腎保護(hù)作用 Grade B,3強(qiáng)心藥物的使用 心率加快、升壓效果不好的患者，可以使用洋地黃類強(qiáng)心藥物。西地蘭0.4 mg，加入10%葡萄糖液體20ml中，緩慢靜

15、脈推入?？梢灾貜?fù)給藥，視病情每次給與0.20.4mg。 4糾正酸中毒 可靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，但應(yīng)注意避免堿中毒。最好有血氣分析結(jié)果指導(dǎo)治療,抗休克治療-強(qiáng)心與糾酸,抗休克治療-糖皮質(zhì)激素,5糖皮質(zhì)激素的使用 發(fā)病前3天，琥珀酸氫化可的松100mg加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴入，Tid 經(jīng)足夠液體復(fù)蘇，但仍需應(yīng)用縮血管藥物維持血壓的感染性休克患者，推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。氫化可的松200-300mg/d，分34 次靜點，連用7d Grade C a. 對于感染性休克，不需作ACTH應(yīng)激試驗就可應(yīng)用激素 Grade E b. 休克改善后，激素應(yīng)減量Grade E,Mortality rate,A

16、nnane D, et al. JAMA 2002;288:862-871,患者有出血表現(xiàn)，血小板減少或進(jìn)行性下降，PT延長3秒以上，應(yīng)高度懷疑DIC存在。本案之DIC的治療原則：原發(fā)病治療（抗生素），支持替代治療，必要時肝素抗凝治療。 替代治療：每天至少輸注新鮮血漿400ml，至PT恢復(fù)正常；如果患者血小板數(shù)小于50109/L，先輸注單采血小板1單位；血小板數(shù)小于30109/L時，1次性輸注單采血小板2個單位。 肝素抗凝：如果經(jīng)過以上積極替代治療1天后出血癥狀不改善，血小板數(shù)和PT不能恢復(fù)正常，在繼續(xù)替代輸注治療基礎(chǔ)上可以給予肝素抗凝治療。方法：（1）普通肝素鈉25mg，皮下注射，Q12h；

17、或者（2）低分子肝素：60 IU/kg（如用速避凝0.30.4 ml），Q12h。肝素使用期限為出血明顯改善，血小板數(shù)和PT恢復(fù)正常。,臨床救治-DIC的處理,早期抗休克治療, 保證腎臟灌注 2. 利尿劑的使用 3. 腎臟替代 患者血肌酐442umol/L或少尿，而且循環(huán)穩(wěn)定，可采用血液透析治療。 若循環(huán)不穩(wěn)定，或存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭，有條件的應(yīng)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),臨床救治急性腎衰的防治,血液凈化 vs CRRT,CRRT指征與時機(jī),1. 液體過負(fù)荷保持水平衡 2. 代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物 3. 嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡 4. 嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂恢復(fù)電

18、介質(zhì)平衡 5. 容量治療受限營養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體 6.嚴(yán)重的組織器官水腫 7.炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì) 8.中毒清除毒物或藥物 9.惡性高熱降溫,Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,1顱內(nèi)高壓的處理：20%甘露醇注射液250ml，快速靜脈注射，每48小時一次，病情好轉(zhuǎn)改為12小時一次。嚴(yán)重患者在注射甘露醇的間歇可以使用速尿20100mg，或50%葡萄糖注射液4060ml, 靜脈注射。 脫水治療應(yīng)注意患者容量狀態(tài)，避免血容量不足引起血壓下降和腎臟功能損害。 2抽搐驚厥的處理：對抽搐驚厥患者，可以使用苯巴比妥鈉100mg，肌肉注射，812小時一次。也可使用安定10mg，緩慢