下肢靜脈曲張

1、原發(fā)性靜脈曲張的診斷與治療,上海第二軍醫(yī)大學(xué)方子興教授 央視名家訪談特邀嘉賓,Company Logo,定義,下肢原發(fā)性靜脈曲張是指淺表靜脈處于過(guò)度擴(kuò)張，迂曲狀態(tài)靜脈內(nèi)血液瘀滯的一種疾病。深靜脈無(wú)異常改變。不涉及其它靜脈。,我國(guó)下肢靜脈疾病的患病率為超過(guò)10%，即超過(guò)1億患者。 在美國(guó)、德國(guó)等歐美國(guó)家發(fā)病率更高，高達(dá)20-50%。每年用于下肢靜脈疾病的費(fèi)用高達(dá)200億美元。,圖例,Company Logo,下肢靜脈解剖（淺靜脈）,下肢淺靜脈主要有大隱靜脈和小隱靜脈及其屬支。 1.大隱靜脈：大隱靜脈是人體中最長(zhǎng)的靜脈，也是離心最遠(yuǎn)的靜脈之一。它起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，徑內(nèi)踝前方，沿脛骨緣而抵達(dá)股骨

2、內(nèi)上踝后部，再往大腿內(nèi)側(cè)面上行在腹股溝韌帶下方注入股靜脈。,Company Logo,下肢靜脈解剖（淺靜脈）,根據(jù)解剖學(xué)研究，以5個(gè)屬支最為常見(jiàn)，它們分別是： 旋髂淺靜脈； 腹壁淺靜脈； 陰部外靜脈； 股外側(cè)淺靜脈； 股內(nèi)側(cè)淺靜脈。 平時(shí)看到小腿靜脈曲張大部分只是大隱靜脈的分支。,圖例,Company Logo,下肢靜脈解剖（淺靜脈）,2.小隱靜脈：小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，在跟腱和外踝右緣之間上行。在小腿下1/3段，位于深筋膜，進(jìn)入腘窩匯入腘靜脈。少數(shù)人的小隱靜脈直接匯入大隱靜脈。,Company Logo,下肢靜脈解剖（淺靜脈）,3.淺表分支靜脈：除了大隱靜脈和小隱靜脈以外，還有許多位

3、于皮下的分支靜脈和由這些分支靜脈相互吻合成的靜脈網(wǎng)，它們由淺小靜脈，毛細(xì)靜脈構(gòu)成。正常時(shí)小隱靜脈隱約可見(jiàn)，靜脈發(fā)生曲張性改變時(shí)，主要是這些分支小靜脈的迂曲擴(kuò)張甚至呈團(tuán)狀改變。它們的收縮，擴(kuò)張與人體血壓變化和調(diào)節(jié)體溫有高切關(guān)系。,Company Logo,下肢靜脈解剖（淺靜脈）,4. 大隱靜脈內(nèi)的瓣膜：大隱靜脈內(nèi)瓣膜為1020個(gè)，且小腿段比大腿段的瓣膜數(shù)目多。大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處，有一對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的大瓣膜（隱一股靜脈瓣）。能阻止股靜脈血流反流入大隱靜脈，抗300mmHg壓力。膝以下大隱靜脈有68對(duì)瓣膜，膝到腹股溝韌帶共37對(duì)瓣膜，平均4、5對(duì)。 小隱靜脈在進(jìn)入腘靜脈的鄰近有一對(duì)大瓣，其遠(yuǎn)側(cè)抵達(dá)足踝共有

4、612對(duì)小瓣。,圖例,Company Logo,三、病因病理,先天性靜脈壁和瓣膜發(fā)育軟弱，后天長(zhǎng)期從事站立工作，重體力勞動(dòng)。靜脈弛張；妊娠，慢性咳嗽，習(xí)慣性便秘等。導(dǎo)致下肢靜脈血液回流受到影響，靜脈內(nèi)壓力增高，使靜脈壁過(guò)度擴(kuò)張，瓣膜關(guān)閉不全，血液向下逆流，逐漸破壞遠(yuǎn)端靜脈瓣膜，故使整個(gè)下肢淺靜脈擴(kuò)張終至迂曲成團(tuán)發(fā)病。,Company Logo,曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，逆流，停滯，使局部血中代謝產(chǎn)物蓄積，缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，液體，蛋白質(zhì)，紅細(xì)胞滲出，組織缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低而故水腫。纖維增生，色素沉著，并發(fā)皮炎，淋巴管炎，皮下脂肪壞死和皮膚發(fā)硬，進(jìn)而發(fā)展為潰瘍，治療難度加大，也易并發(fā)血栓

5、性淺靜脈炎。,三、病因病理,Company Logo,四：臨床表現(xiàn),原發(fā)性下肢靜脈曲張發(fā)生于大隱靜脈與小隱靜脈，以大隱靜脈曲張為表現(xiàn)。多是于長(zhǎng)期從事站立工作的中年人，早期多無(wú)明顯不適感，隨著病情的發(fā)展，病人可感到肢體沉重，酸脹，疲累等。站立過(guò)久，小腿，足踝部可出現(xiàn)浮腫，有時(shí)出現(xiàn)小腿肌肉痙攣現(xiàn)象，至后期，可并發(fā)小腿慢性淤血潰瘍，經(jīng)久不易愈合。,Company Logo,四：臨床表現(xiàn),1.下肢淺靜脈曲張 淺靜脈曲張多發(fā)于雙下肢，亦可發(fā)生在單下肢。較為肥胖的患者，往往患肢曲張靜脈隱而不顯，較瘦患者，可見(jiàn)患肢淺靜脈曲張，迂曲，隆起，嚴(yán)重者扭曲著成團(tuán)塊狀，站立時(shí)曲張靜脈更為明顯，當(dāng)平臥抬高患肢時(shí)曲張靜脈

6、癟陷，小隱靜脈受累時(shí)，曲張靜脈分布于小腿的后面，可延伸到外踝和足背。,圖例,Company Logo,2. 患肢酸脹和疼痛：由于下肢靜脈曲張，靜脈淤血，靜脈壓力進(jìn)一步增高隨著病情的加重，病人多有患肢的脹感和脹痛，易疲勞，多發(fā)生于久站時(shí)，當(dāng)平臥位抬高肢體后，酸脹感消失。 3. 患肢腫脹：?jiǎn)渭冃栽l(fā)性下肢靜脈曲張一般無(wú)患肢腫脹，當(dāng)伴有交通交瓣膜功能不全或深靜脈瓣膜功能不全時(shí)，足踝部及小腿可出現(xiàn)不同程度的腫脹，深靜脈瓣膜功能越差，患肢腫脹越明顯。,四：臨床表現(xiàn),國(guó)際CEAP分級(jí)：,Company Logo,血栓性淺靜脈炎 由于下肢靜脈曲張，靜脈壁嚴(yán)重變性，靜脈血液瘀滯因此常伴發(fā)血栓性淺靜脈炎。下肢曲

7、張的靜脈出現(xiàn)紅腫，灼熱，疼痛，沿曲張的靜脈可出現(xiàn)及硬結(jié)或索狀物，壓痛。若并發(fā)靜脈周圍炎，則淺靜脈周圍出現(xiàn)紅腫熱痛。急性炎癥消退后局部遺留硬結(jié)或索狀物。,五：并發(fā)癥,Company Logo,淺靜脈出血 由于靜脈曲張，靜脈壓力極度增高，靜脈壁厚度不一，輕微的損傷就會(huì)導(dǎo)致靜脈破裂出血。由于靜脈壓力高，有時(shí)小靜脈可自發(fā)破裂而引起出血。 淤血性皮炎 由于患肢皮膚淤血，缺氧，發(fā)生皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚萎縮，干燥，脹痛，色素沉著，滲液，瘙癢。主要發(fā)生于足靴區(qū)。,五：并發(fā)癥,Company Logo,繼發(fā)感染 由于患肢抵抗力減弱，容易發(fā)生繼發(fā)感染。常見(jiàn)的有血栓性淺靜脈炎、丹毒、急性蜂窩組織炎等，病人可有高熱，惡

8、寒，舌苔黃，舌質(zhì)紅絳。由于丹毒反復(fù)發(fā)作，淋巴管阻塞，最后發(fā)生象皮腫。 靜脈性潰瘍 患肢皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙加重，輕微外傷，即可發(fā)生小腿慢性潰瘍（靜脈性潰瘍），很難愈合。靜脈性潰瘍有特定的部位，常發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)側(cè)（內(nèi)臁瘡）和外側(cè)（外臁瘡）,五：并發(fā)癥,Company Logo,6、下肢深靜脈血栓形成：長(zhǎng)期靜脈曲張引起血液回流緩慢，容易在靜脈內(nèi)形成血栓，若早起的血栓脫落，回流到心臟、停留在肺部，引起致命性的肺動(dòng)脈栓塞。,五：并發(fā)癥,Company Logo,（）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 通常稱為屈氏試驗(yàn)，用來(lái)測(cè)定大、小隱靜脈瓣膜功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。,六：輔助檢查,圖例,

9、Company Logo,（二）深靜脈通暢試驗(yàn) 通常稱為伯氏試驗(yàn)，用來(lái)測(cè)定深靜脈回流的情況。測(cè)定方法：讓患者站立，使曲張的靜脈充盈，在股部近段束一橡皮止血帶，阻斷淺靜脈血液回流，然后令患者用力踢腿或來(lái)回走動(dòng)（踢腿10次-20次或來(lái)回走動(dòng)1min），如曲張的靜脈團(tuán)縮小或消失，說(shuō)明深靜脈通暢；若曲張的靜脈不但不減輕，反而加重，患者感患肢酸脹不適，則說(shuō)明深靜脈不通暢。,七：檢測(cè)方法,圖例,1、多普勒雙功能彩超表現(xiàn)：擴(kuò)張的大隱靜脈呈囊狀，內(nèi)充滿血流各個(gè)屬支亦擴(kuò)張。做Valsalva試驗(yàn)時(shí)，在隱一股靜脈瓣膜處可見(jiàn)大隱靜脈近端向遠(yuǎn)端逆流的彩色血流，即色彩逆轉(zhuǎn)，由原回心血流的藍(lán)色變成離心的紅色血流。反流的彩

10、色血流色彩明亮或黯淡，與大隱靜脈擴(kuò)張的程度成正比。 深靜脈彩色血流充盈良好，血流邊緣整齊，做valsalva試驗(yàn)時(shí)，無(wú)彩色血流色彩“逆轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，即無(wú)色彩顯示。,Company Logo,八：彩超多普勒,圖例,Company Logo,Company Logo,九：診斷與鑒別診斷,一、診斷 原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)谂R床診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，體格檢查及輔助檢查，結(jié)合家族史，進(jìn)行綜合分析，即可做出明確診斷。但應(yīng)了解深靜脈情況。根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：,Company Logo,（一）有長(zhǎng)期站立及能夠?qū)е赂箟涸龈叩牟∈罚ㄈ焉?、盆腔腫瘤史、慢性支氣管炎及習(xí)慣性便秘等），多有下肢靜脈曲張的家

11、族病史。 （二）患者下肢靜脈明顯迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更為明顯；常伴有血栓性淺靜脈炎，至晚期可發(fā)生足靴區(qū)皮膚色素沉著、纖維化、潰瘍等。 （三）深靜脈通暢試驗(yàn)示：深靜脈通暢。 （四）超聲多普勒檢查顯示：大隱靜脈瓣膜功能不全。 （五）靜脈造影顯示：大隱靜脈迂曲擴(kuò)張、瓣膜功能不全。 （六）排除其他靜脈性疾病。,九：診斷與鑒別診斷,Company Logo,下肢靜脈曲張是許多下肢靜脈疾病的共同臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意與以下疾病相鑒別： （一）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 患者癥狀相對(duì)嚴(yán)重，做下肢活動(dòng)靜脈測(cè)壓試驗(yàn)時(shí)，站立活動(dòng)后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，能夠觀察到深靜脈瓣膜功能不全的特殊現(xiàn)象。,

12、十：鑒別診斷,圖例,Company Logo,（二）下肢深靜脈血栓形成后綜合征 患者有突發(fā)性下肢粗腫、脹痛病史。在深靜脈血栓形成后期出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張，以小腿分支靜脈以小靜脈曲張為主?；贾[脹明顯，伴有肢體沉重、脹痛不適，活動(dòng)、站立后諸癥加重，臥床休息后不能完全緩解，脛前、足踝部呈凹陷性浮腫，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙較明顯。多普勒超聲檢查，提示深靜脈血液回流不暢，同時(shí)存在血液倒流。下肢靜脈造影顯示：深靜脈管壁毛糙，靜脈官腔呈不規(guī)則狹窄，部分靜脈顯示擴(kuò)張；交通靜脈功能不全和淺靜脈曲張。,十：鑒別診斷,圖例,Company Logo,（三）下肢動(dòng)靜脈瘺 下肢動(dòng)靜脈瘺是由于動(dòng)脈和靜脈之間血液發(fā)生短路，動(dòng)脈血液通

13、過(guò)瘺口直接流入靜脈中，靜脈內(nèi)壓力明顯增高，使淺靜脈顯著擴(kuò)張，甚至瘤樣變?；贾つw溫度較健側(cè)明顯升高，瘺口附近的曲張靜脈有震顫，并可聞及血管雜音。本病分為先天性和繼發(fā)性兩種。若在青年和兒童時(shí)無(wú)明顯原因出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體靜脈曲張，且在曲張的靜脈處能聞及血管雜音及觸及震顫，應(yīng)考慮先天性動(dòng)靜脈瘺。如同時(shí)伴有患肢增粗、增長(zhǎng)、多毛、多汗等，則更支持該病的診斷。如先有外傷，后出現(xiàn)患肢粗腫、靜脈曲張，則應(yīng)考慮繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺。,十：鑒別診斷,圖例,Company Logo,（四）靜脈畸形骨肥大綜合征 本病的特征是肢體增大、增粗，淺靜脈異常粗大并曲張，皮膚血管瘤（葡萄酒樣斑）三聯(lián)征。下肢靜脈造影可發(fā)現(xiàn)深部靜脈畸形呈部

14、分缺如，分支紊亂而多，淺靜脈曲張等。在臨床工作中，根據(jù)患者的病史及其特征，較易鑒別。,十：鑒別診斷,圖例,十：鑒別診斷,（五）布-加綜合征 是指肝靜脈和肝段下腔靜脈部分或完全阻塞，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙所引起的臟器組織淤血受損的臨床證候群。主要臨床表現(xiàn)為肝脾腫大，大量而頑固性腹水，食管靜脈曲張常合并出血，胸腹壁靜脈曲張，雙下肢水腫及靜脈曲張，皮膚色素沉著，潰瘍等。B超檢查顯示：肝體積和尾狀葉增大，肝臟形態(tài)正常；肝靜脈狹窄和閉塞。臨床工作中根據(jù)患者的病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查及B超檢查，必要時(shí)進(jìn)行腔脈插管造影，可以作出明確診斷。,圖例,十一：治療,1.大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫：因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，

15、在歐美國(guó)家已經(jīng)很少用。 2、硬化治療，俗稱“打針治療”：只能針對(duì)細(xì)小分支的輔助治療，不適合主干等粗大的靜脈。如果硬化劑注射粗大的曲張靜脈，因閉合不完全，容易復(fù)發(fā)。,十一：治療,3.靜脈腔內(nèi)激光治療 a.靜脈腔內(nèi)激光的進(jìn)展： 激光愛(ài)因斯坦的偉大發(fā)現(xiàn)，1971年愛(ài)因斯坦發(fā)表了輻射的量子理論文中提出了受激輻射的概念，奠定了激光的理論基礎(chǔ)。 1960年誕生了世界上第一臺(tái)激光器，開(kāi)創(chuàng)了激光新技術(shù)革命。 1961年激光器首次應(yīng)用于臨床，此后激光技術(shù)進(jìn)步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其發(fā)展經(jīng)歷了60年代基礎(chǔ)研究70年代臨床研究應(yīng)用，美國(guó)康奈爾大學(xué)進(jìn)行了臨床研究，取得了進(jìn)展。,十一：靜脈腔內(nèi)激光的進(jìn)展,80年代德國(guó)通過(guò)基礎(chǔ)

16、研究，對(duì)激光又提出新的概念，全面應(yīng)用臨床，所以德國(guó)成為應(yīng)用激光是世界上最為成熟的國(guó)家之一，德國(guó)生產(chǎn)的激光是世界上最可靠的機(jī)器，受到世界同行的認(rèn)同。 激光治療最早于1998年由西班牙靜脈學(xué)家提出并應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療 2001年我國(guó)引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)，2003年首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院、上海第六人民、上海第九人民醫(yī)院相繼開(kāi)展激光微創(chuàng)手術(shù)，取得了良好效果，隨后在華東地區(qū)三甲醫(yī)院迅速展開(kāi)。 2010年本人在全國(guó)中西結(jié)合周圍血管病年會(huì)上發(fā)表論文“腔內(nèi)激光治療下肢靜脈性潰瘍”(附158例報(bào)告）受到好評(píng)。 2015年川蜀血管病醫(yī)院首先在西南地區(qū)率先開(kāi)展應(yīng)用，微創(chuàng)加激光技術(shù)治療下肢靜脈曲張。,十一：治療,b.激光治療的理論基礎(chǔ): 是激光通過(guò)光纖末端向四周散射，通過(guò)光熱作用被周圍的組織吸收并轉(zhuǎn)化為熱能，靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸氣，使血管壁的蛋白質(zhì)或酶變形和失活，破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu)，形成纖維化而使血管產(chǎn)生收縮和永久性閉合作用。同時(shí)激光治療對(duì)血管周圍正常組織無(wú)損傷，起到腿部美容的作用。,圖例,十一：治療,c.靜脈腔內(nèi)激光的治療優(yōu)點(diǎn)： 該方法具有微創(chuàng)，簡(jiǎn)潔，術(shù)后無(wú)疤痕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)使手術(shù)時(shí)間大大縮短，獲得了臨床多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可。 世界靜脈曲張論壇會(huì)議提出： 早期治療淺靜脈，有效保護(hù)深靜脈。 由于大隱靜脈的血流