中國靜脈輸液安全與預(yù)防研究藍皮書解讀.pptx

1、中國靜脈輸液安全與預(yù)防研究藍皮書解讀,揚州市第一人民醫(yī)院 藥劑科 黃富宏 2016.5.22,輸液治療作為疾病治療的重要手段和臨床應(yīng)用的重要途徑，在藥物治療和用藥途徑方面占用重要的、不可替代的作用。與其他給藥途徑相比，藥物經(jīng)靜脈注射后直接進入血液循環(huán)，起效迅速，無首過效應(yīng)，可發(fā)揮全身或局部治療作用。 輸液治療出現(xiàn)不良反應(yīng)多，2014年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告中顯示，靜脈注射給藥發(fā)生的不良反應(yīng)占57.8%,背景,我國目前注射劑使用存在的主要問題是過多依賴輸液給藥方法，不管大病、小病輸液給藥方法幾乎成為一些醫(yī)生和患者首選給藥方式。2009年我國醫(yī)療輸液生產(chǎn)104億瓶，相當(dāng)于每個中國人1年里掛8

2、個吊瓶，遠高于國際上2.53.3瓶的平均水平。這組數(shù)據(jù)充分反映我國過度輸液的現(xiàn)象。 輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝材料、注射劑的配伍和操作環(huán)境等也會影響輸液的療效和安全性。輸液導(dǎo)致的熱源反應(yīng)以及輸液中存在的不溶性微粒也日漸受到關(guān)注。,背景,明確我國輸液的使用現(xiàn)狀與存在的主要問題 了解世界各國對輸液的質(zhì)量和使用的管理情況及輸液合理使用指南 降低過度輸液以及不安全輸液造成的危害 讓更多的人認識到輸液制品中不溶性微粒及內(nèi)毒性的危害 為合理使用輸液提出綜合施治的策略和方法。,目的,輸液使用現(xiàn)狀,輸液的目的,第一，也是最重要的目的就是管理體液 第二，是直接注射藥物用于疾病治療 第三，是當(dāng)患者失血過多時血管塌癟，需

3、打通血管建立輸液與給藥通道。 藥物通過輸液進入人體，被稱為載體輸液。 第四，補充能量及身體構(gòu)成成分，如糖、脂肪及氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)正常人可以通過飲食來攝取營養(yǎng)，但是，由于生病或手術(shù)等情況不能正常進食時就需要靜脈輸入含這些營養(yǎng)成分的輸液。 第五，是輔助診斷治療的方法，如：輸入造影劑，用于器官組織的影像學(xué)診斷檢查；輸入脫水劑，提高血液滲透壓，降低顱內(nèi)壓，降低腦水腫等。,輸液的分類,輸 液,糖類制劑,電解質(zhì) 輸液,以補充水、電解質(zhì)為目的的輸液， 它又分為細胞外液補充液、維持液 與電解質(zhì)補充輸液類。,營養(yǎng)輸液,代血漿,在出血時為了維持血壓及循環(huán) 血流量，可以使用血漿增量劑。 有羥乙基淀粉、右旋糖苷、明膠

4、等。,造影劑等，用于組織器官 的影像學(xué)診斷檢查等。,包括葡萄糖、果糖、麥芽糖、木糖醇等制劑，種類很多，用于補充水分及部分能量,包括各種氨基酸制劑、TPN制劑、脂肪乳劑、能量合劑、維生素制劑及微量元素制劑。,用于各種疾病治療的輸液,輸液的品規(guī),目前市場上輸液產(chǎn)品主要分為：葡萄糖，氯化鈉，葡萄糖氯化鈉和甲硝唑四類產(chǎn)品，占有率為65%，其他治療型產(chǎn)品市場占有率35%。輸液產(chǎn)品的開發(fā)研制，國外發(fā)達國家發(fā)展方向是品規(guī)齊全、品種系列化。在電解質(zhì)輸液劑、營養(yǎng)輸液劑、治療用氨基酸輸液劑、血漿代用液、透析液、腦循環(huán)改善劑、治療藥輸液劑這七大類別下，國外發(fā)達國家的各種輸液品規(guī)多大800多種。 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國

5、輸液品種也有了長足的發(fā)展，從過去的30-50種已經(jīng)增加到近120種，特別是治療用輸液品種，在新藥開發(fā)政策鼓勵下，各種抗感染、心血管等治療用藥物輸液品種得到快速增加，初步改變了我國輸液品種少的落后面貌，但與先進國家的輸液品種相比仍有一定差距。,輸液作為醫(yī)療領(lǐng)域的一項重要環(huán)節(jié)，關(guān)系國際民生的發(fā)展。但是在我國目前輸液產(chǎn)品的品種結(jié)構(gòu)不合理。由于受經(jīng)濟規(guī)模和專業(yè)知識約束，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)新型輸液產(chǎn)品的開發(fā)緩慢，產(chǎn)品單調(diào)，同質(zhì)化嚴(yán)重，低端產(chǎn)品的競爭主要集中在價格和產(chǎn)能上，缺乏有競爭力的高端產(chǎn)品。 與此同時，我國的輸液企業(yè)僅僅將輸液作為一項產(chǎn)品進行生產(chǎn)，對輸液的研發(fā)力度不夠，與此相對的是國外企業(yè)將輸液作為液體治

6、療策略的一部分，與配藥、給藥控制體系、安全滴注、藥學(xué)服務(wù)等要素結(jié)合在一起，在臨床醫(yī)療上創(chuàng)造了很大的價值。國內(nèi)輸液企業(yè)需要借鑒國外先進經(jīng)驗，在豐富輸液的品種上進行更對的創(chuàng)新研究。,歐洲輸液品,日本輸液品,輸液生產(chǎn)高度集中； 產(chǎn)品規(guī)格系列化； 包裝材料不斷更新； 不斷提高輸液包材質(zhì)量控制； 不溶性微粒檢查 輸液品種主要分為 電解質(zhì)輸液 營養(yǎng)輸液 血液制品 治療用藥物輸液 血容量擴張用輸液,日本輸液規(guī)格齊全。 從日本輸液的包裝、規(guī)格濃度看，種類繁多，每種產(chǎn)品均獲唯一的上市藥品批準(zhǔn)代碼。 根據(jù)輸液目的可分為 電解質(zhì)類輸液 營養(yǎng)類輸液 治療類輸液,國外輸液的品種及現(xiàn)狀,國內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較,10%,6

7、0%,30%,25%,85%,30%,Title in here,Title,1.過度使用和增加傾向 2.配置條件欠規(guī)范 3.管理體系不完善 4.教科書和治療指南忽視輸液危害 5.輸液安全缺乏頂層設(shè)計,1.臨床實踐方面 治療藥物首選輸液給藥途徑 忽視輸液溶媒的選擇和輸液稀釋濃度 忽視輸液藥物之間的配伍 忽視靜脈藥物配置和輸液室環(huán)境的衛(wèi)生要求 忽視輸液過程監(jiān)護 2.患者訴求方面 輸液能使疾病好的塊 大小病均需輸液 沒病輸液也可防病 輸液好處多，多輸沒壞處 兒童服藥麻煩，還是輸液方便 醫(yī)師不讓輸液就是不負責(zé)任 3.公眾認知方面,問題,誤區(qū),輸液存在的問題及誤區(qū),臨床輸液安全,一次性 輸液器,一次性

8、醫(yī)療注射器械俗稱為醫(yī)用耗材 主要包括藥液輸注、儲存器械，血液 輸注、儲存器械,一次性醫(yī)療注射器械采用的高分子材料主要有聚氯乙烯、聚丙烯和聚乙烯等。聚氯乙烯成本低，綜合性能優(yōu)良，一直是用量最大的一次性醫(yī)療輸注器械用高分子材料。世界各國的研究資料和使用實踐表明：聚氯乙烯樹脂以及食品添加劑對人體健康和環(huán)境存在隱患。國家相關(guān)部門和已禁止聚氯乙烯用于食品包裝、兒童玩具和奶嘴等。相對于食品包裝，藥液和血液與聚氯乙烯制作的醫(yī)療輸注器械直接接觸后進入人體參與體液循環(huán)帶來的負面影響更大。,臨床輸液安全,不溶性 微粒,注射中不溶性微粒是指藥物在生產(chǎn)過程 或應(yīng)用中經(jīng)過各種途徑污染的微小顆粒 雜志，其粒徑在150um

9、之間，為肉眼不 可見易動性的、非代謝性的有害粒子。,微粒的危害： 炎癥反應(yīng)，肉芽腫，栓塞，腫瘤、癌癥，熱原樣反應(yīng)等 預(yù)防措施 在使用藥物時能口服不肌注，可肌注不靜注 盡量較少注射劑配伍使用，盡量少用多組液配伍 截留微粒最簡單、最安全的辦法是使用一次性輸液器 建立PIVAS（靜脈用藥配置中心），核孔膜。 應(yīng)在使用前使藥液接近體溫，建議保存在25-35之間 考慮藥物滲透壓、pH和輸液滴速等因素,臨床輸液安全,內(nèi)毒素,內(nèi)毒素具有廣泛的生物活性，在細菌生長繁殖 的各個階段以及菌體自溶或被裂解時，均會從 細菌外膜上脫落下來并釋放到周圍介質(zhì)中。是 革蘭氏陰性菌的主要抗原性及致病性成分。,減少內(nèi)毒素的危害的

10、建議： 由于內(nèi)毒素具有累加性，臨床上應(yīng)用注射劑時應(yīng)盡量較少配伍使用的數(shù)量； 由于抗生素在殺滅細菌的同時也能引起內(nèi)毒素的釋放，因此臨床上應(yīng)注意規(guī)范抗生素的使用，避免抗生素濫用； 加強對醫(yī)療機構(gòu)輸液安全方面的管理及加強對臨床醫(yī)護人員對于規(guī)范操作的重視； 注意滴速的控制，在保證藥效發(fā)揮療效的同時，應(yīng)盡量避免采用過高的滴注速度； 使用安全的一次性輸液過注射器； 建議藥典中增加對臨床常見小針劑與大輸液復(fù)配后以及常見藥物聯(lián)合使用時的限量檢查，以保障臨床實際應(yīng)用時的安全性。,各國輸液管理規(guī)范和指南,2009年中華護理學(xué)會靜脈治療專業(yè)委員會發(fā)布了輸液治療護理實踐指南與實施細則，旨在指導(dǎo)和規(guī)范護理人員在臨床開展

11、靜脈輸液專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范。關(guān)于輸液管理的規(guī)范性文件，各個國家和地區(qū)情況不盡相同?，F(xiàn)摘錄簡介部分國家指南如下：,輸液治療護理緒論,宗旨： 靜脈輸液護理是臨床常用的護理治療手段之一。為了確保輸液治療護理的質(zhì)量，提高輸液治療的安全性，我們的宗旨是以人為本，培訓(xùn)輸液治療護士的專業(yè)理論，法律治療，以及專業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算能力，規(guī)范實踐標(biāo)準(zhǔn)，加強職業(yè)防護，提高輸液治療護理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。 原則： 循證護理原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，在多學(xué)科專家及大、中型醫(yī)院護理人員的合作下達成共識,中國輸液質(zhì)量監(jiān)控與評價,？,基本要求：中國藥典2015年版

12、修訂了注射劑 通則，放映了國內(nèi)有關(guān)注涉及的質(zhì)量要求。對注 射劑的定義、分類（亞劑型）和生產(chǎn)與儲藏期間 的注意事項進行了規(guī)定。除另有規(guī)定外，注射劑 應(yīng)進行以下項目檢查。同時要求注射劑的必檢項 目應(yīng)符合要求。包括裝量、裝量差異、滲透壓摩 爾濃度、可見異物、不溶性微粒、中藥注射劑有 關(guān)物質(zhì)、重金屬及有害元素殘留量、無菌、細菌 內(nèi)毒素或熱源等。,注射劑 一般要求,輸液的命名與種類,滲透壓 摩爾濃度,不溶性微粒和可見異物,顆粒是影響輸液安全的重要項 目，盡管中國藥典對不溶 性微粒和可見異物有較高要求， 高于USP,但是由于包材主要是 低硼硅玻璃，容易脫片，故質(zhì)量 堪憂。,中國藥典2015年版明確規(guī)定靜脈

13、輸液、營養(yǎng) 液、電解質(zhì)或滲透利尿藥的制劑的滲透壓摩爾濃 度。正常人體血液滲透壓摩爾濃度范圍為285 310mOsmol，0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液 的滲透壓摩爾濃度與人體血液濃度相當(dāng)。,輸液的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量評價,全營養(yǎng)輸液（TPN）的鋁限度,美國藥典和FDA對注射液有 命名要求出采用上述命名原則外， 其他屬于命名方面的無硬性規(guī)定。 中國藥典盡管未規(guī)定，但一 般我國把等滲調(diào)節(jié)劑當(dāng)原料，所 以含藥輸液的命名為：藥物名稱+ 等滲調(diào)節(jié)劑+劑型名。,USP規(guī)定全營養(yǎng) 輸液的鋁限度不 得高于25mg/L。 而中國藥典 未做要求。,缺乏輸液用輔料的要求： 如輔料和包材的要求，很多達不 到無菌要求的物

14、料被應(yīng)用，2007 年以后由于藥品審評中心出臺了 一系列關(guān)于無菌保障的要求，無 菌的狀況有所改善，但對物料的 要求由于缺乏注射用輔料而捉襟 見肘。 中國藥典2015年版，增加了 22種注射用輔料，有助于解決該 問題。,輸液用物料,包材的質(zhì)量不足，仍使用易于脫片 低硼玻璃。盡管多層共擠軟袋和 瓶得到使用，然而吹灌封一體的 技術(shù)仍需大力推廣。,包材的質(zhì)量,綜上所述，由于長期忽視質(zhì)量，我國輸液的質(zhì)量從 安全性上堪憂，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：,過度使用輸液的危害,現(xiàn)狀,特點,鑒于我國目前靜脈輸液的特點和用藥現(xiàn)狀，衛(wèi)生部門也逐漸加強對輸液的管理力度，以抑制過度輸液現(xiàn)象的快速增長。江蘇省衛(wèi)計委在關(guān)于進一步

15、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知的通知中要求加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用抗菌力度。自2016年7月1日起，江蘇省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；到2016年底前江蘇省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液。,過度使用輸液的主要表現(xiàn),主要表現(xiàn),濫用新藥和貴藥,用藥方法不合理,無指征用藥,過度使用輔助性輸液,超適應(yīng)人群用藥,給藥途徑 用藥頻次 輸液濃度和速度,不合理聯(lián)合用藥,重復(fù)用藥 配伍禁忌 藥物相互作用,超劑量用藥,危害,耐受性,增加醫(yī)療費用,耐藥性,不溶性微粒,配伍禁忌發(fā)生概率增加,造成血管栓塞 誘發(fā)靜脈炎 導(dǎo)致肉芽腫形成,增加不良反應(yīng)風(fēng)險,過敏及類

16、過敏方應(yīng) 輸液反應(yīng) 局部刺激及溶血反應(yīng) 水電解質(zhì)紊亂 增加心、腎等臟器負擔(dān) 蓄積毒性 其他（靜脈炎、空氣栓塞、感染等）,過度使用輸液的危害,溶劑選擇不恰當(dāng) 酸堿度不適宜 鈣離子的沉淀反應(yīng) 藥物之間氧化還原反應(yīng) 中藥注射液配伍問題,患者方面 醫(yī)護人員方面藥師方面,人為因素,過度使用輸液的原因分析,國家的衛(wèi)生保健體制、國家藥監(jiān)管理、藥政法規(guī)、企業(yè)的經(jīng)營思路和策略、大眾傳媒的錯誤引導(dǎo)等。,新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用； 輸液安全性提示和培訓(xùn)管理缺失。,環(huán)境因素,企業(yè)因素,輸液的合理使用依靠正確診斷、合理處方、準(zhǔn)確調(diào)配、遵醫(yī)囑或按說明書正確服藥、用藥監(jiān)測和治療效果評價等各個環(huán)節(jié)的全過程管理，涉及醫(yī)師、護士、藥師、患者或家屬等相關(guān)人員，任何一方未遵守，都有可能導(dǎo)致不合理用藥，影響藥物治療效果。,政策方面,新衛(wèi)生行政管理部門不明確； 衛(wèi)生技術(shù)人員的管理責(zé)任不明晰。,處理,制度管理：建立培訓(xùn)制度；加大處方審核和點評力度；推薦臨床路徑，制約不合理用藥。,政策引導(dǎo)： 加快醫(yī)療體系改革 建立合理醫(yī)療監(jiān)管導(dǎo)向,其他：行業(yè)學(xué)會推進規(guī)范用藥、合理用藥的進程。可加強輸液生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的管理和行業(yè)自律監(jiān)督。,注重患者心理照顧和健康教育： 開展疾病心理咨詢與心理輔導(dǎo) 開展健康教育,加強社會公共教育的宣傳和推廣,防范措施,1. 將檢查、檢驗、藥品等項目均和醫(yī)院等級相關(guān)聯(lián) 2.對“乙類目錄”中易