呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理ppt.ppt

1、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理,1,機(jī)械通氣（Mechancal Ventilation),定義 機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。 實(shí)現(xiàn)機(jī)械同期的裝置就是呼吸機(jī)。,2,機(jī)械通氣的歷史,早期階段: 羅馬帝國(guó)，Galen用蘆葦向氣管吹氣使動(dòng)物的肺達(dá)到最大膨脹 1543年，Vesalius采用類似Galen的方法，是開(kāi)胸后萎縮的動(dòng)物肺復(fù)長(zhǎng)張 1664年，Hooke把一根導(dǎo)氣管放入氣管，通過(guò)一對(duì)風(fēng)箱進(jìn)行通氣，發(fā)現(xiàn)可以使動(dòng)物存活超過(guò)1h；之后，基于這種風(fēng)箱技術(shù)的急救方法被推薦用于溺水患者的復(fù)蘇； 1827年，Le

2、roy通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)箱技術(shù)可產(chǎn)生致命性氣胸，因此放棄了這一技術(shù)。,3,機(jī)械通氣的歷史,負(fù)壓通氣階段 1928年，Priner-shaw研制成“Iron Lung”，(鐵肺)這種負(fù)壓呼吸機(jī)成功進(jìn)入臨床并廣泛使用；這種呼吸機(jī)的使用使當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。,4,機(jī)械通氣的歷史,正壓通氣階段 1952年，在哥本哈根市發(fā)生的脊髓灰質(zhì)炎，麻醉科醫(yī)生Ibsen建議放棄負(fù)壓通氣而行氣管切開(kāi)，采用壓縮氣囊間歇正壓通氣，事實(shí)證明這種做法非常成功；哥本哈根成功的經(jīng)驗(yàn)對(duì)正壓通氣的發(fā)展去起了極大的推動(dòng)作用。,5,呼吸機(jī)的基本原理,建立一個(gè)大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣； 以氣體直接施加正壓力，超過(guò)肺泡產(chǎn)生壓力

3、差，氣體進(jìn)入肺； 釋放壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外。,6,我科所有的呼吸機(jī),金嘉利略 PB840 PB760 Driger 天馬（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)）,7,呼吸機(jī)的構(gòu)成,主機(jī)：顯示屏： 數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù) 曲線 模式以及參數(shù)調(diào)節(jié) 報(bào)警,8,呼吸機(jī)的構(gòu)成,供氣部分:空氣、氧氣,Air(空氣壓縮),O2(氧氣壓縮),9,呼吸機(jī)回路,一次性管道一般為塑料材質(zhì) 可重復(fù)使用管道 一般為硅膠材質(zhì),10,三、呼吸回路的組成及各部分作用,11,1、吸入端過(guò)濾器,過(guò)濾吸入的空氣，一般是通用的 濾紙可過(guò)濾直徑0.3微米以上的細(xì)菌和灰塵 如果做過(guò)濾器自檢失敗時(shí)需要更換,氣體流向,12,2、濕化裝置,作用：增加吸入氣體的濕度

4、和濕度。 如果不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥 若吸入氣體溫度低于30攝 氏度，纖毛活動(dòng)也會(huì)受到 抑制，并且從呼吸道和 肺中喪失的熱量也增多， 使體溫降低。,濕化裝置,13,雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服型容易在管道中凝水的缺點(diǎn).但這種方法只增加了絕對(duì)濕度，并不增加相對(duì)濕度,14,呼吸機(jī)分類,通氣方式的分類 有創(chuàng)通氣: 通過(guò)建立人工氣道來(lái)實(shí)施 無(wú)創(chuàng)通氣:沒(méi)有建立人工氣道,15,呼吸機(jī)治療的指征,機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對(duì)值為主要考慮，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，

5、尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時(shí)，需立即上機(jī)治療。 原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。,16,呼吸機(jī)治療的適應(yīng)征,自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者； 自主潮氣量小于正常的1/3者； PaCO250mmHg（慢阻肺除外）且又繼續(xù)升高趨勢(shì)； PaO2 正常值1/3； 各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重； 重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持； 上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭； 呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。,17,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌征,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 張力性氣胸,18,機(jī)械通氣對(duì)生理的影響,機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣

6、體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。 氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量相對(duì)減少； 肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降； 機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度（FiO2）21%（0.21）時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對(duì)低02刺激減少。,19,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu),主機(jī) 通氣模式選擇、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝置,氣體由主機(jī)氣路進(jìn)入氣道經(jīng)過(guò)觸發(fā)、吸氣、吸呼氣的轉(zhuǎn)換和呼氣四個(gè)階段,吸氣開(kāi)始階段 觸發(fā),呼氣開(kāi)始階段 切換,吸氣階段,呼氣階段,呼吸周期,20,吸氣觸發(fā),定時(shí)觸發(fā)：按定時(shí)器預(yù)設(shè)（時(shí)間切換） 自主觸發(fā)：自主轉(zhuǎn)換,21,吸氣過(guò)程,主機(jī)釋放氣體 （壓力控制、流量控制、容量控制、

7、時(shí)間控制和自主控制）,通氣壓力潮氣量/順應(yīng)性流量氣道阻力（自變量和因變量）,通氣壓力呼吸機(jī)壓力呼吸肌壓力,感受器信號(hào)被調(diào)節(jié)裝置接受,觸發(fā)吸氣裝置,22,吸呼氣轉(zhuǎn)換及呼氣過(guò)程的完成,壓力轉(zhuǎn)換：壓力感受器 時(shí)間轉(zhuǎn)換: 時(shí)間感受器 流量轉(zhuǎn)換：流量感受器 比例轉(zhuǎn)換：由計(jì)時(shí)器根據(jù)吸呼時(shí)間的比例完成,呼氣過(guò)程的完成 最新式的呼吸機(jī)的PEEP閥多安裝在呼氣閥上，并通過(guò)微電子技術(shù)控制呼氣閥,23,機(jī)械通氣模式的選擇,容量控制:適用于病人病情不穩(wěn)定,無(wú)自主呼吸。 優(yōu)點(diǎn)：容量保證 缺點(diǎn)：容易導(dǎo)致壓力高，痰多、氣道痙攣、肺順應(yīng)性不好時(shí)易導(dǎo)致氣道峰壓高氣壓傷。,24,機(jī)械通氣模式的選擇,壓力控制：適用于清醒、自主呼吸

8、好的病人。 優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)協(xié)調(diào)性好。 缺點(diǎn)：容量不保證。,25,機(jī)械通氣模式的選擇,壓控+容控：壓力控制，容量保證，減少容量控制導(dǎo)致的副作用。,26,機(jī)械通氣模式的選擇,A/C (輔助/控制通氣) 適用于剛上機(jī)病人或自主呼吸微弱病人 既允許病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑制或暫停時(shí),保證必要的通氣量 設(shè)f=20 bpm , 若病人f 20bpm,則實(shí)際頻率為病人頻率,若自主f 20bpm,則為機(jī)器輔助,使實(shí)際頻率達(dá)到 20 bpm,27,機(jī)械通氣模式的選擇,IPPV(間歇正壓通氣) 又稱 機(jī)械控制通氣(CMV) 呼吸機(jī)不管病人自主呼吸如何,均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣 主要用于無(wú)自主呼吸的病

9、人,28,機(jī)械通氣模式的選擇,Bilevel(雙水平正壓通氣) 適用于任何病人,通過(guò)調(diào)節(jié)P(壓力)可以由IPPV轉(zhuǎn)為SIMV,29,機(jī)械通氣模式的選擇,SIMV (同步間歇指令通氣) 屬于部分支持通氣, 由病人自主呼吸觸發(fā),自主呼吸與輔助呼吸的結(jié)合 通常為脫機(jī)的過(guò)度模式,30,機(jī)械通氣模式的選擇,.PCV “壓力控制通氣” .吸氣由機(jī)器觸發(fā),開(kāi)始流量很大,隨后指數(shù)減小, 壓力迅速上升,直至Ti結(jié)束,時(shí)間切換轉(zhuǎn)為呼氣 .氣道壓力低,無(wú)峰壓,氣壓傷少 .潮氣量不能保證,31,機(jī)械通氣模式的選擇,PSV “壓力支持通氣” 自主呼吸期間,病人的吸氣觸發(fā)機(jī)器送氣,使氣道壓力迅速上升至預(yù)置水平并維持,直至

10、自主呼吸氣流降至最高吸氣流速Vmax的25%時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣. 病人完全自主呼吸,頻率和吸呼比由病人自己決定 潮氣量不定,取決于病人自主呼吸的強(qiáng)度和PSV水平 PS恒定,但維持時(shí)間長(zhǎng)短不定,32,機(jī)械通氣模式的選擇,BiPAP “雙水平氣道正壓通氣” 分別設(shè)置兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)壓力均為壓力控制 自主和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用 兩個(gè)壓力水平上均可自主呼吸,33,機(jī)械通氣模式的選擇,CPAP “持續(xù)氣道正壓” 病人自主吸氣時(shí)機(jī)器提供正壓氣流, 病人呼氣時(shí)機(jī)器呼氣閥產(chǎn)生阻力,最終結(jié)果是吸呼期均有正壓 吸呼相均正壓,波動(dòng)小 吸氣省力,自覺(jué)舒服 用于有自主呼吸者,34,機(jī)械通氣模式的選擇,MMV （指令分鐘通

11、氣） 確保分鐘通氣量; 指令通氣頻率隨自主呼吸通氣量的增加而減少; 病人很快就能從指令通氣轉(zhuǎn)換到自主呼吸; 智能模式,35,機(jī)械通氣模式的選擇,APRV （氣道壓力釋放通氣） APRV允許高壓水平上的自主呼吸和短暫的壓力釋放提供了更好的二氧化碳排除。,36,機(jī)械通氣模式的選擇,在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必然考慮兩個(gè)主要問(wèn)題： 病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機(jī)完成哪方面的不足？ 呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要？怎樣調(diào)節(jié)呼吸機(jī)才能保證既解決病人的通氣不足，又能減少對(duì)病人的生理干擾？,37,機(jī)械通氣模式的選擇,IPPV/A/CSIMVSPONT/BIPAP,38,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),1.定容通氣方式基本參

12、數(shù) 潮氣量( VT) :常68 ml/kg, (515).如:50kg病人VT 為300-400ml,39,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),分鐘通氣量 ( MV ): 610 L/min. MV=f VT.如果f是20次/分, VT是400ml,那么MV=？ 若10L則提示通氣過(guò)度，若3L則提示通氣不足。,40,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),F (呼吸頻率) :1020 bpm 設(shè)置呼吸頻率時(shí)，首先應(yīng)觀察患者的自主呼吸頻率； 若患者的自主呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱或已經(jīng)停止，一般僅需按正常人的呼吸頻率進(jìn)行設(shè)置； 若患者的自主呼吸頻率明顯加快（28次/min），初始的頻率不宜設(shè)置過(guò)低，否則易發(fā)生呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸做功，

13、一般以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。,41,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氧濃度 (FiO2 ): 盡量 50% ( 21100) 治療初期(剛上機(jī))，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的FiO（60%），或純O2(100%),但持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于6h，避免氧中毒； 低氧血癥未能完全糾正的患者，不能一未提高FiO2，應(yīng)通過(guò)選用PEEP等方式來(lái)調(diào)節(jié).,42,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸呼比( I:E ): 通常 1: 1.52.5 是指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例 正常情況一般I/E為1：1.51：2.5； 慢性阻塞性肺氣腫及高碳酸血癥患者的呼氣時(shí)間宜長(zhǎng)，I/E為1：2.51：4 ； 限制性通氣障礙及呼

14、堿患者呼氣時(shí)間宜短，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，I/E為1：1。,43,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氣壓 (Pinsp ): 通常 25 cmH2O 一般以能達(dá)到滿意TV的最低通氣壓力（1520cmH20）為妥。 壓力支持( PS): 530 cmH2O,44,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),呼氣末正壓(PEEP ) : 通常25cmH2O 不超過(guò)20 PEEP主要使用于： 低氧血癥，尤其是ARDS患者,45,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),最大吸氣流速(Vmax) 40100L/min (平均60) 觸發(fā)敏感度 -1-3 cmH2O (壓力觸發(fā)) 或13 L/s (流量觸發(fā)) 氣流波形選擇 減速波可以降低氣道峰壓 方形波,正弦波,46,思考

15、1,一病人轉(zhuǎn)入ICU,神志不清,口唇、四肢皮膚發(fā)紺，SPO2%:70-80%。立即行氣管插管,護(hù)士該如何準(zhǔn)備好呼吸機(jī)模式以及參數(shù)等待病人隨時(shí)上機(jī)?,47,IPPV/A/C 容控 VT：450-500ml F:18-20次/分 Fio2:100%,模式以及參數(shù)的調(diào)整,48,思考2,該病人經(jīng)過(guò)搶救，病情穩(wěn)定，神志已清醒，出現(xiàn)煩躁不安現(xiàn)象，生命體征穩(wěn)定， SPO2%97-100%。考慮該病人為什么出現(xiàn)如此現(xiàn)象？該如何處理？,49,模式以及參數(shù)的調(diào)整,IPPV/A/CSIMV 容控壓控 P：15-20cmH20 F:10-15次/分 Fio2:60%,50,思考3,一段時(shí)間后，該病人病情以及生命體征更

16、加穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)25次/min，潮氣量5ml/kg,血?dú)夥治稣?，循環(huán)系統(tǒng)功能正常。達(dá)到撤機(jī)指征。如何調(diào)整呼吸機(jī)模式以及參數(shù)？,51,模式以及參數(shù)的調(diào)整,SIMVSPONT P：10-15cmH20 F：可以不設(shè)置 Fio2:30-40%,52,呼吸機(jī)報(bào)警原因以及處理,53,低分鐘通氣量報(bào)警,漏氣： 氣囊未充氣或充氣不足 管道連接不緊密 集水杯密封不嚴(yán)或密封圈破損 管道破裂 轉(zhuǎn)接頭未接好 吸氣閥或呼氣閥斷裂等 需要檢查呼吸回路各個(gè)部分，或者通過(guò)自檢判 斷漏氣部位排除漏氣。,54,低分鐘通氣量報(bào)警,應(yīng)用SIMV、PSV等通氣模式時(shí)，病人自主呼吸頻率變慢。 低限報(bào)警值設(shè)置過(guò)高。 呼吸機(jī)工作壓力

17、太低 氧氣或/和壓縮空氣等氣源故障 病人氣道壓力過(guò)高,55,低壓報(bào)警,管道與病人脫接 回路漏氣、氣道漏氣 氣囊漏氣(套囊壓力最好低于25cmH2O) 氣道食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣等 需要檢查呼吸回路各個(gè)部分，或者通過(guò)自檢 判斷漏氣部位排除漏氣。,56,高壓報(bào)警,氣管支氣管痙攣,狹窄 氣道內(nèi)黏液潴留 人工氣道梗阻 管道打折 呼吸回路被積水堵住 檢查呼吸回路是否堵塞 病人肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎，肺水腫，肺不張，張力性氣胸等 氣道壓力高限報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低,57,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),一次性回路及過(guò)濾器直接丟棄 原裝重復(fù)使用的呼吸管路及重復(fù)使用濕化罐可使用高溫高壓法(120度

18、20分鐘)，熏蒸法和浸泡法消毒。 呼吸機(jī)吸入和呼出端過(guò)濾器每使用一個(gè)病人后必需消毒，可使用高溫高壓消毒。注意：兩端過(guò)濾器中均為過(guò)濾紙，禁止用水清洗或浸泡！不建議熏蒸消毒。 一次性濕化罐浸泡消毒，每個(gè)病人更換一張濕化紙！,58,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道在使用中每周更換管道以及配件 一次性雙加熱導(dǎo)絲管道每-周更換,59,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),呼吸機(jī)使用的硅膠呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的消毒劑消毒，否則會(huì)縮短管路的使用壽命！ 呼吸機(jī)表面在關(guān)機(jī)的情況下，可用擰干的抹布直接擦洗。 呼吸機(jī)主機(jī)內(nèi)可用吸塵囂輕輕吸塵，主機(jī)外部用紫外線照射。傳感器必要時(shí)可用75酒精浸泡30分鐘。,60,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),在更換呼吸管路時(shí)做檢測(cè)排除管路破損漏氣，以保證送給病人的潮氣量準(zhǔn)確！ 呼吸機(jī)如果長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)，每個(gè)星期需要將其開(kāi)啟運(yùn)行充電8小時(shí)，以保證呼吸機(jī)能夠正常工作。,61,BiPAP機(jī)的使用,原理 呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)。,62,作用,能改善呼吸，減輕呼吸肌作工，緩解呼吸肌疲勞。 臨床上可以用于剛脫呼吸機(jī)后的病人。幫助脫機(jī)成功；也可以用于COPD康復(fù)期，治療睡眠呼吸暫停綜合癥，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。,63,Bipap機(jī)的準(zhǔn)備,管道的準(zhǔn)備、 多頭帶、 面罩或鼻罩、 氧氣管