《高危藥品的管理》PPT課件.ppt

1、1,高危藥品的管理,四川大學華西醫(yī)院 唐堯,2,高危藥品的概念 高危藥品的范圍 高危藥品的危害性 高危藥品的管理,3,1 高危藥品概念的首次提出 1995-1996：美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）調研最可能給患者帶來傷害的藥物，結果表明多數致死或嚴重傷害的藥品差錯是由少數特定藥物引起的,首次提到高危藥品，但當時未明確具體的藥品目錄。 2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）明確高危藥品的概念，最先確定的前5位高危藥物分別是： 胰島素 安眠藥及麻醉劑 注射用濃氯化鉀或磷酸鉀 靜脈用抗凝藥（肝素） 高濃度氯化鈉注射液（0.9）,4,2 我國高危藥品概念的提出 北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國內首次引

2、入提出“高危藥品”概念，但具體定義還不統(tǒng)一，主要有以下： 高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。 高危藥品即藥物本身毒性大，不良反應嚴重，或因使用不當極易發(fā)生嚴重后果甚至危及生命的藥品。 美國醫(yī)療安全協(xié)會(ISMP)給出定義:高危藥物（high-alert medication），亦稱為高警訊藥物，即指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物。,5,高危藥品概念 高危藥品的范圍 高危藥品的危害性 高危藥品的管理,6,高危藥品的目錄不是一成不變的，根據ADR情況做調整 2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是： 胰島素 安眠藥及麻醉劑 注射用濃氯化鉀

3、或磷酸鉀 靜脈用抗凝藥（肝素） 高濃度氯化鈉注射液（0.9） 2003年：美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）公布了包含19類及14項特定藥物的高危藥物目錄，并逐年更新。,7,2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會最新修訂的高危藥品目錄,1.靜脈用腎上腺素能受體激動劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素） 2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾） 3.麻醉劑 全身、吸入或靜脈給藥（如：二異丙酚、氯胺酮 4.靜脈用抗心律失常藥 5.抗凝血藥（抗血栓藥），包括：華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達肝素、凝血酶抑制劑（如：阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）、溶栓劑（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈

4、普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（如：依替巴肽） 6.心臟停跳液 7.化療藥物，注射劑或口服劑,8,8. 20%以上濃度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘內給藥劑 11. 口服降糖藥 12. 影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農） 13. 脂質體劑型（如兩性霉素B脂質體） 14. 中等作用強度鎮(zhèn)靜劑，靜脈給藥（如：咪達唑侖） 15. 中等作用強度鎮(zhèn)靜劑，小兒口服（如：水合氯醛） 16. 阿片類麻醉劑，靜脈、經皮給藥或口服（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型） 17. 骨骼肌松弛劑（琥珀酰膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨） 18. 靜脈放射性造影劑 19. 全胃腸外營養(yǎng)

5、,9,2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會公布的前13位高危藥物,10,四川大學華西醫(yī)院高危藥品目錄,一 19種高危藥品目錄 1.腎上腺素受體激動劑，IV 腎上腺素 注射液1mg/1ml 去甲腎上腺素注射液2mg/1ml 異丙腎上腺素注射液1mg/2ml 間羥胺 注射液10mg/1ml 鹽酸甲氧明注射液10mg/1ml 多巴胺 注射液20mg/2ml 多巴酸丁胺注射液20mg/2ml 酚妥拉明 注射液20mg/1ml 東莨菪堿 注射液0.3mg/1ml,11,2.麻醉劑，全身用藥、吸入、IV 丙泊酚 注射液 200mg/20ml 丙泊酚 注射液 500mg/50ml 氯胺酮 注射液 100mg/2ml

6、異氟烷 吸入劑 100ml 七氟烷 吸入劑 120ml 3.抗心律不劑藥，IV 利多卡因 注射液 2%20ml 胺碘酮 注射液 150mg/3ml 4.抗血栓藥(抗凝劑)， 華法林 片劑 2.5mg 肝素鈉 注射液 1.25萬u 低分子量肝素 注射液 0.4ml 低分子量肝素 注射液 0.6ml 替羅非班 注射液 5mg/100ml 5.心臟停博液 注射液 500ml、1000ml,12,6.化療藥物，注射，口服 多柔比星 注射劑10mg 表柔比星 注射劑10mg 吡柔比星注射劑10mg 柔紅霉素注射劑20mg 絲裂霉素注射劑2mg 博來霉素注射劑8mg 環(huán)磷酰胺注射劑200mg 異環(huán)磷酰胺

7、注射劑500mg 卡莫司汀 注射劑125mg 順鉑 注射液10mg/2ml 卡鉑伯爾定 注射液150mg/15ml 卡鉑 注射劑100mg 奧沙利鉑 注射劑50mg 阿糖胞苷注射劑0.1g、0.5g 吉西他濱 注射劑1g、0.2g 卡培他濱 片劑0.5g 氟尿嘧啶注射液250mg/10ml 去氧氟尿苷 注射劑250mg 替加氟 注射液200mg/5ml 甲氨蝶呤片劑2.5mg 羥基脲片劑0.5g 伊立替康 注射劑40mg、0.1g,13,羥喜樹堿注射液5mg/5ml 長春新堿注射劑1mg 長春地辛 注射劑1mg 長春瑞濱 注射劑10mg 依托泊苷注射劑100mg 紫杉醇注射劑30mg 多西他賽

8、 注射劑20mg、80mg 高三尖杉酯注射液1mg/1ml 戈舍瑞林 注射劑3.6mg 氟他胺 片劑250mg 他莫昔芬片劑10mg 來曲唑 片劑2.5mg 阿那曲唑 片劑1mg 利妥昔單抗 注射劑0.1g、0.5g 吉非替尼 片劑250mg 達卡巴嗪注射劑100mg 美司鈉 注射劑400mg 硫唑嘌呤 片劑50mg,14,7.高滲糖，20或以上 右旋糖酐-40注射液500ml 葡萄糖注射液50%20ml 8.透析液，腹透與血透 腹膜透析液注射液1.5%2000ml 腹膜透析液注射液2.5%2000ml 腹膜透析液注射液4.25%2000ml 9.口服降糖藥 格列齊特片劑80mg 格列吡嗪 控

9、釋片5mg 格列喹酮 片劑30mg 二甲雙胍 緩釋片500mg 阿卡波糖 片劑50mg 羅格列酮 片劑4mg 吡格列酮 片劑15mg 10.抗心衰藥，IV 去乙酰毛花苷 注射液0.4mg/2ml 毒毛花苷K注射液0.25mg/1ml 氨力農注射劑50mg 米力農注射液5mg/5ml 11.藥物脂質體制劑 兩性霉素B脂質體注射劑50mg 紫杉醇脂質體注射劑30mg,15,12. 中效鎮(zhèn)靜劑，IV 咪達唑侖 注射液10mg/2ml 13. 中效鎮(zhèn)靜劑，小兒口服不定 14 .麻醉品/阿片類，IV，經皮給藥，口服(包括液體制劑*、常釋及緩控釋制劑)嗎啡 控釋片30mg 可待因片劑30mg 布桂嗪片劑3

10、0mg 布桂嗪注射液100mg/2ml 芬太尼注射液0.1mg、0.5mg 瑞芬太尼 注射劑2mg 舒芬太尼注射劑50ug 芬太尼 貼劑4.2mg 哌替啶注射液50mg/1ml 15. 神經肌接頭阻滯劑 氯化琥珀膽堿注射液100mg/2ml 泮庫溴銨注射液4mg/1ml 阿曲庫銨注射劑25mg 羅庫溴銨注射液50mg/5ml 維庫溴銨 注射液4mg/1ml,16,16. 放射造影劑，IV 泛影葡胺 注射液65%100ml 釓噴酸葡胺注射液7.04g/15ml 碘海醇 注射液100ml、50ml、20ml 碘普羅胺 注射液15g/50ml 碘帕醇 注射液0.37g/100ml 碘比醇 注射液30

11、g/100ml 17. 全靜脈營養(yǎng)液 脂肪乳 注射液20%250ml 脂肪乳 注射液30%250ml 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml、1920ml TPN配置液注射液本院配置 備注：硬膜外或鞘內用藥目錄爭議大,17,二單列的前13種高危藥品,1.秋水仙堿注射劑我院無 2.佛羅蘭，IV 我院無 3.胰島素，皮下注射或IV 普通胰島素注射液400U/10m 中效胰島素注射液400U/10ml、300U/3ml 混合胰島素注射液400U/10ml、300U/3ml 賴脯胰島素注射液300U/3ml 甘精胰島素注射液300U/3ml 4.硫酸鎂注射劑 注射液25%10ml 5.甲氨蝶呤，口服，非

12、腫瘤治療用 片劑 2.5mg 6.阿片酊 我院無 7.縮宮素(催產素)，IV我院無 8.注射用硝普鈉 硝普鈉 注射劑50mg 9.氯化鉀注射劑 氯化鉀 注射液10%10ml 10.磷酸鈉注射劑我院無 11.異丙嗪，IV 異丙嗪 注射液50mg/2ml 12.高滲氯化鈉注射劑(濃度高于0.9%)氯化鈉注射液10%10ml 13.滅菌用水，注射、霧化吸入、沖洗(不包括灌注瓶)，溶量在100ml以上滅菌注射用水注射液500ml,18,高危藥品概念 高危藥品的范圍 高危藥品的危害性 高危藥品的管理,19,Case 1 硫唑嘌呤事件 2003年，某三甲醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌呤片（依木蘭）時，處方是硫唑

13、嘌呤100mg qd,因依木蘭劑量由50mg增加為100mg, 藥房發(fā)藥人員未留意，仍矚其每天服用1次，每次2片，患者實際服用為200mg, 1月后患者出現再生障礙性貧血，住院，患者大鬧醫(yī)院，要求賠償。 最終，當事藥師被迫辭職，醫(yī)院培訓4萬。,一 藥害事故的幾個典型案例,20,回顧分析,1 藥品規(guī)格變動時，庫房未及時通知藥房，或只是口頭通知，無書面材料及組織新藥學習。 2 對這種高危藥品的危害性藥師認識不深刻，缺乏職業(yè)敏感性。 3 當時藥房普遍未實行前后臺發(fā)藥制，未開展雙人復核,21,Case2:普魯卡因標簽誤貼為葡萄糖致死1例,80年代某三甲醫(yī)院藥劑科制劑室在配置2%普魯卡因時，普魯卡因要制

14、成藍色，但該批次制劑著色不夠，藍色不明顯，普魯卡因制劑制完沖管后接著配50%葡萄糖，因普魯卡因藍色不夠，貼標簽的人員也未仔細分辨，將2%普魯卡因標簽貼成50%葡糖糖標簽，使用后致1名患者當場死亡。,22,回顧分析,1 未嚴格按照制劑規(guī)范進行操作，體現在著色試劑加入量不夠； 2 在配制另外的制劑前沒有嚴格按照操作規(guī)范清臺； 3 復核制度的不完善。,23,Case3 : 10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡,某三甲醫(yī)院急診科護士在搶救低血糖昏迷病人時誤將10%KCL當成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。,24,回顧分析,1 兩個藥品的擺放位置相鄰，無醒目標志。 2 急診搶救患者時比較繁忙，未雙人復

15、核。,25,Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件,乳腺癌患者，是一個I期臨床治療方案試驗，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。 幾個星期后，研究人員在錄入試驗數據時才發(fā)現醫(yī)囑錄錯為“4g/m24天”。 該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復。 事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴重的心臟損害，美媒體持續(xù)報道兩起事件，隨后的三年中28次出現在頭版，社會影響巨大。,26,回顧分析,醫(yī)囑錯誤和未實行雙人核對,治療方案表述混亂,醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能,事故原因,27,Case5 滅菌注

16、射用水,500mL的滅菌注射用水誤當作500mL的生理鹽水靜脈輸注，當意識到錯誤時（發(fā)現病人出現血尿），約400ml已經進入體內。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90 mol/L 上升到 400 mol/L，送入ICU搶救。,28,回顧分析,1 病房藥品的擺放混亂無序,在緊急情況或繁忙情況下易抓錯。 2 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未嚴格雙人核對 3 建議： 滅菌注射用水標簽上做“警告”： 滅菌注射用水， 僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。 除手術室外盡量不要在病房中儲備大容量滅菌注射用水,29,Case6 異丙嗪注射液靜脈注射,某大學生流感樣癥狀， 急診時給與異丙嗪注射液,患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管

17、，并告訴護士“可能出錯了”，護士安慰她沒事，離開了房間?；颊甙l(fā)現胳膊和手指變紫 、起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。,30,回顧分析,H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。 說明書推薦給藥途徑是肌內注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注（目前大多數醫(yī)院采用的途徑）并建議： 濃度不要超過25mg/ml 給藥速度不要超過25mg/min 確保靜脈管路通暢 如患者報告有燒傷感，立即停止注射。,31,二 關于醫(yī)療風險與藥品風險,醫(yī)療服務行業(yè)是一種高技術、高風險行業(yè),如何及時發(fā)現和有效處理醫(yī)療服務過程中的各類風險,不斷提高醫(yī)療服務

18、質量,已成為當前醫(yī)院所面臨的重要而迫切的課題，特別是目前侵權責任法的正式頒布實施，醫(yī)療賠償的金額增大，對醫(yī)護人員的壓力非常大。 藥品風險是醫(yī)療風險最常見風險之一。,32,上海市08年調查數據：,33,藥品風險帶來醫(yī)療和經濟雙重后果,我國每年因藥物不良反應住院的病人達250萬，在住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應。藥源性疾病的死亡人數竟是主要傳染病死亡人數的10 倍，且有逐年增長的趨勢。 美國每年約有70多萬人因藥物不良反應就醫(yī)。 事實上：藥物所致的不良反應(ADR)約50%是可以預防的。,34,高危藥品常見風險因素,醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善 缺乏完善的雙檢查制度 藥品存放不合理 缺

19、乏醒目的警示標記 識別病人方法不健全 缺乏標準操作流程 醫(yī)護人員本身導致的風險 醫(yī)護人員過于疲勞： 劑量換算錯誤 醫(yī)務人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清 工作環(huán)境不佳：光線不足導致劑量單位 缺乏相關要學知識導致的用藥混淆 “相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素 “相似性”包括：藥名相似，書寫相似，劑型相似；包裝相似；病人名字相似等 “相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等 病人的依從性和藥品本身具有的風險 依從性可以決定給藥所取得的效果 藥品本身可能具有高度風險 治療窗窄 過敏反應 非線性動力學,35,高危藥品概念 高危藥品的范圍 高危藥品的危害性 高危藥品的管理,36,一

20、 國家有關政策 2008年，國家藥品不良反應監(jiān)測中心發(fā)出了高風險品種“風險管理計劃”推進行動。這些高風險品種分別被列入“化學藥品注射劑高風險品種”、“中藥注射劑高風險品種”、“有嚴重不良反應報告的注射劑品種”目錄。,37,38,39,2009年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院藥事管理檢查標準 藥學部門藥庫和各調劑室對高危藥品的管理，應有相應管理制度。高危藥品應設置專門的存放區(qū)域，單獨存放；高危藥品效期管理堅持先進先出原則。 有高危藥品目錄，高危藥品存放區(qū)域是否設有醒目標識，設置警示性提示牌。 檢查高危藥品調劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和護士臨床使用是否實行雙人復核制。,40,2009年衛(wèi)生部質量萬里性活動涉及高危藥品檢查部分,41,二 高危藥物品的安全管理思路,1 建立完善相關制度 2 加強高危藥品危害性宣傳 3 跟蹤檢查,42,三 華西醫(yī)院高危藥品管