內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件-血液常見癥狀護(hù)理.ppt

1、第六章 血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理,第一節(jié) 血液疾病常見癥狀體征的護(hù)理,【概述】,血液系統(tǒng)的組成 血細(xì)胞的生成過程 血細(xì)胞的組成及其生理功能 血液病的概念與共同特點(diǎn),(1)血液系統(tǒng)的組成：,血液系統(tǒng),血液,造血器官,血細(xì)胞,血漿,紅細(xì)胞 RBC 白細(xì)胞 WBC 血小板 PLT,胸腺 脾 淋巴結(jié),微環(huán)境,造血干細(xì)胞,骨髓,出生后，最主要,胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官 出生后4周：骨髓為主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血,(2)紅細(xì)胞的生成,造血干細(xì)胞（多能干細(xì)胞）,淋巴系祖細(xì)胞,多能祖細(xì)胞,原粒細(xì)胞

2、原單核細(xì)胞 原紅細(xì)胞 原巨核細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞,(3)血細(xì)胞的生理功能,紅細(xì)胞 男:（4.0-5.5) 1012/L 女: (3.5-5.0) 1012/L 紅細(xì)胞的平均壽命120天（最長） 主要成分：血紅蛋白Hb 作用：結(jié)合和輸送氧和二氧化碳,(3)血細(xì)胞的生理功能,白細(xì)胞（4.0-10.0) 109/L 分類： 粒細(xì)胞：壽命只有12h 淋巴細(xì)胞：4-5天/數(shù)月或數(shù)年 單核細(xì)胞：半衰期為71小時,中性粒細(xì)胞 嗜酸性 嗜堿性,(3)血細(xì)胞的生理功能,白細(xì)胞（4.0-10.0) 109/L 作用： 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞殺菌、吞噬 嗜酸性粒細(xì)胞抗過敏、抗寄生蟲 嗜堿性粒細(xì)胞變態(tài)反應(yīng) 免疫

3、細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞細(xì)胞免疫 B淋巴細(xì)胞體液免疫,(3)血細(xì)胞的生理功能,血小板 （100-300）109/L 生存期大約7至10天 作用：對止血、凝血過程起重要作用， 保持血管內(nèi)皮的完整性。,(4)血液病的概念與共同特點(diǎn),概念：是指原發(fā)性或主要累及血液和造血器官的 疾病。是由先天或后天因素引起血細(xì)胞、造血組織和某些血漿成分（如凝血因子）數(shù)量或質(zhì)量異常而引起的疾病。 共同特點(diǎn)：表現(xiàn)為外周血中的細(xì)胞和血漿成分的病理性改變，機(jī)體免疫功能低下，出、凝血機(jī)制的功能紊亂及骨髓、脾及淋巴結(jié)等造血組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能異常。,骨髓造血干細(xì)胞,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,血小板,白血病,再障,貧血,感染,出血,缺鐵性貧血,巨

4、幼紅細(xì)胞貧血,溶血性貧血,再生障礙性貧血,I T P,骨髓 抑制,基因 改變,增生 分化,血液系統(tǒng)疾病常見癥狀,一、貧血,定義 是指單位容積外周血中血紅蛋白(Hb)濃度、 紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)和（或）血細(xì)胞比容(HCT)低 于正常參考值下限的一種現(xiàn)象。是血液病最常見的癥狀。,貧血的原因,RBC生成減少性貧血,RBC破壞過多性貧血,急慢性失血,如缺鐵貧、巨幼貧、再障、白血病,各種溶血性貧血，如脾功能亢進(jìn)、球形RBC增多癥,如消化道大出血，月經(jīng)過多等,（一）護(hù)理評估,1、健康史,紅細(xì)胞 生成減少,紅細(xì)胞 生成減少,失血,引起貧血常見的原因有：,紅細(xì)胞 破壞過多,貧血發(fā)生的速度,貧血緩慢發(fā)生，機(jī)體逐

5、漸適應(yīng)低氧狀況，自覺癥狀相對較輕； 若發(fā)展迅速，RBC攜氧能力驟然下降，導(dǎo)致全身嚴(yán)重缺氧而出現(xiàn)嚴(yán)重的各系統(tǒng)癥狀，甚至循環(huán)衰竭而死亡。,按Hb濃度分,輕度貧血： 90g/LHb正常低限，無明顯癥狀,中度貧血：60g/LHb 90g/L，頭暈、耳鳴、乏力、 活動后心悸,重度貧血： 30g/LHb 60g/L，休息時可有氣短、 胸悶,貧血的程度,2、身體狀況,（1）癥狀 一般表現(xiàn) 疲乏、困倦和軟弱無力最早和最常見； 神經(jīng)系統(tǒng)（腦組織對缺氧最敏感） 頭痛頭暈，失眠多夢、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。,循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：心悸（心悸是貧血最常見循環(huán)表現(xiàn)）、氣短，活動后加重，可誘發(fā)

6、心絞痛，嚴(yán)重長期貧血，導(dǎo)致貧血性心臟病； 消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘； 泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能減退，女性伴有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng),（2）體征 皮膚黏膜蒼白最主要體征，一般以瞼結(jié)膜、口唇、甲床部位較為可靠。 可有活動后呼吸加深加快，注意心率心律的變化。,3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1）血常規(guī)：有助于貧血的診斷和分類； 2）血涂片：判斷貧血的性質(zhì)和類型； 3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：反應(yīng)骨髓造血功能和判斷貧血的療效； 4）骨髓細(xì)胞檢查：反應(yīng)骨髓的增生程度。,（二）護(hù)理診斷,活動無耐力 ：與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,（四）護(hù)理措施,1、休息與活動 輕度貧血

7、注意休息，避免過度勞累 中度貧血增加臥床休息時間，若脈搏100次/分，出現(xiàn)明顯心悸、氣促時應(yīng)停止活動 重度貧血臥床休息，改變體位緩慢，防暈倒跌傷 吸氧,2、飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素及易消化食物，如需要補(bǔ)充造血原料： 缺鐵性貧血應(yīng)食富含鐵質(zhì)食物，如動物肝臟、瘦肉等 巨幼細(xì)胞性貧血補(bǔ)葉酸、VitB12 溶血性貧血忌某些酸性食物藥物 惡性血液系統(tǒng)腫瘤化療后食欲極度下降時，給予流質(zhì)、低脂、易消化飲食。,3、病情觀察 觀察HR、P、BP、R。 輸血是治療貧血主要的對癥治療措施。 遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞 輸血前做好查對工作，控制輸血速度 嚴(yán)重貧血者，輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/kg，以防止心

8、臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心衰。,二、出血傾向,概念,出血傾向:,是指機(jī)體自發(fā)性多部位出血或血管損傷后出血不止。 如鼻出血、牙齦出血、血尿、消化道出血等。,病因 （1）血小板異常 （2）血管壁異常 （3）凝血異常,數(shù)目減少、功能異常,毛細(xì)血管脆性或通透性增加,凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加,護(hù)理評估,1、健康史 既往病史：應(yīng)詳細(xì)詢問病人既往病史，是否有再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成員的健康情況； 用藥物史； 環(huán)境：了解工作環(huán)境，有無對骨髓造血功能損害因素如放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物污染等接觸史。,2、身體評估 （1）癥狀：,皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑（血管性疾病、血小板異常） 內(nèi)臟

9、出血（咯血、嘔血、便血、血尿及陰道出血） 顱內(nèi)出血，最嚴(yán)重，多危及生命 血液病出血特點(diǎn)：多部位出血,皮下出血直徑 5mm,（2）伴隨癥狀 伴口腔黏膜血泡血小板(PLT)明顯減少，嚴(yán)重出血征兆； 伴嘔血和黑便消化道出血； 伴視物模糊，呼吸急促，噴射性嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，昏迷顱內(nèi)出血; 伴淋巴結(jié)腫大及骨骼疼痛血液系統(tǒng)惡性腫瘤； 伴頭暈、乏力、心悸、心動過速、血壓下降、大汗淋漓失血性休克。,（3）注意 病人的意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏睡或昏迷； 心率、呼吸、血壓及末梢循環(huán)； 觀察出血的范圍、部位、深部出血和傷口滲血； 觀察：相關(guān)疾病的體征，肝脾淋巴結(jié)腫大等；有無關(guān)節(jié)畸形。,4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血管異常

10、和血小板異常 性出血,出血時間延長 血小板計數(shù)減少 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性,凝血時間延長,凝血功能 障礙性出血,護(hù)理診斷,1、組織完整性受損 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 3、恐懼 與反復(fù)出血或出血量大有關(guān),護(hù)理措施,休息與環(huán)境： 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制； 若血小板計數(shù)50 109/L，應(yīng)減少活動，增加臥床休息時間； 嚴(yán)重出血或血小板計數(shù)20 109/L者，必須絕對臥床休息，此時應(yīng)警惕腦出血。,因活動時血壓，血流加速，不利于止血,飲食： 高熱量、高蛋白、高維生素少渣軟食，禁食過硬、過于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物 防止便秘 餐前后可用冷蘇打漱

11、口水含漱 過敏性紫癜者應(yīng)避免過敏食物 抑制血小板的藥物,3、病情觀察： 定時測血壓、心率，注意意識狀況。 觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量等。 突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血者，要警惕顱內(nèi)出血。,4、輸血及用藥護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)熟悉常用止血藥物（如安絡(luò)血、維生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、劑型、劑量、使用方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。 遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、新鮮血、新鮮血漿時，輸注前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行查對，輸注后注意觀察有無輸血反應(yīng)及過敏反應(yīng)的發(fā)生。,5、出血的預(yù)防與護(hù)理： 、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理： 重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血 保持皮膚清潔，床單平整輕軟； 避免肢體的碰撞或損

12、傷； 避免沐浴或清洗時水溫過高和用力擦洗； 勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須； 護(hù)理操作動作輕柔；減少注射或穿刺次數(shù)；拔針后要延長按壓時間，必要時局部加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。,5、對癥護(hù)理 （1）牙齦滲血的預(yù)防與護(hù)理： 牙齦滲血時，可用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血； 指導(dǎo)病人用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙； 牙齦出血時易引起口臭，可用1%過氧化氫液體漱口。,（2）鼻出血的預(yù)防與護(hù)理： 少量出血可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球塞鼻腔壓迫止血，并局部冷敷，促進(jìn)血管收縮達(dá)到止血； 囑病人不要用手摳鼻痂，可用液狀石蠟滴鼻，防止黏膜干裂出血； 出現(xiàn)嚴(yán)重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔

13、填塞，術(shù)后定時用無菌液體石蠟滴入。,（3）嘔血、便血護(hù)理 觀察記錄嘔吐排泄物的顏色、量、性狀和次數(shù)。 定時測生命體征。 （4）陰道出血：保持清潔。 （5）關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫：指導(dǎo)病人抬高患肢。 （6）眼底出血：臥床休息。,（7）顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施,立即去枕平臥，頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 吸氧 迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進(jìn)行輸血或成分輸血 頭置冰袋 觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化,概念,三、繼發(fā)感染,感染,與貧血、 化療等因素 有關(guān),成熟的白 細(xì)胞數(shù)量 或質(zhì)量異常,受涼、 進(jìn)不潔

14、飲食 感染性疾病接觸 史皮膚黏膜受損 組織受傷,腫瘤細(xì)胞 所產(chǎn)生的 內(nèi)源性致熱 因子,病因與誘因,（一）護(hù)理評估,1、健康史詢問病人癥狀出現(xiàn)的緩急、熱度及熱型的特點(diǎn)，有無感染的誘因，如受涼、不潔食物、感染性疾病接觸史、皮膚黏膜破損等。,（1）感染的部位,感染常發(fā)生在與外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮膚及肛門，女性較易發(fā)生尿道感染。 口咽部表現(xiàn)為局部小潰瘍或糜爛、咽部充血、扁桃體腫大； 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為氣管炎和肺炎，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等；皮膚感染為紅腫、潰爛； 肛門感染表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、出血； 尿道感染以女性多見，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿。,2、身體評估,（2）病人生命體征有無

15、異常： 體溫變化,（3）伴隨癥狀,發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎，伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染，伴尿頻、尿急和尿痛-泌尿系感染，伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥，伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病,3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)和 骨髓檢查,尿、便常規(guī),影像學(xué)檢查,護(hù)理 診斷,體溫過高 與感染有關(guān),（二）護(hù)理診斷,臥床休息安靜舒適必要時吸氧,補(bǔ)充營養(yǎng) 及水份,口腔護(hù)理,皮膚、肛周及 會陰部護(hù)理,環(huán)境與 心理護(hù)理,降 溫,（三）護(hù)理措施,臥床休息，以減少機(jī)體的消耗，必要時可吸氧。,1、休息,2、降溫,高熱病人可予物理降溫，但伴出血者禁用乙醇擦??；用藥降溫不宜過速，慎

16、用解熱鎮(zhèn)痛藥。,3、飲食護(hù)理,4、口腔護(hù)理,高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。忌生冷不潔飲食，多飲水每天至少2000ml以上；重癥及心衰病人需限制液體入量。,用生理鹽水、1%過氧化氫、碳酸氫鈉或復(fù)方硼酸溶液交替漱口；口腔潰瘍涂冰硼散或錫類散；真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油。,5、皮膚護(hù)理,穿透氣棉質(zhì)衣服，勤洗澡換衣，高熱病人擦洗更換汗?jié)竦囊卵?；勤剪指甲；長期臥床者每日擦浴、按摩、協(xié)助翻身、預(yù)防壓瘡。,6、肛周及會陰部護(hù)理,保持大便通暢，睡前、便后洗凈肛周皮膚，1：5000PP液坐浴，每次15分鐘以上；女病人每日清洗會陰2次，經(jīng)期增加清洗次數(shù)。,7、環(huán)境,8、心理護(hù)理,7.保持病室整潔、空氣清新，室溫2024、濕度55%60%，經(jīng)常通風(fēng)換氣定期進(jìn)行空氣家具及地面消毒，限制探視必要時行保護(hù)性隔離。,8. 關(guān)心安慰病人，介紹感染的危險因素及防護(hù)措施；根據(jù)氣候變化，