庫(kù)欣綜合征.ppt

1、Cushing syndrome Cushing 綜合癥,CRH,HYPOTHALAMUS,PITUITARY ADENOMA,ADRENAL,GLANDS,CUSHING DISEASE,ACTH,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E. Winter, MD,NEGATIVE,FEEDBACK,大事記,1899年Sir William Osler發(fā)現(xiàn)該病與糖皮質(zhì)激素有關(guān) 1912年Harvey Cushing首先報(bào)道7例 1928年報(bào)道肺燕麥細(xì)胞癌引起Cushing 1932年正式命名Cushings syndrome 1934年報(bào)道腎上腺腺

2、瘤引起的Cushing 1962年命名異位ACTH syndrome 1985年發(fā)現(xiàn)異位CRH syndrome，同年發(fā)現(xiàn)特發(fā)性Cushings syndrome 其他：垂體經(jīng)蝶竇手術(shù),庫(kù)欣綜合征定義,內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征 外源性、藥源性或類(lèi)庫(kù)欣綜合征 亞臨床庫(kù)欣綜合征,庫(kù)欣綜合癥的分類(lèi),ACTH依賴(lài)性 1. 下丘腦垂體性庫(kù)欣氏綜合征庫(kù)欣氏病(60%) 2. 異位ACTH綜合癥（支氣管、胸腺、胰腺類(lèi)癌等） 3. 異位CRH*綜合癥(8%) 4. 大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生（有自主分泌） 5. 醫(yī)源性：因ACTH或其類(lèi)似物治療,ACTH非依賴(lài)性 1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤(25%) 2.腎上腺皮質(zhì)腺癌 3.腎上

3、腺大結(jié)節(jié)增生 4.腎上腺小結(jié)節(jié)增生（Meador） 5.腎上腺增生：由于胃抑多肽、vasopressin、-腎上腺能類(lèi)似物、白介素-1等導(dǎo)致腎上腺受體功能與數(shù)量異常 6. 醫(yī)源性：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素,臨床表現(xiàn),脂代謝異常 蛋白質(zhì)代謝異常 糖代謝異常 性功能異常 高血壓 水電解質(zhì)代謝異常 血液系統(tǒng)改變 對(duì)病原體抵抗力下降 皮膚色素變化 神經(jīng)精神改變,向心性肥胖 95.1 高血壓88.9 多血質(zhì)80.4 多毛77.9 月經(jīng)紊亂76.7 痤瘡76.1 紫紋73.2 色素沉著46.0 感染35.5 浮腫34.9 背痛20.4 ,少數(shù)癥狀和體征具有鑒別診斷意義,新發(fā)皮膚紫紋 多血質(zhì) 近端肌無(wú)力 非創(chuàng)傷性

4、皮膚瘀斑 與年齡不相稱(chēng)的骨質(zhì)疏松,推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征的篩查,(1)年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱(chēng)的臨床表現(xiàn) (2)具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn),且進(jìn)行性加重,特別是有典型癥狀如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者 (3)體重增加而身高百分位下降,生長(zhǎng)停滯的肥胖兒童 (4)腎上腺意外瘤患者。,診 斷,定性診斷(初步檢查,進(jìn)一步檢查) 定位診斷 病因診斷,Cushing 的定性診斷,初步檢查(對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者,應(yīng)同時(shí)進(jìn)行下述至少兩項(xiàng)試驗(yàn)) 24小時(shí)尿F 唾液皮質(zhì)醇測(cè)定 血晝夜節(jié)律,CUSHING 的診斷,進(jìn)一步檢查,1 mg 過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn) 經(jīng)典小劑量DST(

5、low dose dexamethasone suppressiontest, LDDST),定位診斷,血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH) 濃度 大劑量DST,大劑量DST,大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素能抑制80% 90% 庫(kù)欣病的垂體腺瘤分泌ACTH,而異位ACTH 綜合征對(duì)此負(fù)反饋抑制不敏感。 但某些分化較好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如支氣管類(lèi)癌、胸腺類(lèi)癌和胰腺類(lèi)癌可能會(huì)與庫(kù)欣病類(lèi)似,對(duì)此負(fù)反饋抑制較敏感。,影像學(xué)檢查,鞍區(qū)磁共振顯像(MRI) 該檢查可顯示60% 庫(kù)欣病患者的垂體腺瘤;對(duì)臨床表現(xiàn)典型及各項(xiàng)功能試驗(yàn)均支持庫(kù)欣病診斷的患者,如檢出垂體病灶( 6 mm)則可確診,不需再做進(jìn)一步檢查。但在正常人群

6、中MRI 檢出垂體瘤的比例亦有10% ,判斷結(jié)果時(shí)需注意。,腎上腺影像學(xué)檢查,推薦首選雙側(cè)腎上腺CT 薄層(2 3 mm)增強(qiáng)掃描,有條件的醫(yī)院可行三維重建以更清晰地顯示腎上腺病變的立體形態(tài)。,腎上腺CT,單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇,反饋抑制垂體分泌ACTH,故CT 或MRI 顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮 ACTH 依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大 ACTH 非依賴(lài)性大結(jié)節(jié)增生( AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大,有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié);或雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?、單?cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等 半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(PPNAD)患者腎上

7、腺大小形態(tài)正常,典型病例的CT 表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。,腎上腺的結(jié)構(gòu),球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,髓質(zhì),Causes of Adrenal Cushings Syndrome,雙側(cè)巖下竇插管取血( BIPSS）,ACTH 依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征患者如臨床、生化、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致或難以鑒別庫(kù)欣病或異位ACTH 綜合征時(shí),建議行BIPSS 以鑒別ACTH 來(lái)源 應(yīng)在患者皮質(zhì)醇水平升高提示腫瘤活躍分泌ACTH時(shí)進(jìn)行檢查,避免在疾病靜止期進(jìn)行 技術(shù)因素的影響和靜脈回流的異?？蓪?dǎo)致庫(kù)欣病患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果。 在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心,BIPSS 診斷庫(kù)欣病的敏感性為95% 99% ,特異性為95% 99% ,術(shù)后

8、并發(fā)癥如深靜脈血栓、肺栓塞或腦干血管損傷很少見(jiàn)。,Aetiology 病因分類(lèi),Clinical feature 各型臨床特征,Cushing病,最常見(jiàn)，約占cushing綜合癥的70%,多見(jiàn)于成人，女性多于男性，是由于垂體分泌過(guò)多的ACTH所致 病因 垂體微腺瘤80% 垂體大腺瘤10：壓迫、侵襲等癥狀 下丘腦功能紊亂,異位ACTH綜合癥,繼發(fā)于垂體以外的惡性腫瘤 小細(xì)胞肺癌、支氣管類(lèi)癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤 等等 臨床上分兩型 緩慢進(jìn)展型 迅速進(jìn)展型,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,多見(jiàn)于成人，男性多于女性 15%-20% 腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑約3-4cm，重40g左右，包膜完整 其

9、病緩慢，病情中等，多毛及雄激素增多少見(jiàn),腎上腺皮質(zhì)腺癌,占cushing綜合癥的5以下 瘤體積大（直徑5-6cm)，腫瘤可浸潤(rùn)包膜 病情重，進(jìn)展快，重度cushing綜合癥的表現(xiàn)(低鉀性堿中毒、女性男性化）,原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病,此病又稱(chēng)這為Meador綜合癥或原發(fā)性色素 性結(jié)節(jié)性腎上腺疾病 患者多為兒童和青少年 臨床表現(xiàn)：一部分同一般的臨床表現(xiàn) 一部分為家族性，呈顯性遺傳 (Carney綜合癥）,Massive macronodular adrenal disease 大結(jié)節(jié)性巨大腎上腺病,重型cushing綜合癥,多由癌腫所致，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速 體重減輕 高血壓、浮腫、低鉀性堿中毒,

10、早期病例,全身情況較好 以高血壓為主 肥胖、向心性的特點(diǎn)不夠顯著,以并發(fā)癥為主者,Cushing綜合癥本身不明顯 多以并發(fā)癥就診：心衰、腦卒中病理性骨折、精神癥狀、肺部感染等等,周期性或間歇性,Laboratory examination實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜分泌節(jié)律，且不能被小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)所抑制 尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、游離皮質(zhì)醇增高 血漿皮質(zhì)醇濃度增高 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜節(jié)律，不能被小劑量地塞米松抑制,Diagnosis and Differential diagnosis診斷和鑒別診斷,診 斷,臨床表現(xiàn) 皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜

11、分泌節(jié)律 尿游離皮質(zhì)醇增高 不能被小劑量地塞米松所抑制,病 因 診 斷,鑒別診斷,2型糖尿?。号R床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律正常 單純性肥胖：地米抑制試驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律正常 酗酒兼有肝損害者，出現(xiàn)假性cushing綜合癥 抑郁癥：臨床表現(xiàn),cushing病的治療,經(jīng)蝶竇切除微腺瘤，是本病的首選方法 一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺全部或大部分切除，術(shù)后可能并發(fā)Nelson綜合癥 開(kāi)顱手術(shù)治療，如不能全部切除，可在術(shù)后輔以放療 阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物,腎上腺腺瘤、腺癌的治療,腎上腺腺瘤手術(shù)可獲根治，術(shù)后采用氫化可的松替代 腺癌應(yīng)盡可能早作手術(shù)，如不能，采用藥物治療,異位ACTH綜合癥的治療,治療原發(fā)性的惡

12、性腫瘤 手術(shù)、 放療、化療 使用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥,Adrenal enzyme inhibitors,O, p-DDD Aminoglutethimide SU4885 Ketoconazole,腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥,米托坦 氨魯米能 美替拉酮 酮康唑,手術(shù)前后的處理,患者血漿皮質(zhì)醇濃度很高，一旦切除相關(guān)腫瘤，皮質(zhì)醇分泌量銳減，有可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險(xiǎn) 手術(shù)前后均需補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素,預(yù) 后,經(jīng)過(guò)有效的治療，病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕 癌的預(yù)后取決于是否早期發(fā)現(xiàn)及能否完全切除 腎上腺腺瘤的預(yù)后最好 Cushing病療效不一，應(yīng)定期觀察,如需鑒別庫(kù)欣綜合征與單純性肥胖，下列各項(xiàng)中最有意義的檢驗(yàn)或試驗(yàn)是： A 血皮質(zhì)醇測(cè)定B 24小時(shí)尿17-羥、17