呼吸康復.ppt

1、呼 吸 康 復,PULMONARY REHABILITATION,呼吸康復,呼吸康復是康復醫(yī)學的一個分支，其根據患者的具體情況，通過準確的診斷、治療、心理支持和教育，形成涉及多學科的康復方案，用以穩(wěn)定或逆轉患者肺部疾病所引起的病理生理和病理心理改變，以期在呼吸障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復至最佳功能狀態(tài)。,呼吸康復的內容,呼吸功能評定 呼吸康復治療,呼吸功能評定,呼吸功能評定是呼吸康復的重要組成部分，是進行一系列康復治療的前提。通過某些相關檢查得到的指標，對患者呼吸功能和運動能力進行評估，為康復治療的實施提供依據，并可在康復治療中和治療后檢測康復治療的效果。,呼吸功能評定目前主要包括簡單

2、的呼吸量測定和高級的生理試驗。,呼吸過程的三個環(huán)節(jié),外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在體內的運輸 內呼吸,實現正常肺通氣的條件,呼吸道通暢 呼吸肌有規(guī)律的舒縮 肺內壓的周期性升降 胸膜腔負壓 神經體液調節(jié),肺容量和通氣功能的測定,肺容量 1、潮氣量（TV）：在靜息呼吸時每次吸入或呼出的氣量。 可隨呼吸強弱而變化，平靜呼吸時為400600ml， 一般以500ml計算。 2、補吸氣量（IRV）：平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣量為補吸氣量，也可稱為吸氣貯備量，正常成年人約為15002000ml。,3、補呼氣量（ERV）：平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣量為補呼氣量，也可稱為呼氣貯備量，正常成年人約

3、為9001200ml。 4、殘氣量（RV）：最大呼氣末尚存留于肺內不能再呼出的氣量為殘氣量，只能用間接方法測定，正常成年人約為10001500ml。,5、深吸氣量（IC）：從平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量，等于TV+IRV，是衡量最大通氣潛力的一個重要指標。胸廓、胸膜、肺組織和呼吸肌等的病變，可使深吸氣量減少而降低最大通氣潛力。,6、功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末尚存留于肺內的氣量稱為FRC，等于RV+ERV。正常成年人約為2500ml，其生理意義是緩沖呼吸過程中肺泡氣氧和二氧化碳分壓的過度變化。老年、肺氣腫患者的FRC增加，肺實質性病變時減少。,7、肺活量（VC）：最大吸氣后，從肺內

4、所能呼出的最大氣量稱為VC，等于TV+IRV+ERV。 肺活量也受性別、年齡、身材、測定時姿勢等多種生理因素的影響。30歲以下的正常人，VC占TLC的80%，至80歲VC僅占TLC的68%。 正常值：成年男性3500ml，女性2500ml。 VC在同一個體上的重復性很好（測定值之差小于200ml），因此VC適宜作自身比較，定期檢查某一個體的VC（肺活量），有助于了解其肺功能的變化、疾病進展和治療效果。,8、肺總量（TLC）：等于VC+RV，成年男性5000ml，女性3500ml。,肺通氣量,1、靜息通氣量（VE）：正常值 男98002900ml，女81002500ml，由于人體安靜時通氣功能有

5、較大儲備量，因而臨床意義不大。,2、最大自主通氣量（MVV）：為單位時間內的最大呼吸量，反映通氣功能的最大潛力，有較大臨床意義。 測試方法：受檢者以最大努力進行深、快呼吸15秒，一般12次左右，測定其通氣量，并折算成1min的數值。正常值：70120L,3、用力呼氣量（FEV）反映一定時間內所能呼出的氣量，也稱時間肺活量（TVC），為單位時間內呼出的氣量占肺活量的百分數。 正常值：1、2、3秒各占肺活量的83%、96%和99%。其意義在于不僅能反映肺活量容量的大小，而且可反映呼吸所遇阻力的變化。COPD患者往往需要56秒或更長時間才能呼出全部肺活量。,4、用力呼氣中期流速（MMEFR）測定方法

6、同FEV，只是測定25%75%中間二部的流速。其意義與FEV和MVV相似，但更敏感。 正常值：男3.369L/S,女 2.887L/S。,小氣道通氣功能,小氣道是指直徑2mm以下的細支氣管，即由終末細支氣管到呼吸性細支氣管。小氣道阻力占呼吸道全部阻力20%，早期病變可不出現癥狀和體征。小氣道功能測定主要包括： 1、閉合氣量： 2、最大呼氣流量-容積曲線（MEFV）,氣體代謝的測定,人體氣體測定方法 二類主要有以下。 1、血氣分析：測定血液中的氣體分壓和含量。 2、呼吸氣分析：測定通氣量及呼出氣中氧氣和二氧化碳的含量，并據此推算吸氧量，二氧化碳排出量等各項氣體代謝的參數。無創(chuàng)、無痛、可多次重復及

7、長時間觀察，還可用于測定基礎代謝率、運動能力等，在康復功能評定中具有較大的實用價值。其分析方法可分為化學法和物理法兩種。,化學分析方法：設備簡單，但操作繁瑣，不易進行連續(xù)觀察，也不能即刻得出結果，已基本不用。 物理分析方法：是利用氧的順磁性來測定氧的含量，利用二氧化碳吸收紅外線的特性來測定二氧化碳的含量，也可利用氣體的導熱性來測定氧或二氧化碳含量。新型的呼吸氣分析儀精密度愈來愈高，臨床上逐步得到廣泛應用。,呼吸氣分析直接參數,1、每分通氣量（VE） 2、氧吸收率（FO2%），即呼氣與吸氣氧含量的差值，或呼氣與空氣中氧含量的差值。 3、二氧化碳排出率（FCO2%），即呼氣與吸氣二氧化碳含量的差值

8、，或呼出氣中二氧化碳含量與空氣中二氧化碳含量的差值。 氣體分析的標準狀態(tài)（STPD）：0，101.31Kpa（760mmHg），干氣。,呼吸氣分析推算參數,1、吸氧量（耗氧量、攝氧量，VO2）是指人體吸收或消耗氧的數量，一般表達為每分鐘容量，也可進行體重校正，采用毫升/（公斤體重分鐘）（ml/Kgmin-1）作為單位。VO2可反映人體能量消耗的情況，也可反映人體攝取、利用氧的能力。VO2的計算公式為：VO2=VE（STPD）FO2% 2、二氧化碳排出量（VCO2）是指通過肺排除的代謝產物二氧化碳。VCO2的絕對數值代表人體能量代謝的強度，與有氧代謝狀態(tài)有關。 VCO2=VE（STPD）FCO2

9、%,3、氧當量（VE/FO2%）代表通氣與換氣效率的代償關系，數值越大，說明氣體交換的效率越低。 VE/FO2%=VE（L/min）FO2% 4、二氧化碳當量（VE/FCO2%）同樣代表通氣與換氣效率的代償關系，但數值變化反映的是無氧代謝所占的比重與通氣反應關系。 VE/FCO2%=VE（L/min）FCO2% 5、氧脈搏（OP）代表體內氧運輸效率，即每次心搏所能攜帶的氧量，數值降低說明心血管功能不良，心率代償性增加太明顯。 OP=VO2（ml）心率（次/min）,6、呼吸商（RQ）標志體內能量產生的來源和體內酸堿平衡狀況，在代謝性酸中毒時，RQ會明顯增高。此外，當體內代謝的主要方式由有氧代謝

10、轉化為無氧代謝時，RQ可明顯升高。 RQ=FCO2%/FO2%或VCO2/VO2 7、恢復商（EQ）是運動中VO2增值和運動后氧債的商，臨床上作為體力評估的重要指標。,有氧代謝和無氧代謝能力評定,反映有氧代謝能力的最常用指標為最大吸氧量（VO2MAX），是指人體在運動時所能攝取的最大氧量，在康復和臨床上是綜合反映心肺功能狀態(tài)和體力活動能力的最好生理指標。其數值大小主要取決于心輸出量、動靜脈氧分壓差、氧彌散能力和肺通氣量，可直接測定或間接推算。,直接測定方法,1、心輸出量和動靜脈氧分壓差測定 VO2MAX=心輸出量動靜脈氧分壓差 心輸出量=每搏量心率 2、呼吸氣分析測定 VO2MAX=吸氣量呼吸

11、氣氧分壓差,VO2MAX 間接推算法（次極量）,1、Bruce法預測公式： 正常人預測VO2MAX=6.70-2.82（性別，男1；女2）+0.056運動時間（S） 2、Fox法：VO2MAX （L/min）=6300-19.26次極量心率（次/min） 3、Astrand法： 無氧代謝能力的測定：無氧閾和無氧耐力測定。,代謝當量（MET）,代謝當量是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量水平的常用指標。1MET相當于VO23.5ml/（Kgmin）。 MET在康復醫(yī)學中的用途： 1、判斷體力活動能力和預后，一般將運動試驗所能達到的最高VO2折算為METS或采用間接判斷方式確定

12、METS，用以判斷體力活動水平和預后。 2、用以判斷心功能及相應的活動水平。 3、表示運動強度，制定運動處方。 4、區(qū)分殘疾程度，一般將METS小于5作為殘疾標準。 5、指導日常生活活動與職業(yè)活動。,呼吸肌功能測定,呼吸肌組成和功能 呼吸肌主要包括膈肌、肋間肌、腹肌和輔助呼吸肌。膈肌、肋間外肌、胸骨旁肋間肌、斜角肌、腹外斜肌為吸氣肌群；肋間內肌、胸骨三角肌、腹內斜肌、腹直肌、腹橫肌為呼氣肌群；胸鎖乳突肌、斜方肌、胸小肌、前鋸肌為輔助吸氣?。恍貦M肌、肋下肌等為輔助呼氣肌。 呼吸肌力量和耐力反映呼吸肌的功能狀態(tài)，若呼吸肌疲勞可造成泵衰竭，是慢性阻塞性肺部疾病呼吸衰竭的一個重要因素。,呼吸肌力量的測

13、定,1、最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP） 分別為受試者在殘氣位（RV）或肺總量（TLC）時，通過阻塞氣道作最大用力吸氣或呼氣時所測得的口腔壓力。其測定值與呼吸肌的收縮力和胸廓彈性回縮力引起胸內壓的變化有關，也受年齡、性別、受試者體力及測定時體位等因素的一定影響。 健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O， 女性6813cmH2O,MIP代表吸氣肌肉收縮后引起的胸腔負壓的變化，反映了整個吸氣肌群的功能，對急慢性呼吸衰竭呼吸肌可作定量指標。是評價呼氣肌功能的指標

14、，臨床上可用于評價患者是否有足夠的咳痰能力。 若MIP和MEP過小，呼吸肌收縮產生的壓力不能克服氣道阻力和肺彈性阻力，以維持足夠通氣量，造成通氣不足，出現缺氧和二氧化碳潴留。通過呼吸肌鍛煉和營養(yǎng)治療，MIP可明顯增加。,2、最大跨膈壓（Pdimax）：跨膈壓（Pdi）是指腹內壓與胸內壓之差。腹內壓和胸內壓分別由兩標準測壓氣囊導管測得的胃內壓和食道壓表示?？珉鯄悍从称届o呼吸時呼吸?。ㄖ饕请跫。┑氖湛s壓力。最大跨膈壓是在功能殘氣位氣道阻斷后作最大用力吸氣所產生的跨膈壓，可較直接反映膈肌的收縮能力，膈肌占吸氣功能的75%80%。COPD患者下降明顯。健康者的參考值為11531 cmH2O,3、呼吸

15、肌耐力（RME）：是指呼吸肌維持一定 水平通氣的潛力，一旦不再繼續(xù)產生或維持所需的壓力，即 被認為出現呼吸肌疲勞 最大自主通氣量（MVV）及最大維持通氣量（MSVC）： MSVC為60%MVV 水平可維持15分鐘以上。 12分鐘行走距離：為簡便的運動耐力測定，其測定 與功率自行走運動試驗測定的確 有非常顯著的相關。 吸氣阻力負荷法：在單向活瓣吸氣端附加一定的吸氣阻力，測定受檢者在臨界阻力下呼吸至出現呼吸肌疲勞的時間。 張力時間常數（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸氣時間/呼吸周期的乘積。反映每次呼吸過程中膈肌的能耗與膈肌做功儲備的比值，是目前評價呼吸肌耐力的較好指標。,呼吸康復治療,

16、開展積極的呼吸和運動訓練，發(fā)掘呼吸功能潛力，消除疾病遺留的功能障礙和心理影響。 指導患者如何爭取日常生活中的最大活動量，提高其對運動和活動的耐力，增加日常生活自理能力。 讓患者了解有關肺疾病的病理生理，阻止或延緩肺疾病的進一步發(fā)展,呼吸康復醫(yī)療隊伍的組成,簡單：醫(yī)生、呼吸治療師或護士。 全面：醫(yī)生、呼吸治療師、心肺功能測定師、理療師、運動體療師、精神科醫(yī)師、心理學家、社會工作者、職業(yè)病治療師、營養(yǎng)師等。,呼吸康復方案的制訂,患者應有參加康復醫(yī)療的積極要求和必要的經濟條件。 根據患者的具體情況制定個體化的康復治療方案。 充分考慮患者肺疾病類型、嚴重程度、主要伴隨疾病、社會背景、家庭情況、職業(yè)和教

17、育水平等因素。 以初始評價作基礎。,呼吸康復的對象,慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 支氣管哮喘 肺原性心臟病,限制性肺疾病 肺結核 肺膿瘍 肺葉、肺段的外科切除術后 胸壁或胸腔疾病 肺間質纖維化,以初始評價作基礎,系統病史 體格檢查 胸部X綫檢查 心電圖，心臟超聲檢查 血常規(guī)，生化檢查,痰液檢查 肺功能測定 血氣分析 呼吸氣體代謝測定 有氧代謝能力的評估,呼吸康復治療方案的組成,對患者及其家庭成員的宣傳教育 必要的藥物治療 氧氣療法 物理療法 控制呼吸技術,呼吸肌訓練 運動和體療 日常生活能力和工作能力的訓練 營養(yǎng)治療,我國COPD概況,患病率 70年代普查4%；90

18、年代5.43% 每年約100萬人死亡，此數字510倍的傷殘 總體生活質量差 個人、家庭、社會負擔沉重,COPD發(fā)病機制,COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征 在肺的不同部位有巨噬細胞、T淋巴細胞和中性粒細胞的增多 激活的炎性細胞釋放多種介質，包括白三烯B4、白介素8、腫瘤壞死因子和其它介質 以上介質破壞肺結構和（或）促進中性粒細胞炎癥反應,COPD病理（1）,COPD特征性的病理改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質和肺的血管系統 在中央氣道：炎性細胞浸潤表層上皮、粘液分泌腺增大、杯狀細胞數量增多 在外周氣道（內徑2mm的小支氣管和細支氣管內）：慢性炎癥導致氣道損傷和修復的重復循環(huán)，修

19、復過程導致氣道壁結構重建、膠原纖維含量增加及癜痕組織形成；導致氣腔狹窄、固定性氣道阻塞,COPD病理（2）,肺實質的典型破壞為小葉中央型肺氣腫，包括呼吸性細支氣管的擴張和破壞。 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。最早出現血管內膜的增厚，接著出現平滑肌的增加和血管壁炎性細胞的浸潤。,COPD病理生理,粘液高分泌 纖毛功能失調 氣流受限，特別是呼氣氣流受限 肺過度充氣 氣體交換異常 肺動脈高壓和肺心病,COPD嚴重程度分級,0級：為危險期，患者的肺功能正常，有慢性癥狀（咳嗽、咳痰） 級：為輕度COPD，FEV1/FVC70%，占預計值的百分比80%，伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰） 級：為中度CO

20、PD， FEV1/FVC 70%，30% FEV1，占預計值的百分比80%，伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難） 級：為重度COPD， FEV1/FVC70%， FEV1占預計值的百分比30%或FEV1占預計值的百分比50%，合并呼吸衰竭或臨床有右心衰竭的體征,COPD治療目標,防止疾病進展 減輕癥狀 改善運動耐力 改善健康狀態(tài) 預防和治療并發(fā)癥 預防和治療急性加重 降低死亡率,COPD患者及其家庭成員的教育,COPD患者及其家庭成員的教育 了解何為COPD 戒煙,避免刺激性有害氣體的吸入 盡量避免感染,減少病情急性加重的機會 改變悲觀、消極的態(tài)度 認識康復治療的作用,COPD的藥物治療

21、,控制和預防呼吸道感染的抗生素:頭孢類、大環(huán)內脂類、氨基糖甙類、喹諾酮類等 支氣管擴張劑:茶堿類、高選擇性腎上腺素能受體興奮劑、抗膽堿能藥物、糖皮質激素 粘液促動劑 對呼吸肌有作用的藥物:茶堿類、多巴胺、呼吸興奮劑等 免疫增強劑,COPD的氧氣療法,美國夜間氧療試驗(NOT)、英國家庭氧療試驗(COT)等多中心試驗認為長期氧療(每日15小時以上)降低肺動脈高壓,改善生存期 糾正缺氧可保持重要器官的功能;缺氧病人吸入不同濃度的氧可改善運動耐力,長期氧療指征,PaO255mmHg 或SaO288% （吸室內空氣） PaO259mmHg并至少有下列證據之一：肺動脈高壓（、或aVF導聯P波3mm），肺

22、心?。ㄏ麓共克[），紅細胞增高（紅細胞壓積56） 供氧設備(家用):壓縮氣筒、液態(tài)氧、分子篩氧濃縮器、膜分離器 吸氧方法:面罩、鼻導管、經氣管氧療,物理治療的方法,體位引流 原則：病變部位處于高處，開口向下，重力原理 方法：不同部位不同體位 時間 注意事項 手法治療：窩形空心掌拍打、振動胸部，松動支氣管內分泌物以利排出 訓練有效咳嗽,控制呼吸技術,縮唇呼吸（pursed-lip breathing, PLB） 先閉嘴以鼻吸氣數秒鐘 縮唇呈吹哨狀呼氣46秒 呼吸時可伴有或不伴有腹肌收縮 腹式呼吸(膈式呼吸) 最適于肺氣腫為主的患者 吸氣時有意識地使用橫膈并盡量鼓腹 呼氣時收縮腹肌以利于橫膈運動并使下胸腔擴大,呼吸肌鍛煉,呼吸肌組成： 吸氣肌群：膈肌、肋間外肌、胸骨旁肋間肌、斜角肌 呼氣肌群：肋間內肌、腹肌、胸骨三角肌 輔助吸氣?。盒劓i乳突肌、斜方肌、胸小肌、胸鋸肌 輔助呼氣?。盒貦M肌、肋下肌 呼吸肌疲勞：呼吸肌收縮不能繼續(xù)產生維持足夠肺泡通氣量所