應激性潰瘍演示文稿課件

1、應激性潰瘍的監(jiān)測和管理，1 .應激性潰瘍的定義2。一般應激3。應激性潰瘍的一般預防和管理4。常見的重癥急性應激性潰瘍的管理；應激性潰瘍的定義；應激性潰瘍是以機體嚴重創(chuàng)傷、重癥疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃粘膜侵蝕、潰瘍、出血為特征的嚴重并發(fā)癥。危重疾病發(fā)生應激性潰瘍出血時，主要臨床表現(xiàn)為嘔吐和黑便，其發(fā)病機制復雜，病死率牙齒高。一般應激源，1.1顱腦損傷主要與下丘腦及腦干損傷有關(guān)。血管運動功能及內(nèi)分泌紊亂增加迷走神經(jīng)興奮性，增加胃酸、胃蛋白酶分泌。壁內(nèi)毛細管痙攣，粘膜缺血壞死，形成應激性潰瘍。1.2嚴重創(chuàng)傷包括創(chuàng)傷、燙傷、手術(shù)等。創(chuàng)傷刺激導致體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，血管收縮，胃粘膜缺

2、血。創(chuàng)傷刺激還會增加體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，增加胃酸分泌，抑制蛋白質(zhì)的合成，影響胃腸上皮細胞的更新，降低屏障功能，最終因粘膜侵蝕引起出血。1.3高血壓腦出血的發(fā)生機制首先引起腦出血使機體進入應激狀態(tài)的交感神經(jīng)興奮，接著腦水腫、顱內(nèi)高壓直接影響下丘腦結(jié)節(jié)區(qū)域及下丘腦延髓，副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導致胃粘膜缺血缺氧、胃酸、胃蛋白分泌增加，最終導致潰瘍引起上消化道出血。1.4嚴重感染，特別是嚴重腹腔、肺、顱內(nèi)感染，除了感染源的直接損傷外，釋放的各種毒素、代謝產(chǎn)物等，會加重應激狀態(tài)下胃腸粘膜的侵蝕、壞死、潰瘍。1.5藥物在治療重傷或重病的過程中應用了大量皮質(zhì)激素，增加胃酸和胃蛋白分泌，失去粘液保護作用，胃黏

3、膜會因胃酸和胃蛋白質(zhì)素的侵蝕而出血。應激潰瘍，一般預防，護理措施，基礎(chǔ)護理，重癥患者：(1)絕對臥床，頭部偏向一側(cè)，避免嘔吐時吸入，兩下肢舉起1015，提高韓心血管量。(2)室內(nèi)清潔，新鮮空氣，防止交叉感染；(3)為了避寒，注意保暖。(4)保持呼吸系統(tǒng)通暢，及時吸痰，必要時吸氧氣。支氣管切開患者應密切觀察痰的顏色，防止大量胃液回流引起咳嗽或窒息。(5)特別注意口腔和皮膚護理。觀察病情，監(jiān)視，觀察是否有應激性潰瘍的先兆。例如意識障礙發(fā)生、眼球波動或震顫、咽喉癢、惡心、打嗝、腸音增強、腹脹、體溫上升、心率加快、外周血相白細胞上升等隨時可能發(fā)生應激性潰瘍。(1)密切觀察精神、瞳孔、生命體征，特別是血

4、壓、脈搏、心率變化、臉色蒼白、流冷汗、焦慮等出血性休克的征象。(2)觀察胃管引流液、嘔吐物和大便顏色、量，注意是否有出血，準確判斷和記錄出入量。(3)必要時留下導管，每小時監(jiān)測尿液量。(4)監(jiān)測胃液pH對應激性潰瘍有報警作用。胃液pH值3.5是出血的危險信號。上述內(nèi)pH測量適當?shù)拈g隔時間，在開始24小時內(nèi)每小時測量一次。此后，如果pH保持在4以上，則每4h可減少1次。5)仔細觀察血紅蛋白濃度、紅細胞數(shù)，如果血紅蛋白進度下降，就要做好輸血的準備。(。(6)大便或胃液潛血試驗。營養(yǎng)支持，1，腸外營養(yǎng)格性潰瘍出血患者，消化道營養(yǎng)有限，應補充靜脈充分營養(yǎng)，常用營養(yǎng)液中應保持白蛋白、脂肪油、氨基酸、高滲

5、糖、機體代謝平衡。需要器官靜脈補充營養(yǎng)者，要給中心靜脈置管，做好中心靜脈置管管理。2，科薩費(1)第一科薩費時，低濃度等滲出液單組分食品比較合適，患者應逐漸適應，防止?jié)B透腹瀉。(2)限制鈉鹽的供應，預防高鈉血癥。(3)將頭向上抬起3035，防止食物逆流，預防吸入等。(4)早期鼻飼場營養(yǎng)者應選擇高蛋白、高熱量、維生素油質(zhì)膳食(如牛奶、竇唯等)。(5)食物溫度3740，每次約200毫升，每2小時一次。(6)每次鼻飼前要吸入胃液，觀察其特點和出血，每次鼻飼后注入少量溫水，沖洗鼻飼管，保持胃管暢通，防止食物殘渣堵塞胃管。3，能自行吃飯的人可以先給流質(zhì)食物，選擇米湯、竇唯等堿性食物。然后逐漸變成反流質(zhì)、

6、柔軟的食物，柔軟的食物開始少量的多食，慢慢咀嚼，避免粗糙、堅硬、刺激的食物。如果再換成一般食物，就要限制鈉的攝取。4、預防藥研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應用酸抑制劑，增強胃內(nèi)保護因子，減輕損傷因子，提高預防潰瘍的效果，減少潰瘍的發(fā)生，使已經(jīng)發(fā)生的潰瘍盡快愈合。應用4.1抗酸劑及胃粘膜保護劑抗酸劑，可以中和分泌過剩的胃酸，使胃液pH值保持在3.5以上，目前國內(nèi)常用的抗酸劑有氫氧化鋁凝膠、碳酸氫鈉等。使用抗酸劑的方法目前比較一致的意見是飯后1h和3h，飯前時間服用一次。目前臨床上使用最多的粘膜保護劑是硫糖鋁。研究表明，硫糖鋁不影響胃腸PH值，沒有細菌過度繁殖的現(xiàn)象，醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低。將預防緊急性潰

7、瘍的6g/d劑量分成3次口服或胃管注射。4.2早期常規(guī)質(zhì)子泵抑制奧美拉唑、泮托拉洛克等具有良好的預防作用。鹽延研究表明，羅塞克不僅抑制胃酸的分泌，還增加胃黏膜血流，對胃液總量和胃蛋白酶的分泌有一定的抑制作用。根據(jù)4.3 H2受體阻斷劑的應用研究，H2受體阻斷劑是臨床上很多醫(yī)院預防應激性潰瘍的首選藥物，常用的H2受體阻斷劑是西咪替丁和雷尼替丁。林海寧等研究發(fā)現(xiàn)西咪替丁注射液對應激性潰瘍的預防作用優(yōu)于治療作用。出血管理，5.1出血量評價以下三個茄子點具有實用價值。(1)大便隱血實驗陽性提示每日出血量75毫升，如果出現(xiàn)柏油樣品，則提示出血量5070毫升以上。(2)胃內(nèi)積達250300毫升時，會引起嘔

8、吐。(3)一次出血量不超過400毫升，一般不會引起全身癥狀。例如，超過1000ml牙齒，臨床上會出現(xiàn)急性周邊循環(huán)衰竭。5.2藥物止血發(fā)現(xiàn)出血立即采取止血措施，靜脈給予奧美拉唑或泮托拉唑、洛賽克等藥物。有新鮮出血的時候，可以在100毫升冰冷的生理鹽水中加8毫克甲腎上腺素，注入人民幣。奧美拉唑40毫克，2次/d，凝血酶1000u，46次/d，口服或胃管內(nèi)注射35天。研究表明，奧美拉唑聯(lián)合凝血酶對危重患者應激性潰瘍出血的療效滿意，沒有出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐、肝、腎損害等不良反應。第5.3位內(nèi)冷卻止血，通過胃管用1014的冷鹽水反復沖洗胃腔，可以達到止血的目的。5.4補充血容量患者出血時，應迅速建立

9、兩個靜脈通道，及時補充新血(全血)，根據(jù)出血量的多寡補充液體量。5.6心理治療有很多研究結(jié)果表明，實驗室誘發(fā)的急性應激或生活中急性事件的應激都可能影響機體免疫系統(tǒng)功能，機體免疫變化受多種心理因素的影響?？梢钥闯觯Ｖ鼗颊叩膽し磻粌H受疾病本身的影響，還受疾病伴隨的心理反應的影響。因此，忽視對患者的心理治療將渡邊杏。經(jīng)常引起重癥急性潰瘍的特殊護理，顱腦損傷1。顱腦損傷緩解管理措施有效處理原發(fā)性顱腦損傷，減少應激反應，是有效預防急診性潰瘍的前提。護理上要密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增加的征兆，按照醫(yī)生的指示使用脫水機。中樞性高燒患者積極采取冷卻措施，將體溫控制在38以下，必要時采取冬眠療法，

10、緩解原發(fā)性腦損傷。，2 .血糖監(jiān)測表明，中顱腦損傷患者的血糖8mmol/L時應激潰瘍發(fā)生率從4.2%提高到16.5%，導致了死亡率上升。血糖為10mmol/L，病死率64.3%，血糖為15mmol/L，病死率86.7%，要監(jiān)測應激潰瘍高危患者的血糖，并將血糖控制在8mmol/L以下。3 .控制糖皮質(zhì)激素應用幾十年來，糖皮質(zhì)激素廣泛用于治療重型顱腦損傷患者，但糖皮質(zhì)激素可以提高應激性潰瘍的發(fā)生率，因此要控制糖皮質(zhì)激素的應用。4.預防新的應激因素，顱腦損傷患者治療脫水引起的水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。顱內(nèi)出血后病灶異常放電引起癲癇，應激反應增加，可能引起應激性潰瘍。因此，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡尤為

11、重要。定期移動四肢，促進下肢血液循環(huán)，確保局部癲癇發(fā)作尤為重要。嚴重的燙傷，1。早期有效液體恢復嚴重的燙傷后體液丟失，消化道血流減少，胃、十二指腸部分血流減少，發(fā)生淺表腐蝕和潰瘍。嚴重燙傷后應立即建立靜脈補充通道。特別是受傷后34h需要提高補液速度。通常34h可以輸入第一名24h總量的30%。液體恢復用國內(nèi)通用公式計算，應注意結(jié)晶膠體水分的配方輸入。2 .早期有效感染的大面積燙傷死亡病例中，感染者占75%。感染是燙傷患者發(fā)生應激性潰瘍的重要誘因。因此，嚴重的燙傷患者要加強傷口管理，每天消毒兩次空氣，及時更換藥物和更換無菌床單等，以保持傷口干燥。要盡早使用有效的抗生素預防感染。3 .及時排除其他

12、應激因素，給大面積燙傷患者傷口更換前30min慣例提供止痛藥等，顯著減輕患者的生理應激反應。同時轉(zhuǎn)移患者的注意力，減少對疼痛的關(guān)注，在一定程度上緩解患者的各種不良心理。另外，還可以對患者進行音樂治療、李莞訓練、卡塔爾西斯治療等。高血壓腦出血，1。血壓監(jiān)測和控制研究表明，在24小時中，血壓有兩個峰值10: 00和18: 00，兩個山谷值14: 00和03: 00，根據(jù)牙齒血壓變化規(guī)律，血壓波動達到峰值之前降低血壓可以更好地控制血壓。腦出血者的收縮壓超過200mmHg，無論舒張壓力是否提高，立即按照醫(yī)生的指示，降低硝酸鈉，密切監(jiān)視血壓、意識，嚴格控制降壓的速度和寬度，并在腦出血者160180/100110mmHg或正常降低血壓。2 .顱內(nèi)壓監(jiān)測和控制一般認為正常顱內(nèi)壓在615mmHg之間，將顱內(nèi)壓超過1