體格檢查醫(yī)師資格考試PPT課件

1、.,1,第四章 體格檢查 西南醫(yī)院呼吸科陳永鋒,.,2,體格檢查是檢測(cè)者利用自己的感官和簡(jiǎn)單工具（如聽診器、血壓計(jì)等）進(jìn)行人體狀況檢查的方法。,體格檢查的基本要求 檢查者 檢查方法及要求 環(huán)境要求 特殊情況時(shí)注意事項(xiàng) 按順序檢查 基本檢查方法 視、觸、叩、聽、嗅等,.,3,視診 利用視覺觀察 觸診 手指尖和掌面感覺敏銳 感覺觸診法 淺部觸診法 深部觸診法 滑動(dòng)觸診法 沖擊觸診法 深壓觸診法 雙手觸診法 叩診 直接叩診法和 間接叩診法 聽診 嗅診,.,4,一般檢查一、全身狀況,生命體征 體溫：測(cè)量方法、正常值及發(fā)熱分度 血壓：測(cè)量方法、正常值、注意事項(xiàng)及意義 脈搏 呼吸 發(fā)育 通常以年齡、智力和

2、體格成長(zhǎng)狀態(tài)的關(guān)系 體型 以腹上角區(qū)分為無力型、超力型、正力型,.,5,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 以皮膚黏膜色澤、光滑、彈性、皮下 脂肪、肌肉等區(qū)分為良好、中等、不良 意識(shí)狀態(tài) 嗜睡 最輕，可喚醒，正確應(yīng)答 意識(shí)模糊 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向障礙 昏睡 強(qiáng)刺激方可喚醒、答非所問 昏迷 輕度 意識(shí)大部分喪失、無自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲光無反應(yīng)、對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和肢體退縮等防御反應(yīng)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在 中度 劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng) 深度 全身肌肉松弛、各種反射均消失 譫妄 以興奮為主的特殊的意識(shí)障礙狀態(tài),.,6,面容 急性病容 慢性病容 貧血面容 肝病

3、面容 腎病面容 甲亢面容：面容驚愕、眼裂增寬、突眼、興奮等 甲減面容：黏液性水腫面容 滿月面容：Cushing綜合征及長(zhǎng)期使用激素 苦笑面容：破傷風(fēng) 丑陋面容：,.,7,體位 自動(dòng)體位 被動(dòng)體位：極度衰竭或意識(shí)喪失者 強(qiáng)迫體位： 強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎 強(qiáng)迫側(cè)臥位：?jiǎn)蝹?cè)胸膜病變 強(qiáng)迫坐位：急性左心衰、哮喘和COPD急性加重 強(qiáng)迫蹲位：先天性發(fā)紺性心臟病 強(qiáng)迫停立位：心絞痛 輾轉(zhuǎn)體位：膽結(jié)石、輸尿管結(jié)石 角弓反張位：破傷風(fēng),.,8,姿勢(shì) 步態(tài) 蹣跚步態(tài)：鴨步。佝僂病、髖關(guān)節(jié)脫位等 醉酒步態(tài)：酒精中毒、小腦疾病等 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：脊髓病變 慌張步態(tài)：帕金森病,.,9,二、皮膚 包括視診和觸診,顏色

4、有無蒼白、發(fā)紅、黃染、發(fā)紺及色素沉著 濕度與出汗 彈性 皮疹 瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜和血腫 蜘蛛痣：分布于上腔靜脈引流區(qū)域 毛發(fā) 水腫： 其他,.,10,三、淋巴結(jié)（淺表）,耳前耳后枕后頜下頦下頸部淋巴結(jié)（頸前、頸后） 鎖骨上（Virchow） 腋窩（尖群、內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁） 滑車上腹股溝（上群、下群） 蟈窩,.,11,頭頸部一、眼,眼眉：眉毛稀疏或脫落，見于黏液性水腫及垂體前葉功能 眼瞼：有無眼瞼下垂、單側(cè)或雙側(cè)；有無水腫 結(jié)膜：球結(jié)膜有無充血、水腫；有無蒼白；有無出血點(diǎn) 鞏膜：黃染與黃疸 角膜： 瞳孔：形狀、大小、瞳孔對(duì)光反射、集合反射 眼球：有無眼球突出或凹陷、眼球運(yùn)動(dòng)、有無震顫,.,1

5、2,二、耳 包括外耳、乳突和聽力。無發(fā)現(xiàn)有血液或腦脊液流出提示有顱底骨折三、鼻 包括鼻外形、鼻中隔、有無出血及分泌物。重點(diǎn)是鼻竇的檢查（額竇、篩竇和上頜竇）四、口 口唇有無發(fā)紺、蒼白、皰疹；口腔黏膜有無黏膜斑、鵝口瘡；牙齦有無水腫、溢膿；伸舌有無偏斜、震顫、地圖舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌等；咽后壁有無淋巴濾泡增生、扁桃體有無腫大；有無口腔異味，爛蘋果味、尿味、肝臭味、大蒜味等,.,13,五、頸部,頸部血管 頸靜脈充盈：右心率、心包積液、上腔V阻塞等 頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)：主閉、甲亢、重度貧血等 甲狀腺 觸診手法： 甲狀腺腫大分度 氣管,.,14,胸 部 一、胸部的體表標(biāo)志,骨性標(biāo)志 胸骨角： 肩胛骨

6、：肩胛下角 C7棘突： 肋脊角： 肋骨計(jì)數(shù)的方式 胸骨角、浮肋、肩胛下角、 C7棘突,.,15,垂直線標(biāo)志 前正中線（胸骨中線） 鎖骨中線 腋前線 腋中線 腋后線 肩胛下角線 胸部陷窩 胸骨上窩、鎖骨上窩、腋窩、肩胛間區(qū)等,.,16,二、胸壁、胸廓,胸壁 皮膚：有無紅腫、潰瘍、包塊、黃疸、蜘蛛痣等 靜脈：有無曲張；靜脈梗阻時(shí)血流方向的判斷 皮下氣腫 胸部壓痛及叩痛 肋間隙：三凹征 胸廓 正常成人胸廓前后徑：左右徑約為1:1.5,.,17,異常胸廓： （1）扁平胸 （2）桶狀胸 （3）佝僂病胸 雞胸 佝僂病串珠 漏斗胸 肋膈溝 （4）脊柱畸形 單側(cè)胸廓異常：?jiǎn)蝹?cè)膨隆、塌陷，局部膨隆,.,18,三

7、、乳房 （一）正常：乳頭位置約在鎖骨中線 第4肋間。兩側(cè)對(duì)稱，大小基本相 等，呈半球形。孕婦及哺乳期乳 房增大，向前突出或下垂，乳暈 擴(kuò)大加深，其表面靜脈擴(kuò)張。,.,19,（二）異常情況： 1、一側(cè)乳房?。憾嘤捎诎l(fā)育不全。 2、一側(cè)較大：多由于先天畸形、炎癥或腫瘤。 3、局部紅腫熱痛：多由于炎癥。無熱痛而發(fā)紅常見于腫瘤。 4、乳房水腫：炎癥和乳腺癌。 5、乳頭回縮：發(fā)育異常和癌變。 6、乳頭分泌物：乳腺導(dǎo)管病變。 7、乳暈加深：妊娠后、Addison病等。 8、皮膚局部下陷：乳腺癌早期體征。 （三）腋窩及鎖骨上窩,.,20,（四）乳房檢查： 1、檢查體位： 2、方法：將乳房分為四個(gè)象限， 滑動(dòng)

8、觸診。由淺入深，先健側(cè) 后患側(cè)，先四周后中央，由外 到內(nèi)。 檢查左側(cè)時(shí)：順時(shí)鐘。 檢查右側(cè)時(shí)：逆時(shí)鐘。 3、正常乳房：觸及小葉時(shí)，切勿 誤認(rèn)為腫塊。,.,21,.,22,4、觸診內(nèi)容： 1）硬度和彈性 2）壓痛(tenderness) 局部壓痛提示有炎癥。 3）包塊（masses） 部位：記錄鐘點(diǎn)和距離。 大?。洪L(zhǎng)、度、厚度。 外形：規(guī)則、粘連、表面光滑程度。 硬度：柔軟、囊性、中等硬度或極硬等。 壓痛： 活動(dòng)度：固定、活動(dòng) 4）檢查乳房后應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩和鎖骨上窩 及頸部淋巴結(jié)有無腫大。,.,23,四、肺和胸膜,（一）視診： 1、呼吸運(yùn)動(dòng) （1）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié) 中樞神經(jīng)：節(jié)律性自主呼吸是由延髓

9、和腦橋通過膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié) 神經(jīng)反射：如肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射等 呼吸化學(xué)感受器（外周及中樞） 隨意運(yùn)動(dòng)：有一定限度 （2）吸氣和呼氣：吸氣是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng) （3）呼吸運(yùn)動(dòng)的方式：腹式呼吸、胸式呼吸,.,24,（4）呼吸運(yùn)動(dòng)的異常與臨床意義 雙側(cè)增強(qiáng):見于劇烈運(yùn)動(dòng)、代酸、氣道阻塞 單側(cè)或局部增強(qiáng):見于代償性 雙側(cè)減弱或消失:見于肺氣腫、雙側(cè)胸腔積液或 氣胸、呼吸肌麻痹及堿中毒 單側(cè)減弱或消失:見于單側(cè)大量胸腔積液、氣 胸、胸膜增厚及大葉性肺炎,.,25,2、呼吸頻率、節(jié)律及深度變化 （1）正常呼吸：12-20次/分，R/P為1：4 （2）異常呼吸：

10、呼吸頻率變化： 呼吸加快：24次/分；見于發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、大葉性肺炎、氣胸、心功能不全等 呼吸減慢：12次/分；見于麻醉、鎮(zhèn)靜藥物過量、顱內(nèi)壓增高等 呼吸深度變化： 淺快：見于呼吸肌麻痹、氣胸、肺氣腫等。 深快：見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。 深長(zhǎng)：代謝性酸中毒所致深而大、嘆息樣呼吸 （Kussmaulbreathing）,.,26,呼吸節(jié)律的變化： 潮式呼吸（Cheyen-stokess呼吸）： “淺慢深快淺慢暫?！钡闹芷谛院粑?間停呼吸（Biots呼吸）：表現(xiàn)有規(guī)律呼吸幾次后突然停止呼吸，間隔數(shù)秒鐘后又開始呼吸，周而復(fù)始。 機(jī)理：由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。多見于中樞神經(jīng)

11、系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎等。 斷續(xù)呼吸：多由于胸部發(fā)生劇痛所致的吸氣時(shí)相的突然中斷。見于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部惡性腫瘤等 嘆息樣呼吸：見于官能癥 雙吸氣呼吸/抽泣樣呼吸：連續(xù)兩次吸氣，類似哭時(shí) 的抽泣，見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期,.,27,呼吸時(shí)相的變化： 吸氣相延長(zhǎng)：主要見于上呼吸道狹窄、大氣道狹窄，常伴有三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙） 呼氣相延長(zhǎng)：主要見于哮喘和COPD。,.,28,（二）觸診： 1、胸廓擴(kuò)張度/呼吸動(dòng)度 方法：兩手掌平放于患者胸前下部的對(duì)稱部位，拇指沿肋緣指向劍突，在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位 正常：兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱 異常情況： 一側(cè)活動(dòng)減弱：肺不張、腫瘤、氣胸

12、、胸腔積液 等 雙側(cè)活動(dòng)度減弱：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎等,.,29,2、觸覺語顫/語音震顫 方法：檢查者將雙手掌或手掌尺側(cè)緣輕貼患者胸壁兩側(cè)對(duì)稱位置上，囑患者發(fā)低調(diào)長(zhǎng)音“衣”，感受到胸壁的震動(dòng)。然后雙手交叉重復(fù)。由上而下，左右對(duì)比。 影響語顫的因素：氣管、支氣管通暢；發(fā)音強(qiáng)弱、音調(diào)的高低；胸壁厚?。恢夤芘c胸壁的距離；肺含氣量的多少。 正常人之間的差別：成人兒童；男女；瘦胖；前胸上下；右上左上；后背下上,.,30,異常情況： 語顫減弱或消失見于： 肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫； 支氣管阻塞如阻塞性肺不張； 大量胸腔積液或氣胸； 胸膜增厚粘連； 胸壁皮下氣腫、水腫； 語顫增強(qiáng)見于： 肺泡炎癥性浸潤(rùn)、實(shí)變

13、； 肺組織內(nèi)有大空腔；,.,31,3、胸膜摩擦感 由于胸膜病變產(chǎn)生大量纖維蛋白沉著，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)呼吸時(shí)壁層胸膜產(chǎn)生摩擦，可有摩擦感，摒氣時(shí)消失。一般在側(cè)胸壁第5、6肋間最清楚。,.,32,（三）叩診 1、叩診方法： 直接叩診法： 間接叩診法： 2、要求及注意事項(xiàng)： 1）板指應(yīng)與肋間隙平行： 2）輕重適宜，方向垂直，動(dòng)作靈活 3）叩診環(huán)境要安靜 4）順序：上-下，前-后，左右對(duì)比 5）體位：坐/仰臥 3、影響因素：胸壁組織厚度、胸膜與胸膜腔的狀態(tài)、胸廓骨骼支架改變和肺組織密度等,.,33,4、胸部叩診音分類及分布： 清音：正常胸部叩診為清音。 過清音：正常見于兒童，成人見于肺氣腫。 鼓音：胃

14、鼓音區(qū)。 濁音：肺與心、肝掩蓋交界部 實(shí)音：心臟、肝臟裸露部位。 5、胸部叩診音分類及分布：,.,34,6、肺部定界叩診： 肺上界：肺尖寬度（Kronig峽），正常4-6cm，右側(cè)較左側(cè)窄。 Kronig峽變窄：肺尖纖維性變及萎縮。 Kronig峽增寬：見于肺氣腫。 Kronig峽叩診濁音：肺結(jié)核、腫瘤等。 肺前界：右肺前界沿胸骨線，左肺前界沿胸骨旁線，兩肺前界之間呈濁實(shí)音區(qū)。 濁音區(qū)增大：心臟、肺門淋巴結(jié)腫大。 濁音區(qū)縮?。悍螝饽[、縱膈氣腫 肺下界： 肺下界降低：肺氣腫、腹腔臟器下垂 肺下界上升：腹水、肝腫大、膈肌麻痹、肺不張等 肺下界移動(dòng)范圍： 方法： 意義：正常肺下界上下移動(dòng)各3-4cm

15、（移動(dòng)范圍為6-8cm） 減少：肺組織彈性消失，如肺氣腫等 消失：肺不張、胸膜粘連，積液或氣胸等,.,35,(四)聽診 1、體位：取坐位或臥位 2、聽診順序：自上而下，先前胸，然后側(cè)胸 部，最后背部，注意左右對(duì)比 3、注意事項(xiàng)： 環(huán)境安靜、溫暖； 張口均勻平靜呼吸，必要時(shí)深呼吸； 必要時(shí)咳嗽幾聲后立即聽診，易發(fā)現(xiàn)； 注意性質(zhì)、強(qiáng)弱、高低、長(zhǎng)短。 4、肺部聽診音：正常呼吸音、異常呼 吸音、附加音（如啰音）。,.,36,（一）正常呼吸音： 1、肺泡呼吸音 （1）機(jī)理：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出產(chǎn)生的聲音，與肺泡彈性變化和氣流的振動(dòng)有關(guān)。 （2）性質(zhì)：嘆氣樣或柔和吹風(fēng)樣的“夫”聲音。 （3）特征：吸

16、氣音強(qiáng)，調(diào)高，音時(shí)較長(zhǎng)。 呼氣音弱，調(diào)低，音時(shí)較短。 （4）分布：乳房下部及肩胛下部腋窩下部肺尖和肺底。 （5）影響因素：男女，青壯年老年，瘦胖，小兒最強(qiáng)。,.,37,2、支氣管呼吸音 （1）機(jī)理：氣流在聲門、氣管或主支氣管形 成的湍流所產(chǎn)生的聲音。 （2）性質(zhì)：似舌抬高呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”音。 （3）特點(diǎn)：呼氣音強(qiáng)，調(diào)高，音時(shí)較長(zhǎng)。 （4）分布部位：喉部、胸骨上窩、背部6、7頸 椎及第1、2胸椎附近均可聽到。,.,38,3、支氣管肺泡呼吸音 （1）機(jī)理：是管性呼吸音和肺泡呼吸 音的混合聲音。 （2）性質(zhì)：吸氣似肺泡呼吸音性質(zhì)， 呼氣似支管性呼吸音性質(zhì)。 （3）分布：胸骨角兩側(cè)、肩胛間區(qū)的 3、

17、4胸椎水平可聞及，右肺尖部 也可聽到。,.,39,.,40,（二）異常呼吸音 1、異常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音的減弱或消失：機(jī)制是進(jìn)入肺泡的空氣流量減少、流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙 全身衰竭，呼吸無力 胸廓活動(dòng)受限，如胸痛等 呼吸機(jī)疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹等 支氣管狹窄或阻塞，如COPD、哮喘等 肺疾病，如肺氣腫、肺纖維化 胸膜疾病，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚 腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大腫瘤等,.,41,（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)： 雙側(cè)增強(qiáng)：多由于呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或流速加快所致 需氧增加，如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)等 缺氧，如貧血等 代謝性酸中毒 一側(cè)增強(qiáng)

18、：多為代償性 （3）呼氣延長(zhǎng)：多因呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄導(dǎo)致呼氣阻力增加；肺組織彈性減退使呼氣動(dòng)力下降。如COPD、支氣管哮喘等,.,42,（4）斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音 由于肺內(nèi)局部炎癥或小支氣管狹窄，導(dǎo)致空氣不能均勻、連續(xù)地進(jìn)入肺泡，使肺泡呼吸音呈現(xiàn)斷續(xù)或不規(guī)則間歇。如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌。 注意與斷續(xù)性肌肉收縮相鑒別 （5）呼吸音粗糙：由于支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)，氣流通過不暢，產(chǎn)生湍流所致，常見于支氣管、支氣管肺炎等,.,43,2、異常支氣管呼吸音： （1）肺組織實(shí)變： 范圍越大、越淺，則聲音越強(qiáng)，反之 聲音則弱。見于大葉性肺炎實(shí)變期。 （2）肺內(nèi)大空腔：見于肺膿腫、肺

19、結(jié)核形 成空洞時(shí)。 （3）壓迫性肺不張： 3、異常支氣管肺泡呼吸音：病變較小 或較深被正常肺組織所遮蓋。見于： 支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期。,.,44,（三）啰音（Rales）：是附加音。 、濕啰音（Moist rales）： （1）產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分 泌物時(shí)水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音 （bubble sound）；或由于小支氣管壁因分泌 物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所 產(chǎn)生的爆裂音(crackles) 。 （2）分類： 1）按啰音的響亮度分類 響亮性濕啰音 非響亮性濕啰音,.,45,2）按呼吸道大小分類 大水泡音/粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管

20、或空洞內(nèi)。吸氣初期。見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺水腫及肺膿腫等 中水泡音/中濕啰音：發(fā)生于中等支氣管內(nèi)，吸氣中期出現(xiàn)。見于支氣管炎、支氣管肺炎等 小水泡音/細(xì)濕啰音：發(fā)生于小支氣管或毛細(xì)支氣管內(nèi)。多在吸氣終末期出現(xiàn)。見于細(xì)支氣管炎、肺炎、肺淤血和肺梗死等 捻發(fā)音：在吸氣末期聽到?；フ车姆闻菰谖鼩鈺r(shí)被氣流沖開而產(chǎn)生的細(xì)小破裂音。早期肺結(jié)核、肺炎早期。,.,46,.,47,3）特點(diǎn)： （1）呼吸音以外的附加音。 （2）斷續(xù)而短暫的聲音。 （3）一連串出現(xiàn)多個(gè)聲音。 （4）多出現(xiàn)于吸氣時(shí)。 （5）部位較恒定，中、小可同時(shí)存在。 （6）易變性小，但咳嗽后可出現(xiàn)或消失。 4）臨床意義： （1）局限部位：提

21、示病變。 （2）兩肺底：見于肺瘀血、支氣管肺炎。 （3）滿布啰音：肺水腫、重癥支氣管肺炎。,.,48,2、干啰音（rhonchi）： （1）發(fā)生機(jī)理：氣道狹窄、氣流阻塞 1）氣管、支氣管炎癥，分泌物增多 2）支氣管痙攣。 3）腫瘤侵入、異物。 4）淋巴結(jié)壓迫。 （2）分類：根據(jù)音調(diào)的高低 1）高調(diào)干啰音：哨笛音（包括哮鳴音）。 發(fā)生較小支氣管或細(xì)支氣管。 2）低調(diào)干啰音：鼾音，發(fā)生大氣道（氣管、 主支氣管）。,.,49,.,50,（3）特點(diǎn)： 1）呼吸附加音。 2）每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音調(diào)較高。 3）呼氣時(shí)較多且明顯。 4）易變性大。 5）明顯時(shí)不用聽診器也可聞及。 （4）臨床意義： 1）全

22、肺滿布干羅音：見于慢支炎、哮喘 等。 2）局限性持續(xù)存在：是局限性病變伴有 支氣管狹窄的特征。,.,51,（四）語音共振 1、定義：機(jī)理與觸覺語顫相同。 2、臨床意義： 1）減弱：見于支氣管阻塞、胸水、胸壁 增厚、水腫、肺氣腫、氣胸。 2）增強(qiáng)： （1）支氣管語音：見于肺實(shí)變。 （2）胸語音：見于大范圍肺實(shí)變。 （3）羊鳴音：強(qiáng)度增加，性質(zhì)改變。 （4）耳語音（Whispered）：在肺實(shí)變的部 位耳語音增強(qiáng)，音調(diào)較高，對(duì)診斷有一 定價(jià)值。,.,52,（五）胸膜摩擦音 1、機(jī)理： 2、特點(diǎn)： （1）吸氣末、呼氣始明顯。 （2）屏住呼吸時(shí)摩擦音消失。 （3）可在極短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)、消失。 （4）體

23、位改變時(shí)，摩擦音部位發(fā)生改變。 （5）常出現(xiàn)于前下側(cè)胸壁。 3、病因： （1）急性纖維素性胸膜炎：多為結(jié)核性，也可為 肺炎、肺梗塞。 （2）胸膜腫瘤。 （3）尿毒癥、嚴(yán)重脫水患者。,.,53,五、心臟（一）視診,心前區(qū)隆起或凹陷 心前區(qū)隆起：先心病、大量心包積液 胸骨下段及胸骨左緣3-4肋間局部隆起：F4、二狹、肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨右緣第2肋間局部隆起：主動(dòng)脈弓瘤、升主擴(kuò)張 心前區(qū)凹陷：馬方綜合征或二尖瓣脫垂 心尖搏動(dòng)：正常位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，范圍約2.0-2.5cm 影響因素（心、肺、腹腔、體位、體形等）； 負(fù)性心尖搏動(dòng)：縮窄性心包炎 心前區(qū)異常搏動(dòng),.,54,（二）觸

24、診,心尖搏動(dòng)：同視診 增強(qiáng)：重度貧血、甲亢、高血壓等心肌收縮力增強(qiáng) 減弱：心室腔擴(kuò)大 心尖抬舉性搏動(dòng)：左室肥大 心前區(qū)震顫 收縮期：胸骨右緣第2肋間-主動(dòng)脈狹窄 胸骨左緣第2肋間-肺動(dòng)脈狹窄 胸骨左緣第3-4肋間-室缺 舒張期：二狹-心尖部 雙期：胸骨左緣第2肋間-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心包摩擦感：胸骨左緣第4肋間,.,55,（三）叩診,檢查方法 正常心濁音界 心濁音界改變及臨床意義 左室擴(kuò)大：向左下擴(kuò)大（靴形心）。高血壓、主動(dòng)脈瓣病變 右室擴(kuò)大：向左擴(kuò)大。肺心病 左右室擴(kuò)大：雙側(cè)擴(kuò)大。擴(kuò)心病 左房右室大：胸骨左緣第3肋間膨出，梨形心-二狹 心包積液：雙側(cè)擴(kuò)大并隨體位改變，坐位時(shí)呈燒瓶樣 胸膜、肺、縱

25、隔及腹腔疾病對(duì)心濁音界的影響,.,56,（四）聽診,心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序 M P A E T 正常心音 S1：二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生，心室收縮開始，心尖最清晰 S2：血流主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然減速和半月瓣關(guān)閉產(chǎn)生，心室舒張開始，心底最清晰 心音的變化 S1增強(qiáng)：二狹、PR間期縮短；高動(dòng)力狀態(tài) S1減弱：二閉、PR間期延長(zhǎng)；主閉；心肌收縮力下降 S1強(qiáng)弱不等：各種心律不齊，如房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,.,57,A2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈壓增高，如二狹、二閉、左心衰左向右分流的先心病、肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 S2分裂： 常見三音律： 舒張期奔馬律：室性（早期

26、）提示容量負(fù)荷過重 房性（晚期）提示壓力負(fù)荷過重 其他：開瓣音-二狹，提示二尖瓣彈性及活動(dòng)好 心包叩擊音-縮窄性心包炎 腫瘤撲落音-左房黏液溜 收縮期噴射音：早期-見于肺動(dòng)脈高壓、高血壓 中晚期-見于二尖瓣脫垂,.,58,心率及心律 正常心率 早搏（期前收縮） 房顫 心臟雜音：應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音與呼吸和體位的關(guān)系，是否伴有震顫 產(chǎn)生的機(jī)制：血流加速；瓣膜器質(zhì)性或功能性狹窄、關(guān)閉不全；異常血流通道；存在漂浮物；血管狹窄或擴(kuò)張 收縮期雜音：M-風(fēng)心病、二尖瓣脫垂，乳頭肌功能不全或斷裂（海鷗鳴） T-相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全 A-主動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄和器質(zhì)性狹窄 胸骨左緣

27、第3-4肋間室缺或穿孔,.,59,舒張期雜音：M相對(duì)性二狹、奧弗氏雜音（主閉所致相對(duì)性二狹者） T-三尖瓣關(guān)狹窄（極少見） A-主動(dòng)脈瓣相關(guān)閉不全 P肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、格施氏雜音（二狹伴明顯肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致相對(duì)二狹者） 連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，胸骨左緣第2肋間 心包摩擦音：屏氣 外周血管征 靜脈雜音、動(dòng)脈雜音 周圍血管征：水沖脈、奇脈（吸停脈）槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等,.,60,腹部 （順序：視、聽、觸、叩）一、視診,體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、棘肋角等 分區(qū) 四分區(qū)法、九分區(qū)法、七分區(qū)法 腹部外形、腹圍 腹壁靜脈：判斷血流；

28、門脈高壓時(shí)“海蛇頭” 胃腸型和蠕動(dòng)波：胃腸道梗阻時(shí),.,61,二、觸診,腹壁緊張度 局限性腹壁緊張：見于炎癥波及局部腹膜 普遍性腹壁緊張： 板狀腹：彌漫性腹膜炎 揉面感：結(jié)核性、癌性腹膜炎 壓痛和反跳痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛：闌尾炎 莫菲氏征：急性膽囊炎 腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和肌緊張,.,62,腹腔臟器觸診 1、肝臟觸診：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以食指和示指前端橈側(cè)的指腹從臍水平開始觸診，估計(jì)肝臟巨大者從右下腹開始，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。注意手指上抬的速度要慢于吸氣的速度。觸到肝臟后應(yīng)注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。 肝臟的測(cè)量 2、脾臟觸診： 脾臟的測(cè)量：甲乙線、甲丙線和丁戊線 3、膽囊觸診 4、腎臟觸診 腹部包塊 液波震顫：3000-4000ml 振水音：幽門梗阻或胃擴(kuò)張,.,63,三、叩診,全腹叩診 肝臟叩診 脾臟叩診 移動(dòng)性濁音：1000ml 與巨大卵巢囊腫的鑒別 腎區(qū)（肋脊角）叩