急性腎衰ppt課件

1、急性腎功能衰竭的診治進(jìn)展,1,PPT學(xué)習(xí)交流,概況,急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure）是一個(gè)綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減退，腎小球?yàn)V過功能（以肌酐清除率表示）下降達(dá)正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。若急性腎衰發(fā)生在原有慢性腎臟疾病引起的腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平又下降15%。ARF占住院病人的5%，ICU病人的30%。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,急性腎衰的病因,腎前性急性腎衰 腎性急性腎衰 腎后性急性腎衰,3,PPT學(xué)習(xí)交流,腎前性急性腎衰,低血容量 有效血漿容量減少 心排出量減少 腎血管阻

2、塞 腎血流動(dòng)力學(xué)的自身調(diào)節(jié)紊亂,4,PPT學(xué)習(xí)交流,腎性急性腎衰,腎小管疾病 腎小球疾病 急性腎間質(zhì)性疾病 小血管炎及腎臟的大血管疾病所致,5,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)石，腫瘤，血塊或壞死的腎組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻 腫瘤的蔓延轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連，壓迫引起的輸尿管梗阻,腎后性急性腎衰,6,PPT學(xué)習(xí)交流,腎缺血，缺氧引起ATN 腎毒素的中毒作用 外源性腎毒素所致ATN 1.藥物（抗菌藥物 ，造影劑，腫瘤化療藥及免疫抑制劑，利尿劑 ，農(nóng)藥，中草藥） 2.重金屬中毒 3.有機(jī)溶劑中毒 4.生物毒素中毒 5.微生物感染,急性腎小管壞死（ATN）,7,PPT學(xué)習(xí)交流,常見引起腎損害的藥物,1

3、抗生素 氨基糖甙類；新霉素，慶大霉素，妥布霉素 頭孢菌素類： 頭孢噻啶，頭孢噻吩，頭孢唑啉等 青霉素類： 氨芐西林，青霉素G等 四環(huán)素類： 過期四環(huán)素，去甲金霉素 磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺甲基異噁唑等 其他：利福平，萬古霉素，二性霉素B等 2非類固醇抗炎藥（NSAID）和止痛藥 NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等 止痛藥：非那西丁 氨基比林，對(duì)乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等,8,PPT學(xué)習(xí)交流,常見引起腎損害的藥物,3. 免疫抑制劑 ：環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A，F(xiàn)K-506等 4. 抗腫瘤藥 ：絲裂霉素C，順鉑，甲氨喋呤，鏈佐星 5. ACEI ：卡托普利，依那普利等 6.

4、 其他 ： 利尿劑：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿） 脫水劑：甘露醇 造影劑：任何含碘造影劑 免疫球蛋白 抗癲癇藥：三甲雙酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪 其他：別嘌呤醇，西米替丁 含馬兜鈴酸類中藥：防己，關(guān)木通等,9,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物性腎損害的常見臨床類型及其引發(fā)藥物,臨床綜合征 主要藥物 急性腎小管壞死 氨基糖甙類, 頭孢菌素類, NSAID和 止痛劑, 過期四環(huán)素, 多肽類, 二性霉素B, 利 福平, 海洛因, 甘氨苯喹, 順鉑, 甘露醇 急性間質(zhì)性腎炎 青霉素及頭孢菌素類, 磺胺類, 多肽類, 萬古霉素,利福平,NSAID等 腎前性急性腎衰 二性霉素B, ACEI,

5、NSAID 腎后性急性腎衰(尿路梗阻) 磺胺類, 吡醇羥一酯, 抗腫瘤化療藥 血栓性微血管病變和(或)系膜溶解 絲裂霉素C 慢性間質(zhì)性腎炎 NSAID, 青霉素類, 頭孢菌素類, 馬兜鈴酸等 慢性腎衰 二性霉素B, 順氯氨鉑, 環(huán)孢素等藥,10,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)源性毒素所致ATN 1.色素毒 （血紅蛋白，肌紅蛋白） 2.腫瘤放療或化療后產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物,急性腎小管壞死,11,PPT學(xué)習(xí)交流,腎小管堵塞學(xué)說 反漏學(xué)說 腎血流動(dòng)力學(xué)改變 DIC,發(fā)病機(jī)理,12,PPT學(xué)習(xí)交流,各腎單位受損程度不一 腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過功能降低程度為重 腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低,非少

6、尿型ATN的原因,13,PPT學(xué)習(xí)交流,少尿期 多尿期 恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),14,PPT學(xué)習(xí)交流,水鈉潴留 電解質(zhì)紊亂 尿毒癥癥狀 代謝性酸中毒 內(nèi)分泌及代謝異常,少尿期,15,PPT學(xué)習(xí)交流,多尿期,進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志 進(jìn)入多尿期后腎功能并不立即恢復(fù) 多尿期易發(fā)生低鉀血癥 易發(fā)生感染 可持續(xù)1-3周,16,PPT學(xué)習(xí)交流,恢復(fù)期,血尿素氮和肌酐接近正常 尿量逐漸恢復(fù)正常 腎小球?yàn)V過功能多在3-12月個(gè)內(nèi)恢復(fù) 腎小管功能不全可持續(xù)一年以上,17,PPT學(xué)習(xí)交流,無腎臟病史，發(fā)病前有引起ATN的病因 補(bǔ)液擴(kuò)容或控制心力衰竭后尿量仍不增多 血尿素氮和血肌酐迅速升高。指甲肌酐正常 B

7、型超聲檢查示雙腎增大或正常大小 無嚴(yán)重貧血（Hb多不低于80g/L） 排除腎前或腎后性氮質(zhì)血癥和其他腎臟疾病所致急性腎衰,診斷和鑒別診斷 ATN的診斷依據(jù),18,PPT學(xué)習(xí)交流,與慢性腎衰的鑒別 與腎前性少尿鑒別 與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別 與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別 與急性間質(zhì)性腎炎鑒別 與腎臟小血管炎所致急性腎衰鑒別,鑒別診斷,19,PPT學(xué)習(xí)交流,1.既往有腎臟病史 2.貧血嚴(yán)重（Hb常少于60g/L） 3. B型超聲檢查示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)紊亂,與慢性腎衰的鑒別,20,PPT學(xué)習(xí)交流,1. 有血容量不足或心血管衰竭病史 2. 補(bǔ)充血容量或糾正心衰竭后尿量增加 3. 氮質(zhì)血癥多不嚴(yán)

8、重 4. 尿滲透壓大于550mOsm/L 5 尿鈉濃度在20mmol/L以下,與腎前性少尿鑒別,21,PPT學(xué)習(xí)交流,補(bǔ)液試驗(yàn)：根據(jù)中心靜脈壓決定補(bǔ)液量 尿診斷指標(biāo)檢驗(yàn),與腎前性少尿鑒別,22,PPT學(xué)習(xí)交流,與腎前性少尿鑒別,腎前性氮 ATN 質(zhì)血癥 尿比重 1.020 500 40 鈉排泄分?jǐn)?shù)（%） 2 腎衰指數(shù)（mmol/L） 1 尿/血肌酐 40 20,23,PPT學(xué)習(xí)交流,鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）=（尿鈉X血肌酐）/（血鈉X尿肌酐）X100% 腎衰指數(shù)=（尿鈉（mmol/L）X血肌酐）/尿肌酐 注意：各指標(biāo)均需在應(yīng)用甘露醇及速尿之前留尿檢測。,與腎前性少尿鑒別 尿診斷指標(biāo)檢驗(yàn),24,PPT學(xué)

9、習(xí)交流,有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病 梗阻發(fā)生后尿量突然減少，梗阻一旦解除，尿量突然增多 B型超聲檢查或IVP見雙腎增大，有腎盂，腎盞，輸尿管擴(kuò)張，積液現(xiàn)象 同位素腎圖示梗阻圖形,與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別,25,PPT學(xué)習(xí)交流,水腫，高血壓，大量蛋白尿 明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型 必要時(shí)行腎活檢,與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn) 性腎小球腎炎鑒別,26,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物過敏或感染史 發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛 血嗜酸性粒細(xì)胞增多,與急性間質(zhì)性腎炎鑒別,27,PPT學(xué)習(xí)交流,急性腎炎綜合征表現(xiàn) 繼發(fā)性血管炎系全身系統(tǒng)疾病 多臟器受累之證據(jù) 原發(fā)性小血管炎ANCA試驗(yàn)常呈陽性,與血管炎所致急性腎衰鑒別,28,PPT

10、學(xué)習(xí)交流,少尿期的治療 1.臥床休息 2.飲食與維持水平衡治療 3.高鉀血癥的處理 4.代謝性酸中毒的治療 5.抗感染 6.營養(yǎng)支持 7.血液透析或腹膜透析治療,治 療,29,PPT學(xué)習(xí)交流,少尿期的治療 高鉀血癥的處理,10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋靜推（5分鐘） 5%碳酸氫鈉100-200ml 25%-50%葡萄糖加胰島素（4：1） 血液凈化,30,PPT學(xué)習(xí)交流,少尿期的治療 營養(yǎng)支持,能量30-45kcal/kg/d 葡萄糖最好用高滲制劑，100g/d 蛋白質(zhì)0.6g/kg/d 可給予氨基酸或脂肪乳,31,PPT學(xué)習(xí)交流,急性肺水腫 血鉀在6.5mmol/L以上 高分解代謝狀態(tài) 無

11、尿2天或少尿4天以上 二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下 血尿素氮28.6mmol/L或血肌酐442mol/L以上 少尿2天以上，并伴有：體液過多，CVP高于正常；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡；血鉀6.0mmol/L以上；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者,透析指征,32,PPT學(xué)習(xí)交流,血液透析 腹膜透析 病情危重者，高分解型 非高分解型 心功能尚穩(wěn)定 心功能欠佳，低血壓 腹腔有廣泛粘連 血管通路有困難 肺功能不全，呼吸困難 有活動(dòng)性出血 診斷未明的腹部損傷或近期術(shù)后 老年患者 腹部皮膚感染，無法植管,血液透析和腹膜透析的適應(yīng)癥,33,PPT學(xué)習(xí)交流,多尿期治療,補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500-1000ml） 盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充 注意血鉀 防治感染,3