第五講 精神分裂癥.ppt

1、精神分裂癥，1。概念與發(fā)展。流行病學3。病因4。臨床特征和分類。診斷和鑒別診斷。病程和預后。治療和預防。概念和發(fā)展。(1)歷史演變：1 .自19世紀以來，歐洲精神病學家已有零散的報告；2.1896年，德國的?？死着辶质状螌⑦@些零散的報告歸類為同一種疾病的不同類型，并將其命名為早發(fā)性癡呆；3.1911年，瑞士的埃布勒勒認為這種疾病的核心是人格分裂，并提出了“精神分裂癥”一詞，因此精神分裂癥取代了早發(fā)性癡呆。(2)概念本病是一組病因不明的精神疾病，常發(fā)生于青壯年，發(fā)病緩慢，思維、情緒和行為障礙多，精神活動不協(xié)調。通常，意識是清晰的，智力是好的。有些患者在病程中可能有認知障礙，自然病程延長，表現(xiàn)為反

2、復加重或惡化。然而，一些患者可以保持治愈或基本治愈。2.流行病學1。流行率：指某一時間點的當前流行率。6.55 2 .發(fā)病率：年新發(fā)病例率為0.1-0.2 3。發(fā)病年齡為16-35歲，占80%。4.性別：女性明顯高于男性。3.病因討論。(1)遺傳因素：目前公認的結論僅限于臨床遺傳學層面，而細胞遺傳學和分子遺傳學仍處于討論和理論層面。1.家庭研究：精神分裂癥患者家庭成員的預期終生患病率明顯高于一般人群，血緣關系越近，患病率越高，一年級為16%，兄弟姐妹為10%，三代為3%。2.雙胞胎研究：同病異卵雙胞胎的比例為5-12%。50%的單卵雙胞胎。3.寄養(yǎng)兒童研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非

3、患者后代。1.多巴胺假說：20世紀60年代，人們提出了精神分裂癥的多巴胺假說，即精神分裂癥患者的中樞多巴胺功能亢進。長期使用可卡因或安非他明會導致沒有任何精神遺傳背景的人產生幻覺和妄想。這兩種藥物的主要神經藥理作用是增加大腦突觸之間的多巴胺水平。阻斷多巴胺2(D2)受體的藥物可用于治療精神分裂癥的陽性癥狀。據(jù)報道，在死亡后從未使用抗精神病藥物的精神分裂癥患者中，基底神經節(jié)和伏隔核中的D2受體增加。正電子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，沒有抗精神病藥物治療的患者的紋狀體。受體數(shù)量增加。經典抗精神病藥物通過阻斷多巴胺受體發(fā)揮治療作用。研究進一步證實，這些藥物的效力與D2受體親和力有關。提示精神分裂癥患者的中

4、樞多巴胺能遞質系統(tǒng)可能異常。甲基轉移假說：基礎：1 .南美仙人掌的生物堿實際上是多巴胺的甲基化合物。南美仙人掌中的擬精神藥物生物堿是兒茶酚胺的3-甲基化產物，二甲基色胺是色胺的氮甲基衍生物，可導致健康受試者出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀。推測精神分裂癥的發(fā)生可能與多巴胺或血清素等神經遞質的高甲基化有關，導致體內甲基化毒性產物的積累。2.向慢性精神分裂癥患者提供甲硫氨酸(甲基供體)會加重精神癥狀。2，5HT假說：早在1954年，Wolloy等人就提出了精神分裂癥可能與5HT代謝紊亂有關的假說。近10年來，非典型抗精神病藥物在臨床上得到廣泛應用，5HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用再次受到關注。發(fā)現(xiàn)經典抗

5、精神病藥物的抗精神病效力和引起錐體外系副作用的效力與阻斷D2受體的強度正相關。然而，非典型抗精神病藥氯氮平和利培酮與精神分裂癥的多巴胺假說不一致。這兩種藥物對D2受體的阻斷作用只有氯丙嗪的一半，但對5HT2受體的阻斷作用很強。因此，推測氯氮平和利培酮的抗精神病作用與阻斷5HT2受體有關。氨基酸類神經遞質假說：中樞gl缺乏采用放射性配體結合法和核磁共振波譜法，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結合力與正常人相比發(fā)生了顯著變化。谷氨酸受體拮抗劑，如苯基哌啶，可導致受試者出現(xiàn)幻覺和妄想，但同時，它們可導致消極癥狀，如冷漠和退縮?？咕癫∷幬锏臋C制之一是增加中樞谷氨酸功能。(3)心理社會因

6、素：人們普遍認為，這只是發(fā)病的誘因，而不是真正的原因。影響疾病的恢復和病程。(4)病前人格應是發(fā)病的基本條件，但至少50%的患者沒有精神分裂癥人格。(5)神經病理學研究：有進展但無結論。病理解剖顯示，慢性病例大腦皮質輕度萎縮，腦室擴大，尤其是額葉、頂葉和顳葉。近30年來，新技術如計算機斷層掃描、核磁共振成像和正電子發(fā)射斷層掃描的廣泛應用，以及從組織病理學研究中獲得的數(shù)據(jù)，進一步證實了精神分裂癥患者大腦結構異常并不少見。臨床特征及分類(1)臨床特征早期癥狀人格改變：神經官能癥樣表現(xiàn)：典型的精神病性癥狀出現(xiàn)在發(fā)育的全過程中，癥狀學所描述的癥狀除了明顯的意識和智力障礙外，大部分都能出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為思

7、維、情緒和行為的不協(xié)調?；糜X和知覺的綜合障礙。思維關聯(lián)障礙：松散關聯(lián)、貧困和中斷。邏輯障礙：邏輯倒錯思維。內容障礙：妄想。情感：不可理解、不可預測、反常和冷漠。行為：怪異、混亂、興奮、克制(緊張癥)、錯誤。后期思維貧乏，情感淡漠，意志行為缺失，(2)臨床分類經典分類1。簡單類型)2。青少年3型。緊張型)4。霹靂型)5。未分化型精神分裂癥，1980年，英國學者T克勞根據(jù)一組表現(xiàn)為心室增大的精神分裂癥患者的CT表現(xiàn)提出了這一概念。精神分裂癥的五種證候、診斷和鑒別診斷，(1)影響觀點和系統(tǒng)1。布魯里氏4A癥狀及其特征性癥狀和伴隨癥狀(主要和輔助)4a癥狀：聯(lián)想障礙、情感遲鈍(分離)、情感遲鈍、矛盾心

8、理、矛盾概念、自閉癥內向、2。施耐德的第一級癥狀，思維清晰；有爭議的幻聽；臨界幻聽；身體影響錯覺或身體被動體驗；思維被帶走了；思維被插入；思想被傳播或傳播；被“強加”的感覺；被“強加”的沖動；被“強加”的意志；錯覺。(2)現(xiàn)代診斷標準ICD10 DSM CCMD3癥狀標準至少有以下兩項，不次于意識障礙、智力障礙、情緒高低。單純性精神分裂癥還規(guī)定：反復出現(xiàn)口頭幻聽；思維明顯放松，思維中斷，言語不連貫，或思維不佳或思維內容不佳；思想被插入、撤回、傳播、打斷或被迫思考；被動的、可控的或有洞察力的經歷；原發(fā)性妄想(包括妄想知覺、妄想情緒)或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒置、病態(tài)符號思維或新詞；情緒反常，或

9、明顯的冷漠；壓力綜合癥、怪異行為或愚蠢行為；意志的明顯衰退或缺乏。嚴重程度標準自知力受損、社會功能嚴重受損或無法有效交談?！静〕虡藴省砍唵晤愋屯猓c癥狀標準和嚴重程度標準一致至少一個月。如果同時滿足精神分裂癥和情感障礙的癥狀標準，當情感癥狀減少到不滿足情感障礙的癥狀標準時，精神分裂癥癥狀必須在被診斷為精神分裂癥之前至少2周繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準。排除標準排除器質性精神障礙和由精神活性物質和非成癮性物質引起的精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者如果患有上述兩種疾病，應同時進行診斷。初始癥狀鑒別診斷的臨床優(yōu)勢：數(shù)量、時間；原發(fā)性和繼發(fā)性綜合征、簡單病例、情緒是否活躍、是否有感染、是否與情緒相

10、協(xié)調。兩種癥狀并存，具體方法并存，誰符合診斷標準；共存，對老年人持續(xù)，前后兩周；1，分裂情緒的兩種癥狀同時存在，時間不少于兩周，而且它們都符合各自的癥狀學標準；癥狀出現(xiàn)的時間間隔少于兩周；2、偏執(zhí)型精神障礙：妄想注視系統(tǒng)，相對逼真；如果受害者嫉妒，他很少產生幻覺或不突出；妄想癥突發(fā)問題；3.應激精神障礙：心理原因和誘因；發(fā)生時間；癥狀內容；病程4年。腦器質性精神障礙：臨床圖像：急性和慢性腦器質性綜合征：緊迫性：意識、智力、記憶、慢記憶、個性和智力；神經系統(tǒng)檢查和實驗室檢查：腦電圖，計算機斷層掃描，腦脊液5。癥狀：概念，同器質性，同癥狀，原發(fā)病診斷；增長和衰退。神經癥：與自知之明的早期表現(xiàn)、性格

11、的變化、社會隔閡、沉悶的情緒、不整潔、怪異的觀察和孤獨有關。6.病程和預后、慢性病程、預后不良和下降趨勢。這種衰退的特征不是所獲得的知識和經驗的喪失，而是主要由冷漠和意志活動減少所造成的社會能力和創(chuàng)造性勞動能力的喪失。并非所有的精神分裂癥患者最終都會衰退，但可以分為四類：臨床恢復、輕度缺陷、明顯缺陷、精神衰退以及預測精神分裂癥后果的相關因素。從小劑量開始，慢慢添加，并嘗試選擇耐受性良好的藥物。電休克療法。心理治療。預防和治療：維持性停藥復發(fā)率70%，反復發(fā)作后預后不良。1.類型2。劑量3。早期控制苯二氮卓類藥物的使用問題。棘手的問題。案例討論，李*，女，23歲，酒店員工。三年前，當我還是一名大

12、學二年級學生的時候，我午飯后腹痛，趴在桌子上哭。我的同學沒有回答問題，被送回家了?；丶液?，她告訴父母她活不下去了。另一個同學在她的飯里下毒，因為她嫉妒她，想取代她當班長。第二天，我跑到班主任那里，要求辭去班長一職。我害怕再次去練習。我一月份去了醫(yī)院，但是我去醫(yī)院的時候不敢和醫(yī)生說話，因為我害怕醫(yī)生和她的同學一起工作。詢問病史并沒有導致中毒前可疑學生的情緒變化。最近幾天失眠。偉世通每天2毫克，兩周內增加到4毫克，六周后緩解。江* *，女，36歲，醫(yī)生，未婚。在家請一周病假(心肌炎)，之后，我得知我已經向朋友請假了。當我的同事去她家時，她發(fā)現(xiàn)自己既興奮又困惑，手里拿著一塊蛋糕，說：“來，來?！蓖?/p>

13、們問接下來會發(fā)生什么。她說了很多，但沒人明白。她很不穩(wěn)定，被送到了診所。檢查接觸不良，面部和腿部有藍色。當被問及她是如何得到它時，她回答說：“我昨天剪了指甲。”你看我的手不一樣。男人和女人是不同的。這是什么？他罵我是妓女?！彼呎f邊笑，然后哭了。當她在同一天進入病房時，她感到困惑，這導致了可疑的身體影響妄想、謀殺妄想等。并聽到別人說她是個妓女。每天服用3毫克氟哌啶醇后，1月份癥狀消失，記憶力不好，所以記不起來了。蔡* *，女，26歲，翻譯家。1998年2月，我和男朋友吵了一架，失眠，少說話，哭了，說生活無聊，前途渺茫，責怪自己，說我不是個好孩子，做了很多錯事，對不起父母，沒有得到治療，4月和自

14、己說話，說臟話，“玩死了”和“吃死了”，懷疑別人在談論她，以為別人知道自己在想什么，還說家里有一只蟲子，5月病情加重。葉*，男，22歲，漢族，未婚，無業(yè)。主訴：我從小就喜歡撒謊，違反了規(guī)章制度。在過去的四年里，我的行為很奇怪。在過去的一年里，我聽到了無中生有的聲音，這加劇了原地進入小學后，我經常在課堂上惡作劇，放學后我沒有認真完成作業(yè)。我喜歡撒謊和打架，而且我的成績一般。從小學五年級開始，我就學會了抽煙和上網(wǎng)。放學后，我經常不得不在家里找到它，因為我不上網(wǎng)回家。十二歲讀完初中后，我在社會上遇到了一群年輕人，經常和他們一起逃學、上網(wǎng)和賭博。當我丟了錢，我問我的家人各種各樣的原因，后來問小學生。我

15、經常擾亂課堂秩序，在三年級的時候因為不服從管理，毆打老師而被學校開除。2000年5月(17歲)，他因欺騙家人的手機而被拘留。自2000年8月以來，他一直被轉移到少年拘留中心。在拘留期間，他逐漸表現(xiàn)出自言自語和尿床的樣子。每次他的家人來訪，他們只是哭著回答一些小問題。在2001年元旦的家訪中，發(fā)現(xiàn)病人的眼睛是直的，他沒有認出任何人。據(jù)工作人員說，病人經常自言自語，跪在地上磕頭。2001年4月底，由于病人持續(xù)發(fā)熱(高達40(2)，他被家人帶出少年拘留中心，并被送往朝陽醫(yī)院治療。三天后，由于與病人打架，病人在向別人扔水壺后被迫離開醫(yī)院。之后，他被轉移到積水潭醫(yī)院接受治療。他被診斷為腰椎膿腫，接受了切

16、開排膿治療。住院后，高燒持續(xù)了2個多月(約40)。住院期間，我掉進了便盆里，罵了醫(yī)生，不上廁所就排便，不穿褲子在病房里走來走去。8月，他出院，沒有康復。我在家學習了一個月，在此期間沒有異常表現(xiàn)。之后，我找到了一份工作，幫助別人賣光盤，每天準時上班。工作了兩個多月之后，他的父親從他的激光唱機上摔了下來，他的精神變得異常，表現(xiàn)出哭泣，不和家人說話，更喜歡一個人呆在家里，說他頭暈、累、頭發(fā)緊，經常發(fā)脾氣。自2002年1月以來，他的家人帶他去了回龍觀醫(yī)院和北京醫(yī)科大學第六醫(yī)院。具體診斷不明。他用氟西汀、阿米替林和安乃近治療了4個月，上述癥狀逐漸消失。在此期間，病人拿到了駕照，學習了大約2個月的電腦維護

17、。從2002年6月到2003年5月，病人有了一個女朋友并和她住在一起。五月，女朋友不辭而別。當病人意識到這一點時，他哭了，扔東西，用刀砍了冰箱。從2003年7月到11月，他經常出去找一群人玩。每次回家，他都說被別人打了，頭疼，但他還是出去找他們了。從11月12日起，我回家了，不再出去了。我經常一個人呆在家里，開車送我的家人出去，說我想安靜。整天躺在床上，抱怨頭痛、頭暈、神志不清、胸悶和個人衛(wèi)生。2004年初，人們憑空聽到聲音，晚上睡不好，說他們的鄰居和他吵架，踢別人的門。2004年1月13日早上，起床后，她的眼睛是直的，她的母親受傷了。她于2004年1月14日被送往精神病院，因為她的家人無法照顧她。住院72天后，她被診斷為“精神分裂癥”。她接受了偉世通長達3毫克的治療，并在沒有明顯療效的情況下出院。出院后，我繼續(xù)服藥1個月，我睡得更好了，我的聲音仍然憑空存在，然后我停止服藥。停藥后，病人病情嚴重，開始往家里扔東西。他賣掉了家里所有的桌子、床和四五雙新鞋，還買了兩盞舞廳常用的燈。后來，因為他父親生氣了，他為他打碎了燈，離家出走了。當他在一月份被發(fā)現(xiàn)時，他出院后隨身攜帶了五種藥物。他在一月份停止吸毒。有時他說他想出去唱卡拉0K。他