溶血性貧血.ppt

1、溶血性貧血,溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損 溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（68倍能力），不出現(xiàn)貧血,溶血性貧血的定義,1.按發(fā)病和病情分：急性、慢性 2.按發(fā)生場所分：血管內(nèi)、血管外 3.按病因和發(fā)病機制分類（最有價值） （1）紅細胞自身缺陷 （2）外部因素所致溶血,溶貧的分類,1.紅細胞膜缺陷多為遺傳病,血影蛋白：由結(jié)構(gòu)相似的鏈、鏈組成異二聚體，兩個二聚體頭與頭相接連形成四聚體。 錨蛋白 帶3蛋白 血型糖蛋白 帶4.1蛋白 帶4.2蛋白 肌動蛋白,紅細胞內(nèi)在因素損傷,垂直的相互作用（Vertical i

2、nteraction） 垂直于紅細胞膜平面，參與骨架網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)域整體膜成分的附連 a. 血影蛋白錨蛋白帶3蛋白接觸 b. 帶4.2蛋白輔助帶3蛋白與錨定蛋白結(jié)合,垂直作用異常會減少紅細胞表面積，導(dǎo)致球形紅細胞出現(xiàn)。,平行的相互作用（Horizontal interaction） 平行于紅細胞膜平面，維持膜下骨架網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的雙向連續(xù)性，使紅細胞膜獲得高強度的抗張力。 a. 血影蛋白異質(zhì)二聚體的相互接觸（SpD-SpD) b. SpD-蛋白帶4.1蛋白肌動蛋白,平行作用異常會導(dǎo)致橢圓形紅細胞出現(xiàn)。,HS 遺傳性球形紅細胞增多癥 HE 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥,7,0,8,2.紅細胞酶缺陷,磷酸己糖旁路

3、+GSH代謝,糖酵解途徑,紅細胞酶缺陷,紅細胞酶缺陷,3.珠蛋白異常,1）珠蛋白合成異常地中海貧血 2）異常血紅蛋白病 鐮狀細胞貧血 不穩(wěn)定血紅蛋白病 血紅蛋白M病 氧親和力異常血紅 蛋白病,珠蛋白生成障礙性貧血,地中海貧血,1.靜止型攜帶者 2.輕型貧血癥狀 3.中間型貧血癥狀 4.重型地中海貧血 5. 珠蛋白生成障礙型貧血復(fù)合珠蛋白鏈結(jié)構(gòu)異常,紅細胞外在因素損傷,自身免疫性溶血性貧血,免疫性溶血 免疫性溶血是指由于免疫反應(yīng)而使紅細 胞破壞加速，壽命縮短的過程。 溶血性貧血 溶血性貧血是由于紅細胞破壞增多、增 速， 超過造血補償能力范圍，所發(fā)生的一種貧血。 自身免疫性溶血性貧血 是由于機體免

4、疫功能異常，產(chǎn)生了抗自身紅細胞的抗體，使紅細胞破壞加速造成的溶血性貧血，在后天性溶血性貧血中多見。,自身免疫性溶血性貧血按照抗體分型： 1、 溫抗體型自身免疫溶血性貧血（WAIHA） 原發(fā)性的 （自發(fā)性） 繼發(fā)性的 （與淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 癌癥或藥物處理有關(guān)） 2、冷凝集素綜合征（CAS） 原發(fā)性的 （自發(fā)的） 繼發(fā)性的 （與淋巴瘤支原體肺炎、傳染性 單核細胞增多癥 有關(guān)）,病毒感染激活多克隆B細胞或化學(xué)物與紅細胞膜結(jié)合，改變其抗原性,導(dǎo)致自身抗體,淋巴組織感染或腫瘤、胸腺疾病以及免疫缺陷,導(dǎo)致自身抗體,發(fā)病機制,發(fā)病機制,自身免疫耐受異常DC調(diào)控異常、T和B細胞免疫耐受異常 免疫調(diào)節(jié)異

5、常包括Th1/Th2細胞組成的細胞和體液免疫調(diào)節(jié)“樞紐”以及“調(diào)節(jié)性T細胞” 抗體后調(diào)節(jié)異常 基因易感性早年動物研究顯示,存在2個優(yōu)勢即Aia1和Aia 2；新近發(fā)現(xiàn)7號染色體上的Aia3和1號染色體上的Nba2基因與發(fā)病有關(guān)。人類Fas基因缺失，可使自身抗體明顯增加而導(dǎo)致AIHA。CTL相關(guān)抗原4(CTLA-4)的第49外顯子AT突變與AIHA有明顯相關(guān)性,【發(fā)病機制】 胎兒血因某種原因進入母體，由父親方面遺傳來的顯性抗原導(dǎo)致母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgM抗體。當胎兒血再次進入母體，母體發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)。,新生兒溶血病,免疫反應(yīng)中產(chǎn)生大量IgG抗體，此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體

6、內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。,新生兒溶血病,1、ABO血型不合溶血病 A或B型母親的天然抗A或抗B抗體主要為不能通過胎盤的IgM抗體，而存在于O型母親中的同種抗體以IgG為主，因此ABO溶血病主要見于O型母親、A或B型胎兒?？笰或抗B抗體大部分被其他組織和血漿中的可溶性A和B血型物質(zhì)的中和和吸收，發(fā)病者僅占少數(shù)。,新生兒溶血病,2、Rh血型不合溶血病 初次免疫反應(yīng)產(chǎn)生IgM抗體需要26個月，且較弱不能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，而胎兒紅細胞進入母體多數(shù)發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)時，故第一胎常處于初次免疫反應(yīng)的潛伏階段。 再次妊娠第2次發(fā)生免疫反應(yīng)時，僅需數(shù)天就可出現(xiàn)，

7、主要為IgG能通過胎盤的抗體，并能迅速增多，故往往第二胎才發(fā)病。Rh系統(tǒng)的抗體只能由人類紅細胞引起，若母親有過輸血史，且Rh血型又不合，或外祖母為Rh陽性，母親出生前已被致敏，則第一胎也可發(fā)病。,輸血性溶血,供血者血清中抗體結(jié)合受血者血細胞 受血者血清中抗體結(jié)合供血者血細胞,溶血的發(fā)生,藥物性溶血,本病是因為藥物進入機體后，由于免疫等因素從而引起紅細胞大量破壞，臨床上出現(xiàn)貧血、黃疸、醬油色尿等溶血表現(xiàn)。藥物對造血系統(tǒng)的影響，溶血性貧血相對較少見，僅占10%，但急性溶血有生命危險。根據(jù)發(fā)病機理不同，藥物性溶血性貧血可分為以下三種 (1)藥物性免疫，導(dǎo)致有抗體介導(dǎo)的溶血反應(yīng) (2)藥物作用于遺傳性

8、酶缺陷的紅細胞（如G6PD缺乏者） (3)藥物對異常血紅蛋白所致的溶血反應(yīng)。,引起紅細胞G6PD缺乏者溶血的藥物,抗瘧藥磺胺類解熱鎮(zhèn)痛藥類其他第類：肯定能引起溶血的藥物（共22種） 伯氨喹啉、磺胺甲嘧啶等,物理性溶血,人造瓣膜，微血管凝血性病變 血細胞通過時受到物理損傷，結(jié)構(gòu)破壞,物理性溶血,大面積燒傷（高溫破壞紅細胞結(jié)構(gòu)） 行軍性血紅蛋白尿,毒素和生物性溶血,化學(xué)因素：砷化物，鉛，藥物等 生物因素：蛇毒，瘧疾，黑熱病等,脾功能亢進,單核細胞系統(tǒng)功能亢進導(dǎo)致紅細胞的破壞。,臨床表現(xiàn),患者的臨床表現(xiàn)主要取決于溶血的場所、程度、速率等及持續(xù)的時間以及心肺的代償能力和基礎(chǔ)病。 急性溶血多為血管內(nèi)溶血

9、，發(fā)病急驟。 （1）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血紅蛋白尿、甚至休克。 （2）黃疸 （3）貧血,慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，癥狀較輕 特征：貧血、黃疸、脾大。 一般患者對貧血有較好代償，癥狀較輕 可并發(fā)膽石癥、肝功能損害。 再生障礙性危象。,實驗室診斷,紅細胞破壞增加的檢查 膽紅素代謝（非結(jié)合膽紅素升高） 尿分析（尿 膽原升高） 血清結(jié)合珠蛋白（降低） 血清 游離 血紅蛋白（升高） 尿血紅蛋白（陽性） 乳酸脫氫酶（升高） 外周血涂片（破碎和畸形紅細胞升高）,紅細胞生成代償增生的檢查 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（升高） 外周血涂片（出現(xiàn)有核紅細胞） 骨髓檢查（紅系造血增生） 紅細胞肌酸

10、（升高）,治療原則,去除病因 糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑 輸血或成分輸血 脾切除術(shù) 其他治療,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH),PNH的性質(zhì),獲得性造血干細胞良性克隆性疾病 異?？寺〔痪哂凶灾鳠o限擴增特性 部分病例可以自愈,病因及發(fā)病機制,X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變 導(dǎo)致糖化肌醇磷脂(GPI)錨合成障礙 己報道有100多種基因突變 具有異質(zhì)性，可累及多個編碼區(qū)及剪接點 一種異常細胞可有二種突變，同一患者可有一個以上異?？寺?GPI錨生物合成 (內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成),N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI),PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺,脂質(zhì),核心結(jié)構(gòu),GPI錨連接蛋白,補體調(diào)接蛋

11、白 衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復(fù)合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補體C8結(jié)合蛋白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。 粘附分子 淋巴細胞功能相關(guān)抗原-3(LFA-3或CD58)、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。,GPI錨連接蛋白,酶類 紅細胞乙酰膽堿脂酶 ( AchE )、中性粒細胞堿性磷酶酸酶 ( NAP )、5外核酸酶 ( CD 73 )。 受體類 中性粒細胞III型Fc受體 ( FcRIIIb 或CD16 )、單核細胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纖溶酶原激活物受體 ( u-PAR )。 血型抗原 CD55 攜帶的Comer抗

12、原、AchE攜帶的 Yt抗原。,補體激活途徑,CD55,CD59,PNH異常細胞克隆的維持和擴增,單獨 PIG-A 基因突變不是發(fā)病唯一原因。 異?？寺〔o增殖優(yōu)勢，正常造血細胞受到抑制時才得以擴增。 PNH患者體內(nèi)異常細胞本身具有一定增殖優(yōu)勢 。,不同細胞群體外培養(yǎng),細胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+(正常) 正常 CD34+ CD59+(PNH) 顯著減少 CD34+CD59- (PNH) 減少,PNH 異常細胞具有抗凋亡能力。 PNH患者具有GPI錨連蛋白的正常細胞易被T細胞識別而被殺傷，缺乏GPI錨連蛋白的造血細胞則可逃逸 。,PNH的臨床表現(xiàn),血紅蛋白尿發(fā)作（血紅蛋白管型，

13、尿隱血陽性，含鐵血黃素尿陽性） 全血細胞減少（網(wǎng)織紅細胞輕中度增高） 血栓形成（下肢靜脈性靜脈炎、視網(wǎng)膜靜脈血栓栓塞、腦血栓、Budd-Chiari綜合征） 腎臟表現(xiàn)（主要為蛋白尿）,PNH和AA關(guān)系,相當密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存 AAPNH多(15%)，PNHAA少 20%30% PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治療后)PNH 1031% AA-PNH綜合征 16.5%(我國) 50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆 AAPNH 生存率要高于PNHAA MDS-RA 如撿出PNH克隆者預(yù)后好，且ATG治療有效。 PNH可視為對AA和MDS的“自然治療”,PNH的診斷,補體溶血實驗 流式細胞術(shù)

14、 嗜水氣單胞菌毒素溶血實驗,Ham試驗陽性率79 %, 但特異性高。 糖水試驗陽性率88 %，但易出現(xiàn)假陽性。 蛇毒因子溶血試驗陽性率81%。 補體溶血敏感試驗可將PNH紅細胞分I、II、III型，臨床溶血程度主要取決 III型。我國以I+II+III最多，I+III次之。,補體溶血試驗,流式細胞術(shù),直接定量測定,敏感性、特異性最高，Ham試驗檢出1%PNH細胞，流式可檢出0.1%PNH細胞。 PNH克隆累及造血細胞次序為粒細胞單核、紅細胞淋巴細胞，骨髓早于外周血，網(wǎng)紅略早于紅細胞。粒細胞CD59有早期診斷價值且受輸血影響少。CD59敏感度高于CD55。 宜測定2種以上膜蛋白缺失，以排除遺傳缺

15、陷。,嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗,原理：毒素與GPI蛋白連接，破溶正常細胞，毒素作用后細胞留存率與CD59-率一致。 靈敏、特異、簡便、價廉。,PNH的治療,病因治療 對癥治療：輸血、補充造血因子、激素類藥物、抗凝治療.,異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法 指征：PNH合併骨髓增生低下，且反復(fù)發(fā)生嚴重血管栓塞并發(fā)癥者。,造血干細胞移植治療PNH,Eculizumab,人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻止MAC形成 安全有效控制溶血的措施,免疫抑制劑( ATG、ALG、CsA),適用低增生性PNH 原理： 不論PNH或AA都有毒性T淋巴細胞克隆擴增，但不是針對錨蛋白。 注意點：ATG和

16、ALG作為抗體與人血細胞表面抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物易激活補體 。,基因治療,Nishimura J 等(2001)以逆轉(zhuǎn)錄病毒為載體，將PIG-A基因轉(zhuǎn)入缺失細胞，使其恢復(fù)GPI錨連蛋白表達。 亦可轉(zhuǎn)入外周血CD34 +細胞。 是否會加重骨髓衰竭?,自身免疫性溶血性貧血,（AIHA）,抗體分類,自免溶貧抗體： 溫抗體型（最佳溫度37）（80.3%）： 不完全溫性抗體（IgG，IgM，IgA，混合型） 溫性自身溶血素 冷抗體（最佳溫度0-5）（19.7%） 冷凝集素綜合癥冷凝激素性IgM 冷熱抗體（Donath-Landsteiner）,病因,原發(fā)性 繼發(fā)性 淋巴增殖性腫瘤（CLL、淋巴瘤、骨髓

17、瘤） 結(jié)締組織疾病（SLE、類風關(guān)、硬皮?。?感染性疾?。毦?、病毒、支原體） 非淋巴系腫瘤（卵巢囊腫、肝癌） 藥物（青霉素類、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷類似藥fludarabine/cladribine）,發(fā)病機制,自身免疫耐受異常DC調(diào)控異常、T和B細胞免疫耐受異常 免疫調(diào)節(jié)異常包括Th1/Th2細胞組成的細胞核體液免疫調(diào)節(jié)“樞紐”以及“調(diào)節(jié)性T細胞” 抗體后調(diào)節(jié)異常 基因易感性早年動物研究顯示，存在2個優(yōu)勢即Aial和Aia2；新近發(fā)現(xiàn)7號染色體上的Aia3和1號染色體上的Nba2基因與發(fā)病有關(guān)。人類Fas基因缺失，可使自身抗體明顯增加而導(dǎo)致AIHA。CTL相關(guān)抗原4（CTLA4）的第4

18、9外顯子AT突變與AIHA有明顯相關(guān)性,診斷,溫抗體型AIHA： 近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史 直接抗人球蛋白試驗陽性 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 抗人球蛋白試驗陰性的AIHA： 抗人球蛋白試驗陰性 臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除治療有效 除外其他溶血性貧血 （冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查，可作出診斷）,抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）,實驗原理： 由于紅細胞表面帶有負電荷，使紅細胞相互排斥，而保持一定劇烈。不完全抗體如IgG可結(jié)合在紅細胞膜上，稱致敏紅細胞。由于不完全抗體分子短，在鹽水介質(zhì)中不發(fā)生可見的凝集現(xiàn)象。 直接法DAT：若加入抗人球蛋白血清，其可特異性與紅細

19、胞表面不完全抗體分子結(jié)合（稱抗體搭橋），使致敏紅細胞能相互連接，出現(xiàn)可見的凝集現(xiàn)象。 間接法IAT：將正常Rh+O型紅細胞與患者血清混合孵育，若血清中存在不完全抗體，可使紅細胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，觀察凝集現(xiàn)象。,根據(jù)特異性單價抗血清分為三種亞型： 抗IgG和補體C3型，占67%，紅細胞破壞最重，貧血最重 單獨抗IgG占20%，溶血中等 單獨抗補體C3型占13%，溶血最輕 抗IgA和抗IgM型均罕見,抗球蛋白試驗假陰性,抗球蛋白試驗陽性必須每個紅細胞上至少有300-400個IgG分子或60-115個補體C3分子，低于此數(shù)，則常規(guī)DAT陰性。 用敏感的檢測方法如生物素親和系統(tǒng)和系統(tǒng)-抗球蛋

20、白試驗（BAS-Coombs）、親和素生物素化酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免疫熒光法測定、流式細胞術(shù)檢測紅細胞結(jié)合IgG等可檢出抗紅細胞抗體。 真正Coombs陰性的自免溶貧極少。,抗球蛋白試驗假陽性,有血塊微粒 用硅膠管盛血 抽靜脈血混有低離子強度溶液 高丙種球蛋白血癥 藥物如頭孢菌素可致血漿蛋白非特異性吸附于紅細胞表面 DAT陰性而IAT陽性可能系同種免疫抗體所致，與輸血或妊娠有關(guān)，而不是自身免疫所致。,AIHA溶血危象,貧血突然加重，黃疸加深 血管外溶血尿色呈濃茶樣，血管內(nèi)溶血則有血紅蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或醬油色 網(wǎng)織紅細胞明顯增高 脾臟增大 一般白細胞及血小板正常 骨髓為增生性貧血象,AIHA再生障礙危象,貧血突然加重，甚至可出血，黃疸不加深 網(wǎng)織紅細胞減低，甚至缺如 全血細胞減少，如為純紅再障危象則白細胞和血小板正常 骨髓象增生減低類似AA，如為純紅再障危象，則僅紅系減少或缺乏，粒系和巨核系正常,治療,積極尋找病因，治療原發(fā)病 腎上腺糖皮質(zhì)激素： 緩解率60-80%，約20-30%可達持續(xù)緩解 發(fā)生作用時間平均7天 主要機制：抑制淋巴細胞的抗體形成；干擾Ag-Ab反應(yīng)，改變Ab對RBC