2012-感染性休克患者的循環(huán)支持

1、感染性休克患者的循環(huán)支持(基于2012指南)，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)重全身感染和感染性休克，以及非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，符合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： t 38或90 BPM RR 20 BPM WCC 12000/mm3或10%棒核，全身炎癥反應(yīng)綜合征和可疑或明確感染，胸部1992；101:1644.全身感染伴器官衰竭、頑固性低血壓、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、一般指標(biāo)：發(fā)熱(T38)或體溫過(guò)低(中心體溫90次/分鐘或與年齡相對(duì)應(yīng)的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差以上)、明顯水腫或液體過(guò)多(24小時(shí)內(nèi)超過(guò)20毫升/千克)、高血糖(7.7毫升/升)而無(wú)糖尿病診斷、膿毒癥

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)、炎癥指標(biāo)：1。WBC12000，或10%。2.CRP超過(guò)正常值超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差。3.多氯三聯(lián)苯超過(guò)正常值超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血流動(dòng)力學(xué)：低血壓(SBP40mmHg，或低于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的差異)，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，器官功能：1。低氧血癥(Pao2/Fio20.5mg/dL或44.2 umol/l)；4.異常凝血(INR1.5或aptt 60s)；5.腸梗阻(腸鳴音消失)；6.血小板減少癥(PLT4mg/dL或70um ol/L)；膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。組織灌注不足：1 .高乳酸血癥(1毫摩爾/升)；2.毛細(xì)血管再充盈減少，嚴(yán)重?cái)⊙Y；1.乳酸水平4毫摩爾/升；2.UO 176.8在充分的液體復(fù)蘇后持

3、續(xù)超過(guò)2小時(shí)；6.膽紅素34.2微克/升，嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南。初始復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制液體療法強(qiáng)化藥物激素激活蛋白C血液制品ARDS機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜血糖控制腎臟替代碳酸氫鈉DVT預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防考慮限制支持治療水平，嚴(yán)重全身感染和感染性休克治療，全身炎癥反應(yīng)綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合征，感染性休克，抗生素治療和感染源控制，嚴(yán)重全身感染診斷后1小時(shí)內(nèi)靜脈注射抗生素治療，強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖， 嚴(yán)重全身感染和膿毒性休克治療，全身炎癥反應(yīng)綜合征，敗血癥，嚴(yán)重?cái)⊙Y，膿毒性休克，抗生素治療和感染集中控制，早期目標(biāo)指導(dǎo)治療，目標(biāo)CVP 8 12 mmHg MAP

4、65 mmHg UO 0.5ml/kg/HR SCVO 2 70% 1b，強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，以及周期性支持療法的sirs。 目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇(EGDT) 1?！般K類6小時(shí)液體復(fù)蘇”由敗血癥引起的組織低灌注(早期液體負(fù)荷試驗(yàn)后持續(xù)低血壓，或乳酸4摩爾/升)目標(biāo)：CVP 8-12毫米汞柱；MAP65mmHg0.5毫升/千克/小時(shí)；Scvo 270%，svo 265%。2.乳酸水平升高的患者需要將其乳酸降低到正常水平。血管活性藥物包括升壓藥、強(qiáng)心藥和液體復(fù)蘇(egdt)。1.建議對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇。膿毒癥誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注(即初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或乳酸濃度為4摩

5、爾/升)。一旦發(fā)現(xiàn)低灌注，應(yīng)盡快開(kāi)始最初的復(fù)蘇過(guò)程，并且不應(yīng)延遲到進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。2.對(duì)于那些以乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注患者，復(fù)蘇的目標(biāo)是盡快達(dá)到正常乳酸水平。3.建議如果SCVO 2號(hào)為70%(或SCVO 2號(hào)為65%)，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)液體復(fù)蘇以達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞以達(dá)到Hct30%，和/或應(yīng)輸注多巴酚丁胺(最大劑量為20微克/千克/分鐘)。至于液體療法，1 .嚴(yán)重膿毒癥的初始復(fù)蘇應(yīng)使用晶體溶液；2.在膿毒血癥和膿毒性休克合并的初始液體復(fù)蘇中加入白蛋白；3.建議不要使用MW200和/或取代度為0.4的羥乙基淀粉。4.對(duì)于敗血癥引起的低灌注和疑似低血容量的患者，最初的液體挑戰(zhàn)始于

6、輸注1000毫升晶體液(在最初4-6小時(shí)內(nèi)至少30毫升/千克)；一些病人可能需要更大更快的輸液。5.建議只要血流動(dòng)力學(xué)得到改善，就應(yīng)繼續(xù)采用逐步遞增法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血液動(dòng)力學(xué)改善的基礎(chǔ)是動(dòng)態(tài)(脈壓、SVV)或靜態(tài)(動(dòng)脈血壓、心率)指數(shù)。關(guān)于液晶和膠體液體，指南告訴我們：6小時(shí)內(nèi)至少30毫升/千克液晶；混合加入白蛋白；不推薦MW200和/或取代度為0.4的羥乙基淀粉；問(wèn)題1。在什么情況下應(yīng)該添加白蛋白？2.不推薦使用取代度為0.4的MW200和羥乙基淀粉。其他人造膠體呢？3、至少30毫升/公斤，如何掌握輸液速度？輸注后血漿量的靜態(tài)變化PVE(細(xì)胞外液量)=輸注量(PV/Vd) PV:血漿量Vd:

7、體重分布百分比，例如：輸注5%葡萄糖500毫升，Vd占體重的60%，以70公斤男性為例，Vd42L，PV3L，PVE=36毫升，然后輸注RL或0.9%氯化鈉500。Vd占體重的20 %=14L，PVE=107ml，另一個(gè)例子是：5%白蛋白500ml(25g)，1g水1415ml，PVE=375ml，5%葡萄糖溶液1000 ml，細(xì)胞內(nèi)水600ml，總內(nèi)部水1000ml，細(xì)胞外水400ml和血管外水320ml 200ml，1000ml，800ml，1000ml，0ml，1000ml，1000ml，1000ml 不同膠體之間的差異、人工膠體的膨脹強(qiáng)度和耐久性主要與膠體的分子量和半衰期有關(guān)。 最近的

8、挑戰(zhàn)Boldt教授，89份文件缺少倫理委員會(huì)的認(rèn)證文件，其中16份與HES130/0.4的研究有關(guān)，HES最痛苦的一周，2013年2月15日至22日，切斯特研究。羥乙基淀粉或生理鹽水用于危重病人液體復(fù)蘇的研究(水晶LOID羥乙基淀粉試驗(yàn))包括大洋洲32家醫(yī)院的7000名危重病人。主要結(jié)果為(6%HES 130/0.4，費(fèi)森-尤斯卡比值)。羥乙基淀粉組與生理鹽水組90天死亡率無(wú)顯著性差異(18%對(duì)17%，P=0.26)，RRT高于對(duì)照組(7%對(duì)5.8%，p=0.04)。斯堪的納維亞羥乙基淀粉治療26家北歐醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的800名嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者(6% HES 130/0.42，羥乙基淀

9、粉組的Beran 90天死亡率高于醋酸林格氏液組(51%對(duì)43%，p=0.03)，羥乙基淀粉組的RRT高于對(duì)照組(22%對(duì)16%，p=0.04)。HES的最新薈萃分析用于外科病人的安全性。2013年的一項(xiàng)薈萃分析包括來(lái)自59項(xiàng)研究的4529名外科患者。RCT羥乙基淀粉130/0.4(6%羥乙基淀粉130/0.4)與其他晶體或膠體溶液的安全性分析；死亡率：羥乙基淀粉不會(huì)增加外科病人的死亡率；腎功能：羥乙基淀粉對(duì)患者腎臟無(wú)不良反應(yīng)，不增加血肌酐和腎臟替代治療(39項(xiàng)研究中的3389名患者):羥乙基淀粉不增加手術(shù)期間的失血量(38項(xiàng)研究中的3280名患者)，也不增加輸血量(20項(xiàng)研究中的2151名患

10、者)。www.anestHES，最新的關(guān)于羥乙基淀粉對(duì)腎功能影響的薈萃分析，2013年，一項(xiàng)薈萃分析包括17項(xiàng)研究的1230名外科患者，所有患者均為6%羥乙基淀粉130/0.4。與使用其他晶體或膠體溶液的RCT患者相比，腎功能和血清肌酐(p=0.65)、急性腎功能衰竭(P=0.98)和RRT (P=0.85)的影響無(wú)顯著性差異。118(2):387-94。關(guān)于液體療法，1 .嚴(yán)重膿毒癥的初始復(fù)蘇采用液晶；2.在膿毒血癥和膿毒性休克合并的初始液體復(fù)蘇中加入白蛋白；3.建議不要使用MW200和/或取代度為0.4的羥乙基淀粉。4.對(duì)于敗血癥引起的低灌注和疑似低血容量的

11、患者，最初的液體挑戰(zhàn)始于輸注1000毫升晶體液(在最初4-6小時(shí)內(nèi)至少30毫升/千克)；一些病人可能需要更大更快的輸液。5.建議只要血流動(dòng)力學(xué)得到改善，就應(yīng)繼續(xù)采用逐步遞增法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血液動(dòng)力學(xué)改善的基礎(chǔ)是動(dòng)態(tài)(脈壓，SVV)或靜態(tài)(動(dòng)脈血壓，心率)指數(shù)。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指南要求：8-12毫米汞柱的心輸出量；MAP65mmHg0.5毫升/千克/小時(shí)；Scvo270%，Svo265%問(wèn)題：1。如何得到它？2.它是什么時(shí)候獲得的？3.影響因素？斯塔林平衡理論q=ka (PcPI) (IC) q:液體濾過(guò)量k:毛細(xì)血管濾過(guò)系數(shù)a:毛細(xì)血管膜面積PC:毛細(xì)血管靜水壓力PI:間質(zhì)靜水壓力：白蛋白

12、反射系數(shù)I:間質(zhì)膠體滲透壓c:毛細(xì)血管膠體滲透壓注意感染性休克的特殊性，容量超負(fù)荷可引起水腫和延長(zhǎng)呼吸功能不全；使用血管活性藥物可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速；每脈沖室上性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速下降可能導(dǎo)致胃腸缺血、心功能不全、心功能亢進(jìn)、心功能正常和預(yù)負(fù)荷；適當(dāng)?shù)囊后w治療能明顯改善氧供需平衡和患者預(yù)后；弗蘭克-斯塔林曲線：了解流體管理的模型、體積過(guò)載可能會(huì)發(fā)生得更早。血管活性藥物的使用改善了心臟功能，使其接近正常，但導(dǎo)致心臟耗氧量增加。每搏的支持向量機(jī)處于低水平，身體的氧氣供應(yīng)不能得到保證。心功能低下、心功能亢奮、心功能正常、室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)負(fù)荷和實(shí)驗(yàn)性液體療法可以評(píng)價(jià)患者的心功能和預(yù)后。弗蘭克-斯塔

13、林曲線：了解液體管理模型，關(guān)于血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，1。如何獲得：進(jìn)入房間后盡快建立中心靜脈通道(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)、動(dòng)脈通道(橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈通道)，并放置導(dǎo)管；獲取基本生活參數(shù)；2.收購(gòu)時(shí)間：1小時(shí)內(nèi)完成，爭(zhēng)取6小時(shí)黃金時(shí)間；3.影響因素：技術(shù)和非技術(shù)問(wèn)題；Vigileo提供的參數(shù)，PiCCO血流動(dòng)力學(xué)/容量管理的目標(biāo)和決策，血管活性藥物的使用，1。升壓藥治療的初始目標(biāo)動(dòng)脈壓達(dá)到65毫微克2。去甲腎上腺素是第一線升壓藥3。當(dāng)血壓需要持續(xù)維持時(shí)，腎上腺素可以聯(lián)合使用。4.它可與加壓素(0.03單位/分鐘)聯(lián)合使用，以增加最大動(dòng)脈壓或減少去甲腎上腺素劑量。5.不建議僅使用小劑量的加壓素，0.030

14、.01U/min的加壓素(UG)可用于緊急治療(其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo))。6.僅適用于某些高選擇性患者，如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者。一氧化碳高，血壓持續(xù)低；8.低劑量多巴胺沒(méi)有腎臟保護(hù)功能。9.所有需要抗高血壓藥物的患者應(yīng)盡快留置動(dòng)脈導(dǎo)管。什么時(shí)候應(yīng)該使用血管活性藥物？很明顯，多巴胺沒(méi)有腎臟保護(hù)作用。多巴胺的狀態(tài)如何？使用血管活性藥物時(shí)的監(jiān)測(cè)手段？血管功能調(diào)節(jié)和血管活性藥物作用機(jī)制，血管功能調(diào)節(jié)：腎上腺素能受體的受體調(diào)節(jié)、分布和生理功能，1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜中，主要引起激活后的小動(dòng)脈收縮，1-受體存在于心肌中，激活后增加心率和心肌收縮力，加速房室結(jié)傳導(dǎo)2

15、-受體，由于支氣管、子宮和胃腸道平滑肌的激活，引起支氣管、子宮和胃腸道平滑肌的松弛。腎上腺素受體亞型、多巴胺、多巴胺(不良反應(yīng))、多巴胺(不良反應(yīng))的分布和生理效應(yīng)，對(duì)于肺動(dòng)脈高壓和體循環(huán)阻力大的患者，劑量為5g/kgmin時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)服用能改善組織灌注的最低劑量。如果多巴胺的劑量達(dá)到20克/千克，患者的血壓仍然難以維持，因此應(yīng)添加去甲腎上腺素。腎上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的血管收縮作用，因此休克患者多巴胺的初始劑量為510g/kgmin，逐漸增加以改善血壓、尿量等組織灌注指標(biāo)。過(guò)量(2040g/kgmin)會(huì)導(dǎo)致心率過(guò)快和內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗盡，從而使患者對(duì)血管收縮劑失去反應(yīng)。去甲腎上

16、腺素是一種從腎上腺素中去除N-甲基的物質(zhì)。強(qiáng)受體興奮劑，血管收縮劑(動(dòng)脈和靜脈)，1興奮劑(促進(jìn)心肌收縮)，可能導(dǎo)致心肌缺血(增加心肌耗氧量和刺激冠狀動(dòng)脈受體)，應(yīng)謹(jǐn)慎用于冠狀動(dòng)脈供血不足的患者。低血容量休克是禁止的或謹(jǐn)慎使用的，除非在緊急情況下在充滿容量之前維持冠狀動(dòng)脈和腦灌注。48g/min，以監(jiān)測(cè)血壓和尿量，并調(diào)整用藥速度。最大值為25克/分鐘。去甲腎上腺素，使用時(shí)應(yīng)注意，為防止注射后局部組織壞死，可使用中心靜脈導(dǎo)管或選擇靜脈給藥，應(yīng)注意血容量補(bǔ)充(根據(jù)中心靜脈壓)，小劑量和低濃度不宜長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用，以免血管?chē)?yán)重收縮而加重微循環(huán)障礙，其他血管收縮藥，去甲腎上腺素，多巴胺，異丙腎上腺素和血管加壓素，膿毒癥復(fù)蘇束(2012)， 在3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始并完成血乳酸的測(cè)定，在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)樣本，并盡可能提前廣譜抗生素的給藥時(shí)間。 當(dāng)?shù)脱獕汉?或乳酸為4毫摩爾/升時(shí)，注入至少30毫升/千克的晶體溶液(或等效的膠體溶液)和感染性休克包(2