血液凈化中心應(yīng)急預(yù)案及處置流程

1、第九章血液凈化中心的應(yīng)急治療和處理程序一、血液透析空氣栓塞應(yīng)急方案和處理流程l .血液透析治療中空氣進(jìn)入血液引起空氣栓塞的情況很少，但是是嚴(yán)重的致命并發(fā)癥。2 .空氣進(jìn)入體內(nèi)最重要的原因是機(jī)器的空氣警報(bào)和氣泡捕獲失敗。 路徑是泵的前部分。 泵前配管的負(fù)壓部分破損或連接不良，泵前補(bǔ)液，輸血或透析液輸送中的脫氣不良，靜脈壺液面機(jī)器自動(dòng)噴氣，透析結(jié)束時(shí)的血液堵塞操作失誤等都有可能發(fā)生空氣堵塞。3 .少量空氣微泡狀進(jìn)入體內(nèi)無(wú)明顯癥狀。 氣泡大時(shí)漏氣速度快，34ml的少量空氣栓塞會(huì)引起死亡。4 .空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與患者的體位及進(jìn)氣容量有關(guān)。 患者的座位和頭頸部上升的話(huà)，空氣向上逆流經(jīng)過(guò)頸靜脈到達(dá)腦靜脈

2、系統(tǒng)，引起意識(shí)喪失、痙攣，甚至死亡。 如果患者處于平臥位或左側(cè)臥位，空氣進(jìn)入右心房和右心室，影響心臟排血功能。 患者處于右側(cè)臥位時(shí)，空氣經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺毛細(xì)血管，引起肺動(dòng)脈高壓，部分空氣進(jìn)入左心室，引起全身動(dòng)脈栓塞。 患者仰臥位時(shí)，空氣進(jìn)入下肢靜脈系統(tǒng)，引起局部發(fā)紺和循環(huán)不良。5 .患者表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降，甚至呼吸、心跳停止死亡。6 .體內(nèi)進(jìn)入空氣后，立即停止血液泵，迅速夾住靜脈管，左側(cè)臥位抬起下肢，將空氣留在右心室前端，使其慢慢溶入血液中進(jìn)行吸收。 為了避免空氣進(jìn)入大腦引起腦栓塞，在左側(cè)臥位下抬起頭低的下肢。7 .指示患者鎮(zhèn)靜和深呼吸，立即通知醫(yī)生。8 .高流量

3、吸氧，確保呼吸道暢通。 蘇醒患者用口罩吸入純氧意識(shí)喪失患者氣管插管機(jī)械通氣。9 .靜脈注射地塞米松、低分子右旋糖酐等藥物，減輕腦水腫，改善微循環(huán)。10 .進(jìn)入體內(nèi)的空氣量多時(shí)，進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺抽出或右心房穿刺抽出。11 .高壓氧療法也有效。12 .最有效的是預(yù)防?！咎幚砹鞒獭靠諝膺M(jìn)入體內(nèi)馬上關(guān)閉泵，關(guān)閉靜脈管心肺支持治療口罩/氣管插管高流量100%吸氧蘇醒患者口罩吸入純氧意識(shí)喪失患者氣管插管引起機(jī)械通氣靜脈滴注地塞米松、低分子右旋糖酐等，減輕腦水腫，改善微循環(huán)鎖骨下靜脈穿刺抽出/直接心臟穿刺/心臟導(dǎo)管術(shù)從心房或心室吸入空氣高壓氧治療叫醫(yī)生快速夾住靜脈管左側(cè)臥位、頭底足高位二、動(dòng)靜脈內(nèi)窺穿刺致

4、出血應(yīng)急方案和處理流程1、處理原則是立即充分止血后，將出血分散到周?chē)?，冷卻局部，不在內(nèi)管血管內(nèi)外形成凝血塊。2 .穿刺失敗時(shí)，凝血塊未形成時(shí)應(yīng)及早處理，尋求其他幫助。3 .穿刺部位稍隆起，立即停止穿刺，用四折紗布或止血棉球壓迫內(nèi)灶血流，壓迫程度不中斷血流。4 .提高患者的手臂，使出血分散到周?chē)涌煳铡? .洗必泰濕紗布或冰塊部分冷卻，使血塊不增大。6 .再穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，進(jìn)行穿刺。7 .在穿刺失敗部位以外的穿刺困難時(shí)，在止血l5min無(wú)出血時(shí)進(jìn)行原位穿刺。8 .血液透析結(jié)束后血腫局部涂抹喜療，加速血腫吸收，促進(jìn)血管軟化?！咎幚砹鞒獭?jī)?nèi)窺

5、鏡穿刺出血/皮下血腫中止穿刺壓迫穿刺失敗部位/原穿刺部位壓迫止血四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點(diǎn)(同時(shí)壓迫皮膚針入點(diǎn)和血管針入點(diǎn))。再次穿刺洗必泰濕紗布冷敷或冰敷抬起內(nèi)側(cè)肢體血液透析結(jié)束后24h，血腫局部涂抹喜療治療進(jìn)行血管護(hù)理三、血液透析發(fā)生低血壓的應(yīng)急方案和處理流程1 .低血壓是血液透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%至70%，在血液透析過(guò)程中的任何時(shí)刻都能發(fā)生。2、血液透析中引起低血壓的原因很多，如有效血容量的減少、血漿滲透壓的變化、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力的降低、內(nèi)分泌因子和藥物等各種因素是血液透析中引起癥狀性低血壓的常見(jiàn)原因。3 .少數(shù)患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血壓，但大多數(shù)患者除

6、低血壓外，同時(shí)伴有頭暈、胸悶、面色蒼白、冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加速和肌肉痙攣性疼痛，甚至伴有一時(shí)性意識(shí)喪失，冠心病人可誘發(fā)心律失常和心絞痛。4 .在血液透析患者治療中發(fā)生低血壓時(shí)，處理上可以迅速補(bǔ)充容量，同時(shí)適度減緩血流量，降低超濾率或暫停脫水，給患者以低流量氧氣吸入。5 .一般輸入100 - 200ml生理鹽水后，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)。 癥狀重癥病例可以增加輸液量，也可以考慮加入50%葡萄糖溶液4060ml、10%氯化鈉20ml .甘露醇、白蛋白等。6 .必要時(shí)止血，停止血液透析，積極尋找和排除誘發(fā)低血壓的原因。7 .對(duì)于初次血液透析、老年虛弱患者，為了預(yù)防低血壓的發(fā)生，可選擇生

7、物相容性好的小面積透析器，給予適當(dāng)?shù)念A(yù)壓溶液，血液透析應(yīng)緩慢進(jìn)行，血流量從小到大逐漸增加，脫水不應(yīng)過(guò)多，不應(yīng)過(guò)快8 .采用可調(diào)鈉血液透析模式，增加或改變透析鈉離子濃度，增加血漿滿(mǎn)意度，維持有效血液容量。9、改進(jìn)血液透析技術(shù)，應(yīng)用逐步透析、血液過(guò)濾、血液透析過(guò)濾、生理透析，應(yīng)用OTM、BVM技術(shù)，以及可變鈉模式和超濾模式?！咎幚砹鞒獭康脱獕喝萘肯嚓P(guān)因素血管收縮相關(guān)因子心臟疾病相關(guān)因素其他相關(guān)因素超濾控制裝置降低透析液的溫度使用1.75mmol/L透析鈣離子濃度仰臥位/休克體位避免透析期間體重的增加和過(guò)度減輕重新設(shè)定干體重選擇透析液的鈉濃度反饋回路血容量控制器(BVM )避免透析中的飲食透析中的組

8、織缺血最小化停止超濾降低血流量增加輸液量/增加膠體、結(jié)晶等必要時(shí)止血，停止血液透析探索和解決低血壓的原因其他相關(guān)應(yīng)對(duì)措施改變血液透析模式，選擇其他治療四、血液透析血液凝固的應(yīng)急和處理流程1 .凝固的判斷(1)血液透析體外循環(huán)管路和/或透析器中的顏色變化。(2)認(rèn)為將血液透析體外循環(huán)管路和/或透析器清洗后，形成束狀或塊狀的纖維素。(3)靜脈壓上升。(4)膜貫通壓(TMP )上升。2 .促凝因素(1)沒(méi)有或缺乏抗凝劑肝素。(2)透析中的低血壓。(3)血流量慢或血管通路循環(huán)。(4)高血球比容。(5)在透析中注入血液制品或高濃度液體。(6)高超濾率。3 .預(yù)防原則(1)透析前的肝素鹽水預(yù)洗、浸漬、循環(huán)

9、20min或肝素lOmg(2)定時(shí)清洗、NS清洗量處于規(guī)定位置。(3)透析時(shí)保持穩(wěn)定的血流量： 250-300ml/min。(4)選擇不同類(lèi)型或材質(zhì)的透析器。(5)及時(shí)調(diào)整以維持血液容量平衡。4 .處理原則(1)閉血，盡量避免體外循環(huán)血液流失。(2)保證血管通路的開(kāi)通。(3)注意回血安全，防止空氣栓塞和血管內(nèi)纖維素栓塞。(4)適當(dāng)可靠的固定?！咎幚砹鞒獭? .在血液透析中中斷治療，防止血液凝固的處理流程停止透析血管通路相通生理鹽水回血透析器及管路充滿(mǎn)了生理鹽水血管通路里充滿(mǎn)了生理鹽水A-V血液透析管路閉路循環(huán)等待繼續(xù)治療2 .血液透析中的血管障礙凝固處理流程凝血停止血液透析，結(jié)束超濾A-V血液

10、透析管道凝固透析器凝固血液透析管線(xiàn)與透析器凝固生理鹽水洗滌排除A-V脫氣罐內(nèi)的纖維素固定纖維素，防滑上機(jī)/管路更換后上機(jī)生理鹽水洗滌更換透析器上機(jī)保持血管回路暢通，盡量放血注意不要讓纖維素堵塞血管交換透析器和管路調(diào)整血流量150ml/min循環(huán)血管障礙和血液凝固動(dòng)脈血管損傷血管病分離血管通路和a端管路再調(diào)整a端管路與v脫氣罐連接a端管路與v脫氣罐分離連接a血管通路，進(jìn)行上機(jī)透析治療保證體外循環(huán)血液不凝固透析開(kāi)始血流量不足停止血液泵，重建a血管首先投用肝素分離血管通路和v端管路重建血管v端管路與泵前補(bǔ)液管連接v端管路與泵前補(bǔ)液管分離調(diào)整血流量 10分鐘，關(guān)閉血管，等待。(5)護(hù)士長(zhǎng)向科主任報(bào)告，24h內(nèi)分階段向上報(bào)告，夜班報(bào)告總值班?！咎幚砹鞒獭繑嗨⑼ｋ姮F(xiàn)在就到現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)器的備用電源打開(kāi)血液泵，取出控制桿，按血液泵的箭頭方向擺動(dòng)通過(guò)預(yù)備判斷/電話(huà)了解斷水停電的原因范圍、時(shí)間等10min，等待 10分鐘護(hù)士按照回血程序在NS回血封管，等待電源水源穩(wěn)定后通知醫(yī)務(wù)人員再次坐上機(jī)器，繼續(xù)治療電源水源穩(wěn)定后回到正常的治療計(jì)劃2 .緊急避難(1)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知醫(yī)生和其他護(hù)士。(2)聯(lián)系相關(guān)人員，了解火災(zāi)、地震等無(wú)法抵抗的因素。(3)初步判斷現(xiàn)場(chǎng)情況，詳細(xì)說(shuō)明患者及其家屬，得到理解和協(xié)助，準(zhǔn)備緊急避難的路線(xiàn)、人員、物品等。(4)護(hù)士長(zhǎng)向科主任報(bào)告，分階段報(bào)告，要求