急性肺栓塞PPT課件

1、急診四大常見(jiàn)“陷阱式”主訴,急診科是一門(mén)癥狀學(xué)科，急診醫(yī)生每天的工作就是面對(duì)各種各樣的癥狀，對(duì)癥治療，并盡力尋找癥狀背后的病因。同一個(gè)癥狀，其背后的病因可能千差萬(wàn)別；同一種疾病，在不同患者身上體現(xiàn)的主訴可能各不相同。尤其是一些非特異性癥狀，如：心悸，頭暈，乏力等，臨床迷惑性更大。本文總結(jié)了急診4大常見(jiàn)“陷阱式”主訴與大家分享：,一、陷阱1-心悸 常規(guī)思路：患者主訴心悸時(shí)，在除外一些典型的快速性/緩慢性心律失常后，醫(yī)生很容易把它與冠心病聯(lián)系在一起，從而給予擴(kuò)管、改善循環(huán)治療，豈不知，陷阱常常隱匿其中。,1、“陷阱”實(shí)例1： 首診經(jīng)過(guò)：患者男性，62歲，就診時(shí)間為凌晨12點(diǎn)8分。主訴心悸45小時(shí)，

2、伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。入院查體：BP 150/93mmHg,P 120次/分，SPO2 96%，心肺腹查體無(wú)特殊。既往高血壓病史。急診化驗(yàn)：血常規(guī)WBC 12.66109/L，NE 92.6%。HGB 176g/L, PLT 202109/L。急診給予抗感染保護(hù)胃黏膜及改善心肌循環(huán)等對(duì)癥治療。,病情變化：輸液過(guò)程中患者大汗，大便失禁，測(cè)血壓60/40mmHg，緊急平臥、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。 追問(wèn)病史：患者發(fā)病前一天中午在飯店吃面條，中途家屬發(fā)現(xiàn)有味倒掉， 6pm7pm左右患者出現(xiàn)不適，嘔吐一次，心率快（100多次），家屬先后給予博蘇、穩(wěn)心顆粒等口服，不緩解來(lái)診。,教訓(xùn)：心悸要尋找原因，伴嘔吐、HGB升

3、高，要想到血容量不足的可能。,2、“陷阱”實(shí)例2： 首診經(jīng)過(guò)：患者男性，82歲，就診時(shí)間為下午3點(diǎn)。主訴心悸半天?；颊呒韧嘘嚢l(fā)性房顫病史，平時(shí)規(guī)律口服胺碘酮。入院當(dāng)天家屬發(fā)現(xiàn)患者面色差，測(cè)脈搏增快，自服倍他樂(lè)克1片后來(lái)院。入院查體：BP 130/63mmHg, SPO296%，一般情況可，心肺腹查體無(wú)特殊。心電圖提示房顫律，HR 102次/分左右。針對(duì)房顫的急診處理原則，考慮無(wú)需應(yīng)用藥物控制心室率，完善血常規(guī)、電解質(zhì)等化驗(yàn)，向家屬解釋病情后患者離院。,后續(xù)變化：血常規(guī)示HGB 94g/L。追問(wèn)家屬，患者上午排黑便一次，后尿素氮結(jié)果為8.94mmol/L。,教訓(xùn)：因患者有陣發(fā)性房顫病史，急診處

4、理容易落入心律失常的誤區(qū)，而忽視了尋找心動(dòng)過(guò)速的病因。對(duì)老年患者，貧血+尿素氮升高，應(yīng)想到消化道出血的可能。,3、“陷阱”實(shí)例3： 首診經(jīng)過(guò)：患者女性，44歲，就診時(shí)間為凌晨1點(diǎn)。主訴胸悶、心悸1小時(shí)。既往有可疑冠心病病史。入院查體：BP 112/77mmHg, P67次/分，SPO2 100%，一般情況可，心肺腹查體無(wú)特殊。心電圖基本正常。首診完善血常規(guī)、電解質(zhì)等化驗(yàn)，回報(bào)均正常，給予改善循環(huán)治療。,后續(xù)變化：次日化驗(yàn)甲功5項(xiàng)：TSH 4.913uIU/ml（0.550-4.78），F(xiàn)T31.77pmol/l（3.50-6.50），F(xiàn)T44.02pmol/l（11.45-23.17），T3

5、40.53ng/dl（60.00-180.00），T41.10ug/dl（3.20-12.60）。,教訓(xùn)：患者主訴心悸，如存在心動(dòng)過(guò)速，臨床醫(yī)生還能提高警惕。但患者心率及心電圖正常時(shí)，便容易被誤診，尤其是對(duì)于中年女性，更容易陷入更年期的陷阱。通過(guò)本例，提醒我們：遇到心悸，要排除甲功異常；對(duì)心悸病人，要注意有無(wú)其他系統(tǒng)異常，如神志或精神的變化，這一點(diǎn)對(duì)診斷甲減或甲亢應(yīng)該會(huì)有幫助。,二、陷阱2頭暈、乏力 頭暈是急診最常見(jiàn)的主訴之一，也是最容易遭遇陷阱的主訴。首診印象通常是與高血壓、腦血管病、頸椎病或前庭性眩暈相聯(lián)系，一概給予改善循環(huán)治療。但頭暈、乏力均為非特異性主訴，它可能僅是某種全身性疾病的一個(gè)

6、片面反映，在臨床上應(yīng)詳加甄別。,1、“陷阱”實(shí)例1： 首診經(jīng)過(guò)：患者男性，63歲，就診時(shí)間為晚上8點(diǎn)。主訴頭暈、雙下肢乏力1天。患者1天前出現(xiàn)頭暈，雙下肢乏力，拖著地走，入院當(dāng)天在外院輸舒血寧后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。既往有高血壓、糖尿病、冠心病、2次腦梗。入院查體：BP 180/92mmHg, SPO2 95%，一般情況可，神清，語(yǔ)利，四肢肌力正常。急診查頭顱CT提示左側(cè)小腦、橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶及軟化灶。初步處理：醒腦靜+天眩清改善腦循環(huán)，及倍他樂(lè)克降壓治療。,后續(xù)變化：留觀(guān)期間發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫38.9，無(wú)咳嗽，無(wú)大小便異常?；?yàn)血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.29109/L，NE 76.1

7、%。給予頭孢呋辛抗感染。次日復(fù)診，查胸片提示左中肺炎。,教訓(xùn)：全身乏力或雙側(cè)肢體均無(wú)力，不應(yīng)首先考慮腦血管疾病。另外，很多發(fā)熱病人就診時(shí)并未主訴發(fā)熱，需要醫(yī)生查體時(shí)注意辨別。,2、“陷阱”實(shí)例2： 首診經(jīng)過(guò)：患者女性，74歲，就診時(shí)間為下午1點(diǎn)半。主訴頭暈、乏力半天，無(wú)單側(cè)肢體活動(dòng)障礙。既往有高血壓、糖尿病、頸椎病。入院查體：BP169/87mmHg, P 82次/分，SPO2100%，神清，自主體位，四肢肌力及肌張力正常。急診查頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶。頸椎正側(cè)位提示頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病。初步處理：醒腦靜+疏血通+天眩清改善腦循環(huán)。,后續(xù)變化：6:30pm患者神志模糊，嗜

8、睡，不認(rèn)人。緊急測(cè)血糖1.4mmol/L，靜脈推注高糖后患者神志恢復(fù)。,教訓(xùn)：糖尿病患者主訴頭暈，應(yīng)首先排除血糖異常，血糖過(guò)低或過(guò)高均可能導(dǎo)致頭暈。問(wèn)診時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者進(jìn)食及糖尿病用藥情況。另外，臨床上也經(jīng)常見(jiàn)到以頭暈為主訴的首發(fā)糖尿病患者。,3、“陷阱”實(shí)例3： 首診經(jīng)過(guò)：患者男性，72歲，就診時(shí)間為中午12點(diǎn)。主訴頭暈1周?；颊?周前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、嘔吐，就診于某中醫(yī)院，考慮胃腸型感染給予中藥治療，癥狀無(wú)明顯緩解。既往糖尿病、丙肝、腦梗塞病史。入院查體：BP 91/52mmHg, P 102次/分，SPO2 99%，一般情況可，伸舌不偏，四肢肌力及肌張力正常。急診查血常規(guī)WBC 12.15

9、109/L，NE 77.4%。HGB 127g/L, PLT正常。生化示：BUN 15.79mmol/L(2.8-7.2),CRE 157umol/L(59-104),UA 697 umol/L(208-428)，Glu 8.3mmol/L(3.3-6.1), K+ 3.27mmol/l(3.5-5.3)，余正常。尿比重1.030，膽紅素、蛋白及酮體各1+。D二聚體126ng/mL。頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶。初步處理：抗感染+保護(hù)胃黏膜+及改善腦循環(huán)治療。,后續(xù)變化：患者帶藥回社區(qū)輸液2天，因癥狀不緩解于第3天復(fù)診。復(fù)診查體：BP 107/66mmHg, P 97次/分，面色青灰，一

10、般情況差，腹部無(wú)壓痛。追問(wèn)病史，患者近1周納差，進(jìn)食少，尿極少。因患者有丙肝病史，查閱1年前腹部B超提示肝臟彌漫性病變，脾大。為排除肝硬化，進(jìn)一步檢查B超，結(jié)果提示：胰頭后外側(cè)低回聲結(jié)構(gòu)，與十二指腸分界不清，其周?chē)?、肝?dòng)脈旁、下腔靜脈旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胃潴留；肝臟彌漫性病變。查腹部增強(qiáng)CT提示十二指腸降段癌，并周?chē)喟l(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯肝臟邊緣及右腎靜脈可能性大，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；脾臟增大，并脾梗塞。,教訓(xùn)：對(duì)于一般情況較差且初步處理后病情仍進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)給予格外重視，積極完善相關(guān)檢查。,三、陷阱3肢體無(wú)力 對(duì)于肢體無(wú)力，在臨床上應(yīng)首先鑒別是感覺(jué)乏力還是肌力確實(shí)下降？如有肌力下降，應(yīng)進(jìn)一步鑒

11、別：是單側(cè)還是雙側(cè)？是四肢均無(wú)力還是僅上肢或下肢無(wú)力？遠(yuǎn)端或近端肌力有無(wú)差別？腦血管病多表現(xiàn)為單側(cè)肢體肌力下降，如為其他情況，則應(yīng)考慮其他原因引起，如低鉀血癥、格林-巴利等。,1、“陷阱”實(shí)例1： 首診經(jīng)過(guò)：患者男性，27歲，就診時(shí)間為5:40pm。主訴四肢無(wú)力半小時(shí)，就診期間有噴射性嘔吐。入院查體：BP 100/60mmHg,P 100次/分，心肺查體無(wú)特殊。急診給予頭顱CT檢查。,后續(xù)變化：6:40pm患者查完CT返回時(shí)在診室門(mén)口突發(fā)意識(shí)障礙，伴抽搐，心電圖為室顫，搶救無(wú)效死亡。后化驗(yàn)回報(bào)：血鉀1.39mmol/L,復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺部位可捫及150pxx100px大小的包塊，質(zhì)中，邊界

12、清楚。推斷死因?yàn)榧卓簩?dǎo)致低鉀，從而引起周期性麻痹及猝死可能。,教訓(xùn)：從本病例，再次提醒我們：四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，不應(yīng)首先想到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，尤其是對(duì)于青年患者，應(yīng)首先排除低鉀。另外，對(duì)于病因不明的危重患者，應(yīng)首先完善血糖及心電圖等床旁便捷檢查，確保安全后再外出檢查。,四、陷阱4暈厥 暈厥是急診另一個(gè)極易誤診的主訴，多數(shù)低年資醫(yī)生會(huì)將暈厥首先與腦血管病聯(lián)系起來(lái)。而從暈厥的定義中可以看出，實(shí)際上能導(dǎo)致暈厥的腦血管病少之又少（主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血），臨床上最常見(jiàn)的暈厥原因是神經(jīng)反射性暈厥、大量失血/失液導(dǎo)致的體位性低血壓及心源性暈厥。,1、“陷阱”實(shí)例1： 首診經(jīng)過(guò)：患者女性，50歲，就診時(shí)間為9pm。主訴暈厥半天?；颊甙l(fā)病當(dāng)天6am上廁所小便后被發(fā)現(xiàn)躺于衛(wèi)生間，后意識(shí)自行恢復(fù)，至區(qū)醫(yī)院就診，測(cè)血壓80/50mmHg，心電圖“正常”。給予輸液對(duì)癥治療。,后續(xù)變化：中午12點(diǎn)患者起身行走約20米后，自覺(jué)大汗，數(shù)秒后再次意識(shí)喪失，持續(xù)約56分鐘，無(wú)嘔吐白沫及四肢抽搐。心電圖示竇緩，心率51次/分。9pm轉(zhuǎn)至我院急診。心電圖提示V1-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。頸椎CT：C4/5椎間盤(pán)輕度突出。頭顱CT陰性。胸片未見(jiàn)