泌尿系內(nèi)腔鏡應(yīng)用

1、.,1,泌尿系內(nèi)腔鏡應(yīng)用,第一節(jié) 膀胱尿道鏡的應(yīng)用 第二節(jié) 經(jīng)尿道輸尿管鏡的應(yīng)用 第三節(jié) 經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用 第四節(jié) 泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)與器械保管,.,2,第一節(jié) 膀胱尿道鏡的應(yīng)用,一、膀胱尿道鏡的構(gòu)造及種類(lèi) （一）硬性膀胱尿道鏡 1、光源：分為鹵素光源和氙燈光源兩種，后者亮度高，但價(jià)格較高。 2、閉孔器：置于鏡鞘內(nèi)，前端光滑封閉，便于插入尿道。 3、觀察鏡：由物鏡、目鏡組成，分為0、30、70度等。 4、操作件：無(wú)鏡片，有腔隙，其間有鏡子、導(dǎo)管、鉗子等進(jìn)出，前端有舌狀調(diào)節(jié)板，可以進(jìn)行取檢、輸尿管插管等操作。 5、鏡橋：是連接鏡鞘及觀察鏡的橋接件。 6、沖洗器及鉗子。,.,3,鏡鞘及閉孔器（插入狀

2、態(tài)）,觀察鏡，有0度、30度、70度,操作件，前端有舌狀板，可上下調(diào)節(jié)，后有兩個(gè)操作孔,鏡橋，是連接鏡鞘和觀察鏡的橋接部分,.,4,鏡鞘、操作件、觀察鏡連接，可以檢查， 也可以進(jìn)行取活檢、輸尿管插管等操作,鏡鞘、操作件、觀察鏡連接，單純用于膀胱及尿道內(nèi)觀察，及簡(jiǎn)單操作,鉗子，有活檢鉗和異物鉗、組織剪等，可以進(jìn)行取檢、取異物、 輸尿管口切開(kāi)等操作。,.,5,沖洗器：有直筒式和球形兩種，最常用的為球形，又名艾力克（ELLIK），可以進(jìn)行膀胱內(nèi)結(jié)石、血凝塊等的沖洗清除。,.,6,（二）可彎性膀胱尿道鏡：由可彎性材料制成，其前端可控，向不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)，以觀察膀胱內(nèi)不同部位，有沖水及操作通道。 （三）切除

3、鏡：由鏡鞘、閉孔器及操作件組成，操作件又由切除手柄、襻狀電極、觀察鏡及高頻電刀等組成。可以進(jìn)行膀胱、尿道內(nèi)腫瘤的切除。 二、膀胱尿道鏡檢查適應(yīng)證及禁忌證 （一）適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)一般檢查，B超、X線等手段仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾病，或欲了解出血部位、腫瘤大小、手術(shù)前對(duì)于手術(shù)難度的評(píng)估，鏡下碎石、膀胱內(nèi)異物取出等均可進(jìn)行檢查。 （二）禁忌證：1、嚴(yán)重的尿道狹窄，造成鏡子插入困難者。2、膀胱容量小于50ml，注水困難且易造成膀胱穿孔。3、一周內(nèi)不做重復(fù)檢查。4、急性炎癥期不宜進(jìn)行檢查。5、全身出血性疾病不做此項(xiàng)檢查。6、前列腺增生的病有應(yīng)視為禁忌證，但須慎重檢查。 三、檢查前準(zhǔn)備 （一）明確

4、檢查目的：想要干什么，達(dá)到什么樣的目的。 （二）病人準(zhǔn)備：檢查前做患者思想工作，消除顧慮，準(zhǔn)備鹽水、麻醉膠等。 （三）器械準(zhǔn)備：沖洗鏡身的福爾馬林蒸氣，減少對(duì)于粘膜的刺激。,.,7,四、檢查方法 （一）病人體位：取截石位，兩腿不能托太高，否則出現(xiàn)會(huì)陰緊張不適。 （二）麻醉：1、尿道表面麻醉。2、椎管內(nèi)麻醉，硬外及鞍麻均可。 （三）檢查步驟：1、插放鏡鞘：女性病插放較容易，要注意防止滑入陰道，因老年女性尿道與陰道距離較近，易滑入。膀胱底部被子宮托起，插放時(shí)易造成三角區(qū)損傷，故操作應(yīng)輕柔，入膀胱后應(yīng)將鏡鞘上挑。男性病人插放時(shí)先提起陰莖，使鏡鞘由重力滑到球部尿道，后輕輕向下壓平鏡體，下壓過(guò)程中鏡體既

5、可滑入膀胱，無(wú)需使用推力，遇有前列腺增生的病人，不可使用暴力，而是施以持續(xù)和輕柔的推壓力，使鏡身進(jìn)入膀胱。2、取出鏡鞘用玻璃器皿收集尿液，觀察估計(jì)列余尿量。然后正確置入觀察鏡。3、觀察順序：檢查尿道時(shí)，一般有0度或30度鏡，邊插入邊觀察，前尿道呈光滑的管狀，外括約肌處呈放射狀皺褶環(huán)，再向里可見(jiàn)隆起的精阜及前列腺部尿道，正常呈洞狀，前列腺增生時(shí)呈裂隙狀或倒Y狀，通過(guò)膀胱頸即進(jìn)入膀胱。觀察膀胱時(shí)要求無(wú)遺漏，利用鏡體進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)觀察每個(gè)部位，要以固定的順序，一般先從里邊開(kāi)始順時(shí)針檢查一圈，看清后再逐漸向外退再重復(fù)以上動(dòng)作，最后檢查膀胱頸，重點(diǎn)要觀察三角區(qū)及雙輸尿管口。,.,8,正常膀胱粘膜有光澤，粘膜

6、血尿紋理清晰可見(jiàn)，就注意：識(shí)別氣泡，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易誤認(rèn)為病變。鏡下觀察遠(yuǎn)處物體時(shí)圖像縮小，近處時(shí)放大，一般鏡面距物體2.5cm時(shí)與實(shí)物大小相似，緊貼時(shí)放大4倍，故三角區(qū)易被看大，觀察時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以減少不適。4、輸尿管插管：一般用操作器輔助插管，導(dǎo)管插入2527cm即可，進(jìn)入腎盂后可見(jiàn)尿液滴出，收集尿液備檢。有梗阻時(shí)輸尿管置入支架管。5、退鏡觀察尿道，結(jié)束檢查。 五、合并癥及其防治 （一）發(fā)熱：鏡子插放困難時(shí)可出現(xiàn)“尿道熱”，迅速出現(xiàn)高熱，輸尿管插管后更易出現(xiàn)，一般對(duì)癥處理，預(yù)防感染。 （二）腰痛：常發(fā)生于行逆行造影的病人，多由于推注造影劑過(guò)快所致。 （三）血尿：一般血尿較輕，多飲水后即可消失。

7、 （四）尿道損傷：多見(jiàn)于尿道狹窄或前列腺增生的病人，插放時(shí)強(qiáng)行通過(guò)，造成鏡身突破尿道進(jìn)入直腸，應(yīng)引起高度重視，如有必要可先做尿道擴(kuò)張，或改直視下插放。如果一旦發(fā)生應(yīng)即時(shí)行膀胱引流（或膀胱造瘺），10余日即可自愈，一般不必手術(shù)修補(bǔ)。 （五）膀胱損傷：多由于操作粗暴所致，一旦發(fā)生，即時(shí)引流膀胱或手術(shù)修補(bǔ)。 六、經(jīng)膀胱鏡取活檢 （一）適應(yīng)證：膀胱、尿道內(nèi)病變無(wú)法確定性質(zhì)者。 （二）方法：先觀察膀胱內(nèi)全貌，確定病變范圍，對(duì)于膀胱腫瘤，應(yīng)行隨機(jī)活檢，在瘤體的上、下方分別取檢，標(biāo)本置于濾紙上再固定。,.,9,七、膀胱碎石 （一）機(jī)械碎石：一般用大力碎石鉗盲目碎石，目前已趨于淘汰。 （二）液電碎石：需液電碎

8、石器，也已少用。 （三）超聲碎石：常用，且方法簡(jiǎn)單，效果較好。 （四）激光碎石：方法簡(jiǎn)單，碎石可靠，但設(shè)備價(jià)格昂貴。 八、經(jīng)尿道前列腺切除 經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）目前已做為前列腺切除的常規(guī)手術(shù)，有汽化電切、等離子電切等。一般選擇增生腺體小于50g者，手術(shù)時(shí)間控制在1小時(shí)以?xún)?nèi)，較為安全。 九、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）基本已取代膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中將液體注滿(mǎn)膀胱，以膀胱皺褶消失為度，進(jìn)行電切，切除病變組織，需注意勿切穿，術(shù)中需注意閉孔神經(jīng)反射。 十、膀胱取異物 用異物鉗取出，應(yīng)注意較長(zhǎng)的和易碎的物品。 十一、尿道內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄,.,10,具有創(chuàng)傷小，效果好、術(shù)

9、后陽(yáng)萎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，需要準(zhǔn)備尿道內(nèi)切開(kāi)鏡，由于切開(kāi)時(shí)不通電，故稱(chēng)為“冷刀”。切開(kāi)時(shí)以插入輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo)，自其周?chē)虚_(kāi)，尿道完全閉塞者難于進(jìn)行。 十二、經(jīng)尿道治療輸尿管膨出及膀胱憩室 需將狹窄的輸尿管口切開(kāi)，使尿流通暢即可。切開(kāi)膀胱憩室頸部以利引流。,.,11,第二節(jié) 輸尿管鏡的應(yīng)用,一、輸尿管鏡檢查 （一）輸尿管鏡的種類(lèi)：1、硬性輸尿管鏡，有直鏡及斜鏡兩種，常用的為Y型斜鏡，粗細(xì)6.49.8Fr，長(zhǎng)度4143cm，由物鏡及目鏡組成，有操作通道。2、可彎性輸尿管鏡，為纖維鏡，可彎曲，鏡體長(zhǎng)而細(xì)，有操作通道。3、附屬器件，導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、碎石設(shè)備等。,（二）適應(yīng)證及禁忌證：,.,12,（三）操作

10、方法：需由尿道進(jìn)入膀胱，再進(jìn)入輸尿管，最后到達(dá)腎盂。1、檢查前向病人做好心理工作、常規(guī)尿路造影、消除尿路感染。2、麻醉：一般采取腰麻。3、體位：截石位。4、擴(kuò)張輸尿管，重點(diǎn)是壁段。在行輸尿管擴(kuò)張時(shí)，可借助導(dǎo)絲及輸尿管導(dǎo)管，小心到達(dá)結(jié)石所在部位，直視下越過(guò)結(jié)石，進(jìn)入腎盂，再保留導(dǎo)絲，套以擴(kuò)張器，進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張，為上鏡做好準(zhǔn)備。如經(jīng)各種手段仍不能上鏡者，不要強(qiáng)行上鏡，以免損傷輸尿管，可在輸尿管內(nèi)留置4-5根輸尿管導(dǎo)管，終止手術(shù)，使之緩慢擴(kuò)張。,適 應(yīng) 證,1、診斷,2、治療,造影時(shí)輸尿管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，需明確性質(zhì)者,不明原因的輸尿管梗阻,輸尿管口噴血或找到腫瘤細(xì)胞，而造影未顯示病變者,輸尿管中、下

11、段碎石治療（技術(shù)熟練上段及腎盂也可）,輸尿管及腎盂內(nèi)體積小、分化好的腫瘤活檢、電灼切除,禁 忌 證,全身出血性疾病患者,前列腺增生，影響上鏡子者,病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻者,.,13,5、插放輸尿管鏡：一般有兩種上鏡方法：鏡內(nèi)導(dǎo)絲引導(dǎo)上鏡，在操作通道內(nèi)插放導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲先進(jìn)入輸尿管，利用旋轉(zhuǎn)鏡身使導(dǎo)絲上挑管口，再進(jìn)鏡，直視下導(dǎo)絲為引導(dǎo)緩慢插入輸尿管鏡。導(dǎo)絲旁上鏡，先插入導(dǎo)絲，利用鏡身旋轉(zhuǎn)，挑開(kāi)輸尿管口，從導(dǎo)絲旁上鏡，利用鹽水吊瓶低壓灌注（30cmH2O）向鏡內(nèi)持續(xù)灌注，可保持管腔張開(kāi)及視野清晰，便于向前推進(jìn)，遇有阻力進(jìn)，不可強(qiáng)行上鏡，可采取抖鏡法，循續(xù)上鏡。 6、注意問(wèn)題：在直視下進(jìn)鏡，邊進(jìn)鏡邊

12、觀察輸尿管，注意有無(wú)結(jié)石及息肉等病變。 檢查過(guò)程中絕對(duì)不能使用暴力，保持視野清晰且要在看到管腔或?qū)Ыz進(jìn)再向前推進(jìn)。沖水不能過(guò)多，否則可引起腰部不適，甚至引起腎盂破裂。檢查中如遇視野發(fā),.,14,紅模糊不清時(shí)，可能為兩種情況：一為出血，可試沖水即清；二為目鏡貼在粘膜上，可稍向后退鏡，看清后再?lài)L試上鏡。 7、檢查結(jié)束后通過(guò)操作通道留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管以引流尿液。 （四）合并癥： 1、血尿，一般不嚴(yán)重，可自行消失。 2、脅肋部疼痛，與操作時(shí)灌水較多有關(guān)系。 3、發(fā)熱：多見(jiàn)于檢查前即有尿路感染，檢查中沖水壓力較高，注意低壓注水，檢查中注意適時(shí)放水。如果出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)使用抗生素，保持輸尿管通暢很重要。

13、4、輸尿管損傷：多發(fā)生于輸尿管彎曲、狹窄段及膀胱壁段。可出現(xiàn)粘膜撕裂及穿孔，預(yù)防的方法有：先放導(dǎo)絲再擴(kuò)張，免得先造成裂傷，再插放導(dǎo)絲時(shí)穿出輸尿管壁外；絕對(duì)保證看清管內(nèi)壁及導(dǎo)絲后才上鏡，防止用力過(guò)猛。 5、器械折斷于尿路腔道內(nèi)，如導(dǎo)管、異物鉗等，應(yīng)注意不過(guò)多重復(fù)使用塑料導(dǎo)管，有裂紋的導(dǎo)管不用，一旦發(fā)生應(yīng)更換新的異物鉗，小心取出掉落的異物。注意：前列腺增生患者不能勉強(qiáng)行硬輸尿管鏡檢查，否則易使鏡體彎曲甚至折斷，致意外出現(xiàn)，如一旦出現(xiàn)，則只能經(jīng)恥骨上切開(kāi)膀胱取出。 6、輸尿管口狹窄或返流：多見(jiàn)于輸尿管鏡檢查遠(yuǎn)期合并癥，如出現(xiàn)則必要時(shí)行輸尿管口擴(kuò)張，如有返流，則低壓力排尿，勿過(guò)度憋尿等預(yù)防。,.,15

14、,二、輸尿管鏡取石術(shù) (一)輸尿管鏡取石術(shù)適應(yīng)證與禁忌證： 1、適應(yīng)證：（1）無(wú)血液病史，凝血功能正常； （2）尿路無(wú)明顯感染者； （3）前列腺無(wú)明顯增生； （4）未行輸尿管開(kāi)放手術(shù)，造影無(wú)明顯狹窄者； （5）結(jié)石停留時(shí)間不長(zhǎng)，結(jié)石不過(guò)大。 2、禁忌證： （1）管口狹窄、輸尿管先天細(xì)小，無(wú)法置鏡者； （2）因手術(shù)、放療導(dǎo)致輸尿管瘢痕狹窄，而結(jié)石位于狹窄之上者； （3）輸尿管扭曲嚴(yán)重，估計(jì)鏡身無(wú)法通過(guò)者； （4）結(jié)石過(guò)大，與輸尿管壁粘連嚴(yán)重，腎積水明顯者； （5）膀胱頸過(guò)于抬高，或前列腺增生影響進(jìn)鏡者； （6）嬰兒患者；（7）血液病患者。 (二)輸尿管鏡取石術(shù)必要的器械： 1、輸尿管硬鏡：一般多

15、用F8/9.8，7度或12度鏡子。 2、液壓灌注泵：在輸尿管鏡口造成持續(xù)的壓力“噴泉”，擴(kuò)張管口和管壁。 3、體內(nèi)碎石器：常用的有三種， （1）超聲碎石器，碎石效果好，但只能用于硬鏡； （2）液電碎石器，能量較強(qiáng)，但液電產(chǎn)生的沖擊波對(duì)輸尿管壁造成損傷； （3）激光碎石器，能量強(qiáng)，碎石效果好，但設(shè)備價(jià)格較高。,.,16,.,17,三、輸尿管鏡取石操作方法 第一步：在膀胱鏡或輸尿管鏡直視下，逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管。 第二步：擴(kuò)張輸尿管口和管壁，準(zhǔn)備上鏡。輸尿管口擴(kuò)張采取以下幾種方法：金屬橄欖頭擴(kuò)張器，多導(dǎo)管擴(kuò)張，輸尿管氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張，液壓泵灌注擴(kuò)張。 第三步：輸尿管上鏡。上鏡方法有兩種： 沿導(dǎo)絲

16、進(jìn)鏡（套入法），擴(kuò)張管口后，輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲套入鏡子到管口處，旋轉(zhuǎn)鏡體180度，上挑管口進(jìn)鏡，再回轉(zhuǎn)鏡子緩緩?fù)迫搿?導(dǎo)絲外進(jìn)鏡（側(cè)入法），鏡輸尿管鏡頭對(duì)準(zhǔn)管口，一般在導(dǎo)絲的下方或側(cè)方進(jìn)鏡，然后緩緩上鏡，借助液壓灌注，使輸尿管張開(kāi)，直視下上鏡，當(dāng)鏡子越過(guò)髂血管后，管腔突然變大，上鏡也容易，注意不能快速、暴力上鏡，一定看清輸尿管內(nèi)壁后緩慢向上推進(jìn)，有明顯阻力進(jìn)停止前進(jìn)。 第四步：輸尿管鏡直視下取石：注意結(jié)石可能被輸尿管粘膜包裹，應(yīng)仔細(xì)尋找，如果結(jié)石過(guò)大，先行體內(nèi)碎石，采用超聲、激光碎石等；取石一般用套石網(wǎng)藍(lán)或三叉鉗取石。 第五步：留置輸尿管支架管，如留置輸尿管導(dǎo)管，數(shù)日后尿液變清，即可拔管，如為雙豬尾導(dǎo)管，1月后拔除支架管。,.,18,四、并發(fā)癥及其防治 （一）術(shù)中并發(fā)癥：1、輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道形成。屬于輕微損傷，關(guān)鍵是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)管或?qū)Ыz抽回，正確插放，不會(huì)對(duì)病人造成任何危害。2、輸尿管穿孔，多見(jiàn)于導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┛?，放置雙豬尾支架管引流即可，嚴(yán)重的穿孔需行腎穿刺造瘺引流。3、輸尿管撕裂或斷裂，屬于較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)開(kāi)放手術(shù)修復(fù)。,.,19,三、輸尿管鏡下取活檢、腫瘤切除與電灼 輸尿管和腎盂的乳頭狀移行上皮腫瘤外形很典型，鏡下觀察即可肯定，如不能確定時(shí)，則可于鏡下取活組織，用活檢鉗夾取，活檢后可即用高頻電刀切除之。應(yīng)注意輸尿管壁較薄，切除