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新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,一例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,案例回顧,7月17日,新生兒病室,N班護士接班時發(fā)現(xiàn):6床、*之女,頭部液體滲漏致穿刺部位周圍皮膚腫脹約3cm4cm ,立即拔出留置針后發(fā)現(xiàn)穿刺點有一0.5cm1cm水泡。當班護士立即更換手背重新穿刺輸液,并給予酚妥拉明濕敷等相應應急處理。,新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,事件調(diào)查,What:液體滲漏 When:7月17日夜班12點 Where:新生兒室 Who:P班護士 How:液體輸注過程中發(fā)生滲漏 后續(xù)處理: 發(fā)生滲漏后,未報告,按藥物外滲流程作應急處理。,新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,魚骨圖分析,新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,找真因,新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,找到真因,新生兒室1例液體滲漏的PDCA循環(huán)分析,標準化!,
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