超低出生體重兒的早期臨床管理.ppt

1、超低出生體重兒的早期 臨床管理,中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院 韓玉昆,定 義,超低出生體重兒（ELBWI） 胎齡28周 出生體重1000g 極低出生體重兒（VLBWI） 胎齡32周 出生體重1500g 早產(chǎn)兒 胎齡不滿37周，體重2500g,根據(jù)體重的ELBW 嬰兒分類,1000751g 大ELBW嬰兒 存活率80%,后遺癥率50%左右 750500g 小ELBW嬰兒 存活率 50%,后遺癥率60%以上 20周的胎兒均計(jì)入圍產(chǎn)兒死亡),重 要 意 義,1，ELBWI逐漸增多，日益珍貴 2，代表一個(gè)醫(yī)院產(chǎn)科，新生兒科水平 3，評(píng)價(jià)NICU醫(yī)療水平的重要指標(biāo),是國外NICU 工作重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。 4，存活

2、7080%依賴護(hù)理工作，護(hù)理工作質(zhì)量決定ELBWI存活率。,管理ELBWI的新理念,1，提出“綠色嬰兒”(Green Baby)，讓嬰兒自己生長發(fā)育。 2，主張“輕柔護(hù)理”(Gentle Care)，盡量減少干預(yù)。 3，一切護(hù)理操作輕柔，以減少對(duì)嬰兒損傷作為第一考慮。,產(chǎn)前保健 產(chǎn)時(shí)保護(hù),提高ELBW嬰兒存活率首先要做好產(chǎn)前保健 和產(chǎn)時(shí)保護(hù)。 產(chǎn)前避免宮內(nèi)缺氧,宮內(nèi)感染, 產(chǎn)時(shí)避免頭顱受擠壓,避免羊水吸入.,出生時(shí)（產(chǎn)房?jī)?nèi)）的管理,1，產(chǎn)房?jī)?nèi)室溫2628 2，預(yù)熱準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱和開放式搶救臺(tái)。 3，按常規(guī)準(zhǔn)備好搶救用品，特別注意內(nèi)徑為2mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管和肺表面活性物質(zhì)（PS）備用。 4，復(fù)蘇用

3、氧應(yīng)可調(diào)氧濃度，輕易不用純氧，嬰兒情況好時(shí)可用空氣加壓通氣。 新理念:純氧可使ELBWI腦血流減少.,5，用柔軟導(dǎo)管吸盡口、咽、鼻分泌物。 6，復(fù)蘇器上應(yīng)有壓力指針，壓力輕易不要超過20 cmH2 O. 7，娩出后立即擦干皮膚，復(fù)蓋溫暖手巾，置于搶救 臺(tái)上，保持皮膚溫度在35.5以上。 新法:不擦,立即包裹,放入預(yù)熱暖箱,絕對(duì)防止體溫 過高. 8，禁用高滲藥物如5%碳酸氫鈉或高滲葡萄糖液。,9，ELBWI出生時(shí)Apgar評(píng)分偏低，不一定表示宮內(nèi) 缺氧，兩者相關(guān)性較差。 10，若出生時(shí)無呼吸或有呼吸困難，需氣管插管加壓 人工通氣者，在吸凈呼吸道分泌物后，氣管內(nèi)滴 入PS(生后15內(nèi))。 11，選

4、派熟練的兒科醫(yī)生和護(hù)士參加搶救，注意操作 應(yīng)輕柔，迅速，正確，不能延誤時(shí)機(jī)。 12, 生后第1天護(hù)理最重要,生后1周內(nèi)均應(yīng)有專人日 夜護(hù)理,13，復(fù)蘇結(jié)束，病情穩(wěn)定后，放入轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，送NICU，繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。 14，離開產(chǎn)房時(shí)，如仍有輕度呼吸困難，可采用面罩吸氧或鼻塞CPAP，或用面罩做短暫正壓通氣，輕易不用氣管插管。,體 溫 管 理,1，ELBWI體溫護(hù)理目的是維持體溫36.50.5，并盡量減少經(jīng)皮膚不顯性失水。 2，ELBWI暖箱中性溫度如下： 生后10天內(nèi)35，1020天34，35周33，5周以上32。 3，最好選擇雙壁伺服式暖箱，可減少輻射散熱，并可經(jīng)設(shè)定的腹壁溫度（36.5），自動(dòng)調(diào)

5、節(jié)箱溫，注意箱溫室溫差不應(yīng)超過7 。,4，如從產(chǎn)房出來，體溫已降至35 以下，應(yīng)盡快使體溫升至36 左右，此時(shí)箱溫可調(diào)至3738 . 5，暖箱內(nèi)的相對(duì)濕度對(duì)ELBWI十分重要，生后1周內(nèi)應(yīng)為8090%，1周后維持在70%左右，以減少經(jīng)皮膚的水分丟失，維持生理性體重下降15%。 1周內(nèi)每日體重下降2.5%. 6，至少每4小時(shí)記錄箱溫，體溫和濕度一次，并設(shè)定箱溫和體溫過高/過低報(bào)警。 7，開啟暖箱次數(shù)越少越好，時(shí)間越短越好。,8，開放式暖箱（搶救臺(tái)）用于危重、病情不穩(wěn)定、要經(jīng)常干預(yù)的患兒，待情況穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)入普通暖箱，不宜長期使用。 9，嬰兒應(yīng)放在正中位置，在搶救臺(tái)上經(jīng)皮水分丟增加50%，需用透明薄

6、膜復(fù)蓋以減少水分丟失。 10, 無論暖箱內(nèi)或搶救臺(tái)上，嬰兒身上應(yīng)復(fù)蓋溫暖、柔軟、干燥的毛巾，減少經(jīng)輻射、對(duì)流引起體溫下降。,進(jìn)入NICU的即刻管理,1，準(zhǔn)備好隔離單間，保持室內(nèi)溫度2528 ，相對(duì)濕度6070%，有條件放在層流室最好。檢查空調(diào)有無故障。 2，組織好專職護(hù)理小組，由34名有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士組成，日夜輪流護(hù)理，不可隨意更換護(hù)理人員，尤其生后1周內(nèi)和病情危重，隨時(shí)有變化的患兒。,3，事先清潔、消毒暖箱，并預(yù)熱，隨時(shí)可以應(yīng)用。 4，重新消毒用于嬰兒的各種一次性被品，準(zhǔn)備好各種搶救器械和物品，檢查室內(nèi)中心供氧，壓縮空氣，負(fù)壓吸引等設(shè)備有無故障。 5，室內(nèi)應(yīng)有較一般病室更強(qiáng)的亮度，并備有 為嬰兒做

7、處置時(shí)需要的側(cè)照燈。,6，嬰兒入室后，立即放入已預(yù)熱好溫度濕度的暖箱內(nèi)，暖箱上復(fù)蓋有色布，以減少光線對(duì)嬰兒的刺激 。 7，如嬰兒情況穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，無發(fā)紺及呼吸困難，暖箱艙內(nèi)輸入30%氧即可，同時(shí)檢測(cè)氧飽和度（SPO2 ）。 8，如嬰兒有呼吸困難，節(jié)律不齊和發(fā)紺，可用鼻塞CPAP，氧濃度3040%，壓力4cmH2 O，并用SPO2監(jiān)測(cè)。 9，如用鼻塞CPAP無效，報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管和滴入PS并準(zhǔn)備呼吸機(jī)備用。,10，生后4小時(shí)內(nèi)盡量保持嬰兒安靜，維持一切生命體征在正常范圍，除非病情危重需要搶救，減少一切不必要的處置和采血，做處置時(shí)要求動(dòng)作輕柔，避免損傷和缺氧。 11，生后34小時(shí)，如嬰兒情況

8、穩(wěn)定，可經(jīng)鼻飼胃管喂養(yǎng)，先喂12次5%糖水，以后每隔1小時(shí)喂1ml人奶。 12，記錄第1次排尿和排胎便的時(shí)間及量。,早期腸道喂養(yǎng)的管理,1，ELBWI腸道喂養(yǎng)的原則是：提倡早期微量喂養(yǎng)（20ml/kgd)，盡量用母乳喂養(yǎng)，不用或少用稀釋牛奶配方。 2，在開始喂養(yǎng)前，要確認(rèn)嬰兒已排過胎便，如胎便排出少或有排便困難，需用液體石蠟或甘油2ml注入肛內(nèi)，一日2次，連用34天或至胎便排盡為止。,3，如嬰兒情況穩(wěn)定，生后34小時(shí)便可開始喂養(yǎng)。最初2次喂5%糖水，以后喂人乳，間隔12小時(shí)，每次1ml，每日總量不超過20ml/kg。 4，如耐受良好，每天增加喂養(yǎng)量20ml/kg，或每天每次增加奶量1ml。 5

9、，如出現(xiàn)腹脹，腹圍增加2.0cm，或一次胃潴留超過3ml/kg，或發(fā)生嘔吐，可暫時(shí)禁食812小時(shí)。如出現(xiàn)血便，NEC，則停止喂養(yǎng)，改為全靜脈營養(yǎng)一段時(shí)間。,6，增加奶量和促進(jìn)耐受的策略是： 采用母乳而非配方乳。 降低奶量增加速度，每天20ml/kg。 改間斷喂養(yǎng)為部分或全部持續(xù)喂養(yǎng)。 減少乳汁中脂肪含量。,7，ELBWI早期喂養(yǎng)方案如下：,每次奶量,間隔時(shí)間,初生,12ml/kg,12h,1272h,每天每次增加1ml 直至每次5ml,2h,72h后,515ml,2h,8，早期腸道微量喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： 促進(jìn)喂養(yǎng)耐受程度，保證體重增加。 促進(jìn)胃腸激素分泌和胃腸動(dòng)力。 減少發(fā)生膽汁淤積，減少對(duì)光療的需

10、要。 減少并發(fā)NEC的機(jī)會(huì)。 減少早期周身感染機(jī)會(huì)。,9，靜脈營養(yǎng)原則 生后12周內(nèi)，在早期微量喂養(yǎng)同時(shí)，經(jīng)靜脈營養(yǎng)以補(bǔ)充熱量不足，生后3天內(nèi)便可使用中心靜脈插管。 采用低熱卡，以60 kcal/kgd為宜，氨基酸3g/kgd。 選用小兒專用的氨基酸溶液。 葡萄糖、脂肪、氨基酸可混合在一起24小時(shí)內(nèi)均勻滴入。 積極預(yù)防和治療感染。,靜脈通道的管理,1，ELBWI生后情況穩(wěn)定，在12天內(nèi)便可開通中心靜脈通道，通常在肘部靜脈插入。 2，無論做中心靜脈穿刺或周圍靜脈穿刺，操作時(shí)動(dòng)作輕柔盡量減少嬰兒啼哭和損傷。 3，在嬰兒頭部做靜脈穿刺時(shí)，避免劇烈、反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以免影響顱內(nèi)壓和血流。,4，為ELBW

11、I作靜脈滴注時(shí)必須用輸液泵，精確計(jì)算每小時(shí)輸入量。 5，開通周圍靜脈通道時(shí)，最好用套管針保留，以減少穿刺次數(shù)，保護(hù)靜脈。 6，用周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度最高不應(yīng)超過12.5%，輸入高滲藥物或有刺激性藥物時(shí)，密切注意防止?jié)B漏，產(chǎn)生局部組織損傷。,7，開通靜脈通道是侵入性操作，易引起感染，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 8，通常用5%葡萄糖靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量第1天6080ml/kg，第2天80100ml/kg，以后每天增加1020ml/kg，一日總量最多不超過150ml/kg。 9，嬰兒放置在搶救臺(tái)上或光療時(shí)，經(jīng)皮丟失水份增多，需另外補(bǔ)充。,10，每日記錄攝入量、尿量、體重，以判斷液體平衡是否合理，測(cè)

12、體重磅秤精確度5g。 11，記錄每次抽血量，當(dāng)抽血量累計(jì)10ml，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)輸血以補(bǔ)充丟失量。 12，記錄每小時(shí)輸液速度、累計(jì)輸入量、剩余液體量，防止輸液過快發(fā)生意外。,水電解質(zhì)管理原則,最重要原則是防止發(fā)生肺水腫和肺外水腫 生后1周內(nèi)維持水電解質(zhì)負(fù)平衡，限制水和鹽類攝入量,Na2mmol/kg.d 1個(gè)月內(nèi)避免水分過度攝入，150ml/kg.d 及早關(guān)閉開放的有癥狀的動(dòng)脈導(dǎo)管 如營養(yǎng)狀態(tài)良好，不要反復(fù)輸膠性液體，必要時(shí)可輸全血提高膠性滲透壓 水、電解質(zhì)需要量根據(jù)： 每日丟失量（顯性和不顯性失水） 病情和代謝情況 細(xì)胞外容積過多或過少 動(dòng)態(tài)的體重變化,氧 療 的 管 理,1，ELBW

13、I對(duì)低氧和高氧均很敏感，氧療目的是糾正低氧血癥同時(shí)又要防止高氧血癥，以免發(fā)生視網(wǎng)膜病。 2，氧療時(shí)必須有脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，維持經(jīng)皮氧飽和度（SpO2 ），在90%95%之間，報(bào)警值下限設(shè)在85%，上限設(shè)在95%。 3，通常傳感器放置在足部，緊密貼近皮膚，要求局部循環(huán)良好，溫度正常，沒有浮腫。 4，SpO2監(jiān)護(hù)時(shí)，每12小時(shí)記錄1次。,5，嬰兒生后情況穩(wěn)定，無呼吸并發(fā)癥，SpO2在95%左右，不需給氧，如呼吸稍快，SpO2 90%左右，可面罩（氧流量12L/min）或頭罩（氧流量24L/min）給氧。 6，面罩不可緊壓口鼻部，頭罩要有足夠空間，以免吸入氧濃度過高或CO2潴留，鼻導(dǎo)管吸氧增加氣道阻

14、力，并使局部粘膜干燥，不宜在ELBWI使用。 7，吸入氧氣最好經(jīng)過加熱濕化處理。,鼻塞CPAP的管理,1，合并、級(jí)RDS、羊水吸入、濕肺、肺炎、呼吸暫停等，可先用鼻塞CPAP治療，ELBWI盡量不插管用呼吸機(jī)治療。 2，選用質(zhì)地柔軟，容易固定的鼻塞，市場(chǎng)提供的無創(chuàng)呼吸機(jī)，功能較完善，可調(diào)吸入氧濃度、溫度和濕度。 3，放置鼻塞前先清除鼻腔分泌物，用適當(dāng)?shù)牧α亢头绞剑潭ū侨?，既不漏氣，又不損傷鼻部軟組織。,4，每4小時(shí)放松鼻塞1次，以免壓迫過久，引起鼻軟組織壞死。 5，如發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，經(jīng)口放置胃管排氣。 6，CPAP初調(diào)流量為46L/min，壓力56cmH2 O，以盡可能低的氧濃度維持SpO2

15、9095%。 7，CPAP治療過程中，用SpO2監(jiān)護(hù)，鼻塞CPAP使用時(shí)間不宜過長，以免影響護(hù)理和喂養(yǎng)。,機(jī)械通氣的管理,1，機(jī)械通氣是ELBWI發(fā)生顱內(nèi)出血最重要原因之一，必須慎重對(duì)待，不要輕易應(yīng)用。 2，為ELBWI做機(jī)械通氣治療，應(yīng)選用有肺功能監(jiān)護(hù)、有同步裝置、能做各種類型通氣模式，最小潮氣量10ml,并有容量保證功能的新型呼吸機(jī)，管道中溫濕度適當(dāng)提高。 3，、期RDS，用PS氣管內(nèi)滴入，并配合鼻塞CPAP治療便可治愈，不必用機(jī)械通氣。,4，機(jī)械通氣過程中，ELBWI肺功能變化很快，除每小時(shí)記錄呼吸機(jī)參數(shù)和監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)外，應(yīng)密切注意觀察膚色、胸廓運(yùn)動(dòng)和肺功能監(jiān)測(cè)結(jié)果. 5，除非懷疑痰多引起部

16、分阻塞，通常不要頻換氣管內(nèi)插管,加強(qiáng)口鼻清潔護(hù)理. 6，ELBWI可在暖箱內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以免在搶救臺(tái)上經(jīng)皮丟失水分過多.嚴(yán)格控制入水量.,7，經(jīng)常觀察患兒反應(yīng)能力，囟門張力，瞳孔大小，以判斷是否并發(fā)顱內(nèi)出血。 8，如發(fā)現(xiàn)肌張力增高或抽搐，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予處理。 9，注意留尿，如尿量偏少（2ml/kgh）可報(bào)告醫(yī)生給 速尿利尿。 10，嚴(yán)密觀察經(jīng)皮氧飽和度不超過95%，尤其在吸入氧濃度較高時(shí)（60%）。,11，機(jī)械通氣的指征: 級(jí)RDS，反復(fù)呼吸暫停。 鼻塞CPAP時(shí)，壓力6cmH2 O，F(xiàn)iO2 0.4， SpO2 88% 12， RDS呼吸機(jī)初調(diào)值： PIP 1214cmH2 O

17、，潮氣量 58ml/kg，PEEP 45cmH2O，RR 5060次/分，吸氣時(shí)間0.5， F iO2 0.30.4，流量 46L/min。,RDS的機(jī)械通氣策略(ELBWI),目的：在盡量避免肺損傷和避免對(duì)循環(huán)發(fā)生障礙前提下，糾正血?dú)獠徽Ｊ梗?PaO250mmHg, PaCO260mmHg,RDS的機(jī)械通氣策略,1，由于RDS時(shí)間常數(shù)短，不需要較長吸氣時(shí)間，TI初調(diào)值為0.5秒左右。 2，氧合作用主要依靠MAP,為要避免高壓力和高容量損傷,應(yīng)適當(dāng)提高PEEP。 3，采用允許性高碳酸血癥策略。 4，呼吸頻率初調(diào)值60次/分，短TI(0.5秒)，有利于減少肺損傷和氣胸 5，為要避免氣體潴留，呼

18、氣時(shí)間需適當(dāng)延長 6，為要與快速自主呼吸同步，RR可達(dá)70-80次/分，應(yīng)注意TE不宜過短 7，應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉藥抑制呼吸后，需適當(dāng)提高PEEP，以維持肺容量,早期黃疸的管理,1，ELBWI生后第2天開始每天作經(jīng)皮膽紅素測(cè)定。 2，生后1224小時(shí)做預(yù)防性間歇光療，同時(shí)糾正低蛋白血癥，低血糖癥和酸中毒，促使胎便及早排盡。 3，做光療時(shí)增加水份攝入量20%，每日測(cè)體重判斷經(jīng)皮水分丟失量 。 4，ELBWI生后2周內(nèi)血清膽紅8mg/dl(136mol/L)， 即有可能發(fā)生神經(jīng)損害。,5，按新生兒光療常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 6，實(shí)行早期微量喂養(yǎng)，促進(jìn)膽汁分泌和膽管蠕動(dòng)，增加膽汁排泄，可減輕黃疸程度。 7，靜脈營養(yǎng)熱量5060kcal/kgd，氨基酸 2.5g/kgd，以防止或